第十二节 胆道疾病病人的护理

一、、胆囊炎

（一）病理（一般了解）

胆囊炎症反复发作，胆囊壁有炎性细胞浸润和纤维组织增生，胆囊壁增厚，胆囊萎缩，失去收缩和浓缩胆汁的功能，并与周围组织粘连。

（二）临床表现（一般了解）

1. 症状不典型；

2. 多数病人有典型的胆绞痛史；

3. 厌油腻食物、腹胀、嗳气、消化不良症状；

4. 右上腹和肩背部隐痛。

（三）诊断（一般了解）

1. 病史、临床表现

2. B超：胆囊壁厚，胆囊腔缩小，排空功能减弱或消失，可有结石影；

3. 口服胆囊造影：胆囊显影淡或不显影；

4. 与胃十二指肠溃疡、胃炎等鉴别（纤维胃镜或上消化道钡餐）

（四）治疗（一般了解）

1. 症状明显且伴结石者：胆囊切除术

2. 症状轻而无结石者：先非手术治疗，控制感染，症状缓解后择期手术。

3. 年老体弱不能耐受手术者，可采用非手术疗法：限制油腻饮食，服用消炎、利胆、解痉药物或中草药及针刺疗法等。

二、 胆石症

（一）病因（重点掌握）

1. 胆囊管梗阻

2. 细菌感染

3. 创伤、化学性刺激

（二）病理改变（一般了解）

1. 胆囊积液——白胆汁

2. 急性单纯性胆囊炎

3. 化脓性胆囊炎

4. 急性坏疽性胆囊炎

5. 胆囊穿孔

（三）临床表现（重点掌握）

1. 腹痛（胆绞痛）：典型表现。进食油腻食物诱发，阵发性，可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐和发热。右上腹有压痛和肌紧张。墨菲征阳性。

2. 消化道症状

3. Mirizzi综合征：较大结石长时间嵌顿和压迫胆囊壶腹部或颈部，尤其胆囊管与胆总管平行时，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及阻塞性黄疸。

4. 中毒症状：全身感染中毒的表现，严重者可出现感染性休克表现。

（四）诊断（一般了解）

1. 症状

2. 体征

3. 白细胞计数及中性粒细胞比例增高

4. 血清转氨酶及胆红素的异常

5. B超：胆囊增大，囊壁增厚（甚至有双边征），胆囊结石影像。

（五）治疗（重点掌握）

1．手术治疗

（1）胆囊切除术（或同时行胆总管探查、T型管引流术）

A．胆囊切除术手术指征

口服胆囊造影胆囊不显影；

结石直径超过2~3cm；

全并糖尿病者在糖尿病已控制时；

老年人和心肺功能障碍者。

发病在48~72小时内；

非手术治疗无效且病情发展的；

伴急性并发症（胆囊坏疽或穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等）

B．胆总管探查、T型管引流术的指征

术前证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有阻塞性黄疸、反复发作的胆管炎、胰腺炎病史者。

术中造影发现胆管结石、胆道梗阻或胆管扩张。

手术中探查发现胆总管内结石、蛔虫或肿块，胆总管显著扩张，胆囊内为细小结石；有胰头肿大伴胆总管扩张；或胆管穿刺抽出脓液、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。

C．T管引流的目的

引流胆汁

引流残余结石

支撑胆道

D．手术种类

经腹切口胆囊切除术

腹腔镜胆囊切除术

（2）胆囊造口术：3个月后再行胆囊切除术。

2．非手术治疗

（1） 禁食、胃肠减压

（2） 补液、记录出入量

（3） 控制感染

（4） 解痉止痛

（5） 中药溶石疗法

三、急性梗阻性化脓性胆管炎

（一）概念：是在胆道梗阻的基础上，并发胆道系统的急性化脓性细菌感染，亦称急性重症型胆管炎。（重点掌握）

（二）病因（重点掌握）

1. 胆道结石

2. 胆道蛔虫

3. 胆管狭窄

4. 胆管、壶腹部肿瘤

5. 原发性硬化性胆管炎

6. 胆肠吻合术后

7. 经T管造影或PTC术后

（三）病理（一般了解）

1. 胆管完全梗阻：可肝外或肝内胆管。梗阻以上胆管扩张，胆管壁充血、水肿、增厚，炎性细胞浸润导致粘膜溃疡；肝脏充血肿大，肝细胞肿胀变性，肝内小管内胆汁淤积。

2. 胆管内化脓性感染：胆汁淤积，细菌繁殖，胆道内压增高，胆管内细菌和毒素进入肝窦，经肝静脉而进入体循环引起全身化脓性感染，可致脓毒症和感染性休克，甚至MODS。

（四）临床表现（重点掌握）

Reynolds五联症

1. Charcot三联症

腹痛：突发剑突下或右上腹部胀痛或绞痛。

寒颤、高热

黄疸

2. 休克

3. 中枢神经系统受抑制表现

（五）诊断（重点掌握）

1. Reynolds五联症

2. 血常规：WBC＞20×109/L，中性粒细胞比例明显升高，可出现中毒颗粒；血小板计数降低；凝血酶原时间延长。

3. 影像学检查：B超、PTC、ERCP检查等。

（六）治疗（重点掌握）

原则：紧急解除梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。

1. 非手术治疗：既是治疗手段，又可作为术前准备。

（1） 联合使用足量有效的广谱抗生素

（2） 纠正水电解质紊乱

（3） 恢复血容量，改善组织灌注和氧供，纠正休克。

（4） 对症治疗

2. 非手术方法置管减压引流：PTCD、经胃镜鼻胆管引流术（ENAD）

3. 手术治疗：胆总管切开减压、取石、T管引流术。

四、胆道蛔虫病（一般了解）

（一）临床表现

突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，可向右肩放射。

（二）处理原则

非手术治疗；手术治疗

五、护理

（一）术前护理评估（一般了解）

1. 健康史：一般资料、既往史、家族史

2. 身体状况

（1） 局部

（2） 全身

（3） 辅助检查

3. 心理和社会支持状况

（二）术后护理评估（一般了解）

1. 手术情况：麻醉方式、手术术式、术中经过、引流管的位置和数量。

2. 身体状况：生命体征、引流管、引流液情况、手术切口、引流管周围皮肤情况、并发症的发生情况等。

3. 心理和社会认知情况：康复知识、预后、社会支持情况等。

（三）术前护理措施（重点掌握）

1. 病情观察

2. 缓解疼痛

3. 改善和维持营养状态

4. 并发症的预防：术后感染、凝血功能障碍等。

5. 心理护理

（四）术后护理措施（重点掌握）

1. 病情观察：生命体征、出血和胆汁渗出情况、休克、腹痛、黄疸等。

2. T管引流的护理

（1） 妥善固定

（2） 保持有效引流

（3） 观察并记录引流液的色、质和量的变化

（4） 预防感染：严格无菌操作。

（5） 拔管：术后2周，无腹痛、发热、黄疸消退，血象、血清黄疸指数正常，胆汁引流量减少至200ml、清亮，胆管造影或胆道镜证实无狭窄 、结石、异物、胆道通畅，夹管试验无不适。

3. 并发症的观察和护理：黄疸、出血、胆瘘。

4. 心理护理

（五）健康教育内容（一般了解）

1. 饮食指导：低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化饮食，忌油腻食物及饱餐。肥胖者应适当减肥等。

2. 非手术治疗的病人应遵医嘱按时服药、定期复查。有病情变化时随诊。

3. 带T管出院的病人应做好卫生宣教。