第四节 胃十二直肠溃疡病人的护理

一、胃十二指肠溃疡急性穿孔

（一）临床特点（重点掌握）

1. 症状：突发性上腹部剧痛，呈刀割样或烧灼样，很快扩散至全腹，但以上腹为重。常伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、四肢厥冷，呈一时性昏厥或休克。其后由于大量腹腔渗出液的稀释，腹痛略减轻，继发细菌感染后，腹痛可再次加重。

2. 体征：急性病容，表情痛苦，不愿变换体位，腹式呼吸减弱或消失，全腹明显压痛和反跳痛，以上腹部最为明显，触诊腹肌紧张呈“木板样”强直；叩诊肝浊音界缩小或消失；听诊肠鸣音减弱或消失。随着腹腔感染加重，病人可出现发热、脉快，甚至肠麻痹、感染性休克。

（二）诊断（重点掌握）

1. 病史和症状

2. 体征

3. X线检查：多数病人有膈下游离气体。

4. 腹腔穿刺：可抽出白色或黄色混浊液体。

5. 实验室检查：WBC计数和中性粒细胞比例增高。

（三）治疗（重点掌握）

1．非手术治疗：适于空腹状态下溃疡穿孔，症状轻，腹膜炎较局限；病人一般情况好，无明显中毒症状及休克；无出血、幽门梗阻及恶变等并发症。

（1） 禁食、胃肠减压

（2） 维持水电解质平衡

（3） 抗生素防治感染

2。手术治疗

（1） 穿孔修补术

（2） 彻底消除溃疡的手术

二、胃十二指肠溃疡大出血

（一）临床特点（重点掌握）

1. 呕血和黑便：突然大量呕血和解柏油样大便为胃十二指肠溃疡出血的主要症状。

2. 休克

3. 纤维胃镜检查：可鉴别出血的原因和部位。

4. 实验室检查：RBC、血红蛋白、红细胞比容均下降。

（二）治疗（一般了解）

1．非手术治疗

（1） 一般处理：卧床休息、吸氧、镇静等。

（2） 补充血容量

（3） 药物止血

（4） 急诊胃镜止血

2．手术治疗

（1） 胃大部切除术

（2） 贯穿缝扎术

（3） 迷走神经干切断加胃窦切除或加幽门成形术

三、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻

（一）临床特点（重点掌握）

1. 进食后上腹部不适、饱胀感及阵发性胃收缩痛，随之出现食欲减退、恶心、嗳气带有酸臭味。

2. 呕吐：为最突出的症状。呕吐物为宿食，呕吐量大，不含胆汁，呕吐后自觉胃部舒适，常自行诱发呕吐。

3. 腹部体征：上腹部隆起，有时可见胃型和蠕动波，手拍上腹可闻振水声。

4. 营养障碍

5. 碱中毒：频繁呕吐引起。

6. X线检查：可见胃扩大，张力减低，排空延迟。

7. 内镜检查：可见胃内大量潴留的胃液和食物残渣。

（二）处理原则（一般了解）

1. 纠正电解质紊乱和营养不良

2. 禁食、胃肠减压和温盐水洗胃

3. 手术：

（1） 胃大部切除术

（2） 胃空肠吻合术加迷走神经切断术

四、护 理

术前护理措施（掌握）

（一） 心理护理

（二） 饮食和营养

（三） 用药护理

（四） 急性穿孔病人的护理（重点掌握）

1. 严密观察生命体征、腹痛、腹膜刺激征、肠鸣音等变化。

2. 休克的护理。

3. 禁食、胃肠减压。

4. 输液，维持水、电解质平衡。

5. 应用抗生素抗感染，预防和治疗休克。

6. 作好急症手术准备。

（五） 合并出血病人的护理

1. 观察生命体征、休克的表现及呕血、便血情况，并做好记录，判断出血量。

2. 暂时禁食，出血停止后可进食流质或无渣半流质饮食。

3. 情绪紧张者可给予适当镇静剂。

4. 输血、输液、应用止血药，治疗休克和纠正贫血。

5. 做好急症手术的各项准备。

（六） 合并幽门梗阻病人的护理

1. 完全梗阻病人术前应禁食；非完全性梗阻者可予无渣半流食。

2. 输液、输血，纠正营养不良及低氯、低钾性碱中毒。

3. 术前3天，每晚用300~500ml温生理盐水洗胃。

（七） 准备行迷走神经切除术病人的护理

（八） 术日晨置放胃管

术后护理措施（掌握）

（一） 病情观察

（二） 体位

（三） 禁食、胃肠减压（重点掌握）

1. 妥善固定胃肠减压管，防止松动和脱出。

2. 保持胃管通畅，使之持续处于负压引流状态，可用少量生理盐水冲洗胃管，防止胃管堵塞。

3. 观察引流液的色、质和量。

4. 口腔护理2次/日。

5. 术后3~4天，胃肠引流液量减少，肠蠕动恢复后即可拔除胃管。

（四） 镇痛

（五） 输液、应用抗菌素

（六） 饮食（重点掌握）

1. 拔除胃管当日可少量饮水或米汤。

2. 第二日进半量流质饮食。

3. 第三日进全量流质饮食。

4. 第四日可根据病人情况进半流饮食。

5. 第10~14日可进软食。

注意：少食牛奶、豆类等产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。少量多餐，逐渐减少进餐次数，增加每次进餐量，直至恢复正常饮食。

（七） 活动

（八） 术后并发症的观察与护理（重点掌握）

1．胃大部切除术后的并发症

（1） 术后胃出血

（2） 十二指肠残端破裂

（3） 胃肠吻合口破裂或瘘

（4） 残胃蠕动无力（胃排空延迟）

（5） 术后梗阻

A． 输入段梗阻

a．急性完全性输入段梗阻：突发上腹部剧痛，频繁呕吐，量少，不含胆汁，呕吐后症状不缓解。

b．慢性不完全性输入段梗阻：进食后15-30分钟左右上腹突然胀痛或绞痛，喷射状呕吐大量含胆汁的液体，呕吐后症状消失。

B． 吻合口梗阻：呕吐物为食物，不含胆汁。

C． 输出段梗阻：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。

（6） 倾倒综合征

A．早期倾倒综合征

a．表现：①胃肠道症状：上腹饱胀不适，恶心呕吐，肠鸣频繁，可有绞痛，继而腹泻。②循环系统症状：全身无力、头昏、晕厥、面色潮红或苍白、大汗淋漓、心悸、心动过速等。

b．防治：①少量多餐。②避免过甜、过咸、过浓流质，宜进低碳水化合物、高蛋白饮食。③餐时限制饮水。④进食后平卧10~20分钟。

B．晚期倾倒综合征

a．表现：餐后2~4小时，病人出现心慌、无力、眩昏、出汗、手颤、嗜睡，甚至虚脱。病人有饥饿感，出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。

b．防治：饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例及少量多餐。

（7） 碱性返流性食管炎

（8） 吻合口溃疡

（9） 营养性并发症

（10） 残胃癌

2．迷走神经切断术后并发症

（1） 吞咽困难

（2） 胃潴留

（3） 胃小弯坏死穿孔

（4） 腹泻