卵巢常见病例读片与分析（一）

Flowers11 2022-08-22 发布于河南

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卵巢上皮性肿瘤发生的可能示意图

正常输卵管伞端黏膜上皮脱落并种植于卵巢表面，随着排卵过程内陷，形成卵巢上皮包涵体并发生化生性改变。子宫内膜样癌、透明细胞癌和浆黏液性癌起源于异位的子宫内膜腺体和卵巢上皮包涵体。低级别浆液性癌起源于卵巢上皮包涵体。高级别浆液性癌主要起源于浆液性输卵管上皮内癌(STIC)脱落种植，极少数源自卵巢上皮包涵体，<3%的病例由低级别浆液性癌进展或浆液性交界性肿瘤复发后进展所致。由良性Brenner瘤进展所致的恶性 Brenner瘤可能源自Walthard细胞巢，但目前对Walthard细胞巢的细胞起源尚不明确;黏液性癌起源于成熟性囊性畸胎瘤黏液上皮及良性 Brenner瘤。

卵巢浆液性交界性肿瘤/非典型增生性浆液性肿瘤

概述:为非浸润性肿瘤，其上皮增生程度及细胞异型性介于良性浆液性肿瘤与低级别浆液性癌之间。

诊断要点:

1.典型特征为自中央的大乳头放射状分支形成多级复杂乳头，被覆复层细胞，细胞增生形成簇状突起或出芽，最终脱落形成游离细胞团簇或单个细胞，局灶出芽结构互相融合，可形成罗马桥或筛状结构;

2.复层和出芽结构至少占肿瘤的10%以上;（小灶上皮复层和出芽也可见于良性浆液性肿瘤，因此必须达到或超过10%方可诊断为交界）

3.乳头及囊壁被覆单层或多层立方或柱状上皮，可见纤毛上皮;多数肿瘤具有多少不等的多角形或鞋钉样细胞，胞浆嗜酸性，核中度增大，染色深，可有明显核仁;也可存在胞浆透亮的细胞;核分裂像少见;可出现砂粒体。

4.无间质浸润;

5.自身种植:偶尔在卵巢肿瘤表面可出现类似于促结缔组织增生性非浸润性腹膜种植的病灶，这种现象被称为“自身种植”。

6.微浸润:在交界性浆液性肿瘤中，局部间质可见上皮簇，具有丰富的嗜酸性胞质，与乳头表面的嗜酸性细胞相似，细胞簇最大径小于5mm，这些细胞很少表达ER、PR，并且Ki-67指数低，对预后无不良影响；

7.微浸润癌:偶尔在交界性浆液性肿瘤间质中可见小灶低级别浆液性癌结构，形态与嗜酸细胞不同。

免疫组织化学:WT-1阳性，P53弱阳性或阴性。

交界性浆液性肿瘤：肿瘤自中央的大乳头放射状分支形成多级复杂乳头，细胞增生形成簇状突起或出芽，可见少量游离于腺腔内的肿瘤细胞

交界性浆液性肿瘤伴微浸润（箭头）：表现为单个的细胞和小巢的胞质嗜酸性的细胞，周围间质一般有收缩间隙

卵巢高级别浆液性癌

概述:由乳头状、腺管状及实性结构组成的癌，具有高级别细胞核。

诊断要点:

1.常累及双侧卵巢，典型形态学特点是实性细胞区域可见裂隙样间隙;

3.常见乳头状、腺状及筛状区域;

4.细胞核大，多形性明显，染色质深，常伴有大的怪异的多核细胞，核仁大而突出，嗜酸性；

5.核分裂像多见，常大于12个/10HPF，易见病理性核分裂像；

6.砂粒体可见，多少不等;

免疫组化：CAM 5.2、EMA和CK7阳性率近100%;绝大多数病例表达BerEP4、CA125、ER、WT-1、p53（与低级别浆液性癌相比，高级别p53、p16表达明显增高）; CK20、vimentin、CEA、calretinin、CK5/6、TTF-1等少数病例阳性，inhibin阴性或局灶阳性;p63、PR、CA-199常为阴性。

鉴别诊断:

低级别浆液性癌:1.低级别浆液性癌的特征是细胞一致，细胞核轻-中度异型，而高级别浆液性癌细胞呈多形性，细胞核显著异型(核大小差异>3:1);2.低级别浆液性癌核分裂计数<12个/10HPF，通常更低(<5个/10HPF)，而高级别浆液性癌核分裂计数常大于12个/10HPF。

低分化子宫内膜样癌:1.腺样和筛状结构的高级别非乳头状腺癌(非透明细胞、非黏液性)诊断为浆液性癌，而不诊断为混合性或子宫内膜样癌，除非有典型子宫内膜样癌的形态出现;2.浆液性癌常见砂粒体，子宫内膜样癌罕见;3.浆液性癌乳头分支复杂，子宫内膜样癌乳头长而宽;4.浆液性癌罕见鳞状化生，而子宫内膜样癌常见磷化;5.ER和PR的弥漫强阳性和WT-1、p53及p16的阴性染色支持子宫内膜样癌的诊断，反之则更常见于浆液性癌。

高级别浆液性癌：细胞核重度异型，可见核分裂

低级别浆液性癌，巨乳头亚型：左侧为浸润性低级别浆液性癌（乳头结构跟周围组织有收缩间隙），右侧为交界性肿瘤。

卵巢黏液性囊腺瘤

概述:良性囊性肿瘤，被覆黏液性胃肠型上皮，少数病例具有显著的间质成分(腺纤维瘤)。

诊断要点:

1肿瘤大小不一，表面光滑，单房或多房囊性，偶尔可见灶状乳头结构;

2.被覆单层黏液上皮，似胃小凹上皮或肠型上皮伴有杯状细胞，有时伴神经内分泌细胞或潘氏细胞，也可呈宫颈黏液上皮;

3.细胞高柱状，富含黏液，核位于基底，无异型性;可伴有小灶细胞轻度异型;

4.上皮下为卵巢间质，细胞可丰富，可伴黄素化;

5.少数病例可伴皮样囊肿或Brenner瘤;

鉴别诊断:交界性黏液性肿瘤。

黏液性交界性肿瘤/非典型增生性黏液性肿瘤（APMT）

概述:由轻-中度异型的胃肠型黏液上皮细胞组成，比良性黏液性肿瘤增生显著的肿瘤，无间质浸润。

诊断要点:

1.常多房囊性伴实性区域;

2.被覆上皮似胃小凹上皮或肠型上皮伴有杯状细胞，有时伴神经内分泌细胞或潘氏细胞;

3.细胞层次不一，可达3层以上，呈绒毛状、筛状或纤细乳头状增生;细胞核轻-中度增大，缺乏高级别核；核分裂像多少不一;

4.增生区占肿瘤上皮区域10%以上；

5.上皮下为卵巢间质，细胞可丰富，可伴黄素化; 无间质浸润;

6.20%病例囊肿破裂，间质可见黏液湖，可伴黏液肉芽肿等炎症反应性改变；

7.黏液性交界性肿瘤/非典型增生性黏液性肿瘤伴上皮内癌:局灶可见限于上皮内的细胞显著异型，具有高级别核，往往伴有筛状或超过3层细胞的增生；

8.黏液性交界性肿瘤/非典型增生性黏液性肿瘤伴微小浸润：间质可见最大径<5mm的浸润灶，浸润灶的数量没有限制，表现为单个细胞、腺体、细胞巢小灶融合腺体、筛状结构等间质浸润，具有轻-中度核异型，浸润灶周围常伴促结缔组织增生反应或水肿;

9.黏液性交界性肿瘤/非典型增生性黏液性肿瘤伴微小癌:类似于微小浸润的结构，但细胞呈高级别核。

免疫组织化学染色:CK7弥漫阳性，CK20表达不一;CDX2表达不定，一半以上病例表达PAX-8，ER、PR几乎所有病例阴性。

黏液性交界性肿瘤：黏液性上皮形成乳头结构，可见杯状细胞

黏液性交界性肿瘤伴上皮内癌（箭头）：细胞核重度异型，可见多个核分裂像

黏液性交界性肿瘤伴有微浸润：浸润性癌（图中间，箭头）表现为单个细胞、细胞巢和不规则腺体，周围伴促纤维组织反应。

卵巢黏液性癌

概述:由含细胞内黏液的胃型上皮组成的恶性上皮性肿瘤。

诊断要点:

1.肿瘤通常体积较大，平均直径20cm，单侧性，被膜光滑，多房囊性，含有黏液，可有实性区;

2.一般形态多样，常良性、交界性、恶性区域共存；

3.细胞以胃型为主，肠型少见，核分裂活跃，；

4.有两种浸润方式，融合的腺管状结构或膨胀性浸润和筛状结构，两种浸润方式可同时存在;融合腺体或膨胀浸润的特点是腺体明显拥挤，间质很少，形成迷宫样结构;

5.原发性卵巢黏液癌破坏性间质浸润少见，出现破坏性间质浸润需要考虑到转移性黏液性癌的可能性，其特点是具有恶性细胞特点的单个细胞、腺体或细胞巢浸润间质，常伴间质促结缔组织增生;

免疫组化：CK7弥漫阳性，CK20有不同程度的表达;可以表达CDX2;p16斑片状表达: ER、PR和CA-125阴性。

鉴别诊断:

转移性黏液腺癌

卵巢黏液性癌：破坏性浸润，腺体杂乱，间质促纤维样改变

卵巢黏液性癌：膨胀性生长，腺体背靠背

卵巢透明细胞癌

概述:由透明、嗜酸及鞋钉样细胞构成的恶性肿瘤，表现为腺囊性、乳头或实性混合结构。

诊断要点:

1.平均发病年龄55岁，常单侧发生;

2.大小不一，平均直径15cm，切面实性、囊实性或以囊性为主;

3.由管囊状、乳头状及实性细胞增生构成;

4.乳头常小而形态规则，也可见大的乳头，间质玻璃样变性，乳头轴心的透明变性是透明细胞癌的典型特征;

5.实性区含有丰富透明胞质的多边形细胞呈片状分布，并被纤细的纤维血管间质或致密的纤维间质所分隔;

6.囊管结构为大小不等的管状和囊性结构，细胞核从乳头、腺管或囊腔突起呈靴钉样外观;

7.细胞胞质透明或含有颗粒状嗜酸性胞质，细胞核多样，从小圆形、多角形到伴有显著核仁的大而多形性核，可以从轻度到显著异型;

8.核分裂活性较低，仅在1/4病例核分裂像超过10个/10HPF;

9.可混有浆液性和黏液性肿瘤成分；

10.肿瘤中可见多少不等的坏死、出血和间质淋巴细胞浸润;

免疫组织化学染色: NapsinA、CK7、CAM5.2、EMA、 PAX-8、HNF-β1常阳性;AFP、WT-1、ER、GPC3、CK20、p53 、ER、PR常阴性。

鉴别诊断:

卵黄囊瘤(YST):1.卵黄囊瘤常发生于年轻患者，YST患者血清AFP水平升高，而透明细胞癌发病于中老年，无AFP水平升高:2.透明细胞癌的乳头状结构更复杂且含有透明变性的轴心，可与具有乳头样结构的 YST相鉴别;3.YST具有许多透明细胞癌没有的特点，包括特征性S-D小体和网状结构等;4.IHC:透明细胞癌AFP阴性与YST相反:CK7和EMA同时阳性则可排除YST。

无性细胞瘤:1.无性细胞瘤缺乏透明细胞癌常见的腺囊型和乳头状结构，细胞核更原始;2.透明细胞癌缺乏无性细胞瘤常见的间质慢性炎症和肉芽肿；3.EMA阳性和细胞角蛋白弥漫强阳性有助于排除无性细胞瘤。

浆液性肿瘤:1. WT-1和ER联合应用有助于鉴别诊断，浆液性肿瘤中这两个标记物均为阳性，而透明细胞癌常为阴性;2.腺囊型和乳头型结构对透明细胞癌更具特征性。透明细胞癌的乳头结构更纤细、间质透明变性更常见，而浆液性癌中出现局灶肿瘤细胞胞质透明者也并不少见。

透明细胞癌：管囊状生长，小的管状腺体，大的为囊状扩张的腺体，腺体上皮呈鞋钉样向腺腔内突出，细胞质少数细胞透明而多数细胞嗜酸性，个别囊状扩张的腺体可见乳头（注意间质大量硬化的基底膜样物质，是一个很好的诊断线索）

透明细胞癌：乳头状生长，可见大量的乳头结构，乳头轴心可见硬化的基底膜样物质，肿瘤细胞呈鞋钉样，细胞质透明

卵巢子宫内膜样癌

概述:形态学类似于子宫内膜癌的上皮性恶性肿瘤。

诊断要点:

1.肿瘤大小不一，平均直径15cm，表面光滑，切面为质脆的实性肿块或呈囊实性，乳头状结构部分填充囊腔;

2.大多数病例可见子宫内膜异位症、子宫内膜样腺纤维瘤成分，常占据肿瘤体积的绝大部分;

3.常见的癌结构是腺体增生分支、出芽、高度复杂的乳头状、腺体背靠背、腺体融合或筛状结构，范围超过5mm;

4.少数病例间质中见不规则腺体，分布不均匀且边缘不规则的癌巢，周围常常伴有水肿或炎症性间质反应;边缘呈锯齿状的实性区和单个细胞的浸润;

5.上皮细胞常复层，腔缘清晰，有不同程度的异型性;