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摘要：当归四逆汤及当归四逆加吴茱萸生姜汤源于“医圣”张仲景的《伤寒论》，具有温经散寒，养血通络之效，用于厥阴兼表诸证，能和厥阴以散寒邪，调营卫而通阳气。笔者受家传熏陶，临证灵活运用，不拘病种，凡血虚寒滞，血脉不通诸证，均以当归四逆汤或当归四逆加吴茱萸生姜汤而取效。本文深入探讨当归四逆汤及当归四逆加吴茱萸生姜汤方证特点，并结合具体医案分析临床运用相关指针。 关键词：当归四逆汤；当归四逆加吴茱萸生姜汤；临床运用 当归四逆汤及当归四逆加吴茱萸生姜汤证载于《伤寒论·厥阴病脉证并治》中,《伤寒论》第351条“手足厥寒，脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”第352条“若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴萸生姜汤。”原文虽然只有两条，但内涵丰富，意蕴深刻，临床运用极为广泛，现探讨如下。 一、方证解析： 当归四逆汤在《伤寒论》中用以治疗“手足厥寒，脉细欲绝者”。现代经方大家吴佩衡先生认为此证属于厥阴证范围，然而厥阴病之厥逆有多种情况，有寒厥、热厥及表邪闭束、阳郁于内而厥等情况，究竟当归四逆汤属于何证，必须辨证明晰。本条除“手足厥寒，脉细欲绝者”外，并无其他描述，过于精炼，因此后世各个注家意见观点不一。吴老认为：“若为 '寒厥’，必兼见嗜卧无神，少气懒言，二便自利，身重恶寒，舌苔白滑，不渴饮或喜热饮而不多，或发热而头身不痛等症，此为阴盛阳衰，阳不达于四末之证，当扶阳抑阴，不属当归四逆汤证之范畴，而应予四逆辈主之；若为'热厥’，必兼见唇焦舌燥，烦渴喜冷饮，二便不利，身轻恶热，口臭气粗等症，则为亢阳灼阴，逼阴于外之热深厥深证，本方决不可使用，又当扶阴抑阳，酌情以承气辈主之。”清代名家陆九芝先生在《仲景方汇录》中说：“手足厥逆，脉细欲绝者，为厥阴之表证，当归四逆汤即厥阴之表药。”结合后世各家医案，本条应是厥阴初病而有表邪之证，因风寒侵袭厥阴，表邪闭束，寒滞则郁遏肝肾阳气而不能外达，故见“手足厥寒”；而厥阴主肝，肝主血，肝阳被遏，血液运行受阻，血运不畅，脉道阻塞，故见“脉细欲绝”。然而佩衡公认为“此条症状简短，描述并不充分，应有其他兼证，如头痛、体酸困或发热恶寒，不渴饮或渴饮不多，舌苔白润等症，此证实非厥少二阴之寒厥，亦非热深厥深之热证，才应予当归四逆汤主之。” 先贤柯韵伯在《伤寒附翼》中说：“此厥阴伤寒发散表邪之剂也。”既然当归四逆汤主治厥阴兼表，即素体阴血虚衰、阳气不足，感受风寒湿邪，以致血虚寒滞，阳气虚衰，脉行不利之证，则此方就是温血散寒、补血助阳之剂。从组方分析：当归四逆汤由桂枝汤去生姜倍用大枣，加当归、细辛、通草（木通）而成。方中桂枝汤调和营卫，可解太阳肌表之客邪；肝主藏血，故加重当归可协同芍药以养肝血；再加细辛温散厥阴经络之风寒邪气；加通草（木通）疏通经络，使内郁之阳气得以外达。因内无久寒，故去生姜，而重用大枣以补中而助营卫之气，意使中气健旺。如佩衡公所言：“营卫调和，风寒外解，肝血得养，郁阳得通而厥能回温，气血充足而脉道畅达，其病即解。” 当归四逆加吴茱萸生姜汤是在当归四逆汤证基础上兼“内有久寒者”予之。因当归四逆汤治疗厥阴兼表，内寒不著，故去生姜，若患者在固有当归四逆汤证的基础上兼见舌苔白滑，欲作呕逆或腹中微痛者，是内有陈久积寒，上逆于胃，为“水毒”上冲所致，必须加强温中暖肝之力，故于上方中加吴茱萸、生姜及酒以温寒降逆而舒厥阴之气。 二、医案列举： 现列举本人在实习期间运用当归四逆汤及当归四逆加吴茱萸生姜汤的医案数则以作说明。 1、 手足厥寒： 堵某，女，26岁。患者为本人实习期间同科室规培大夫，手足不温数年。2015年1月21日初诊：患者手足冷，遇寒加重，稍恶寒，偶尔头痛，面色白，月经期间口唇周围起疹，眠差易醒，纳可，大便偏干二日一行。脉沉细，舌淡苔白。此血虚寒滞，内有久寒之证，应温中散寒，养血通络，予当归四逆加吴茱萸生姜汤加川芎。 吴茱萸6g 当归20g 川芎15g 细辛6g 通草6g 桂枝20g 杭芍15g 大枣6枚 生姜20g 甘草10g 因本人转科到其他科室，未再复诊。两周后电话告知：服上方三剂后自感各个症状明显缓解，手足已不冷，头亦不痛，纳增眠佳，大便日一行，遂自服上方6剂，现周身已无不适，询问可否停药（因有吴茱萸较苦）。嘱其去吴茱萸（即当归四逆汤加生姜川芎），再服一周。春节后，微信告知月经期间已不起疹。各症皆平，嘱其停药。 按：现代女性手足寒冷者众多，多为阳郁血运不畅，多可予当归四逆汤，时间长者可予当归四逆加吴茱萸生姜汤，临床验证，疗效确切。 2、 手足瘙痒： 张母刘某，女，61岁。患者手足末端瘙痒伴脱屑一年余，至北京护国寺中医医院检查无明显生化指标异常，曾予清热凉血、养血祛风之法，疗效不显。因近日天气变冷，病情加重，瘙痒难忍，经其女儿介绍，请我治疗。 2014年10月5日初诊：患者体瘦，面色晦而无华，四末不温，手背皮肤干燥，指尖明显脱皮，诊脉期间时常抓挠，自诉瘙痒钻心，如蚁啃噬。偶汗出，易感冒，余无明显不适。脉沉细，舌淡晦苔白。辨为营卫不和，脾虚湿困。予玉屏风合桂枝汤加味，共三剂。 10月8日复诊，服药后效果不显。细思之，患者四末瘙痒，且遇寒加重，恐为末梢循环受阻，血运不畅所致，当以温经散寒，活血养血治之。故予当归四逆汤加生姜、川芎。 当归20g 川芎15g 细辛6g 通草6g 桂枝20g 杭芍15g 大枣6枚 生姜20g 甘草10g 服药三剂后，瘙痒程度明显缓解，仅偶尔发作。因患者要回新疆老家，较为寒冷，故予当归四逆加吴茱萸生姜汤加味十剂。 吴茱萸8g 当归20g 川芎15g 细辛6g 通草6g 桂枝20g 杭芍15g 大枣6枚 生姜20g 甘草10g 一月后电话告知手足瘙痒没有再犯，如今纳眠佳，精神亦较前好转。 按：末梢循环障碍往往会导致四肢痒、麻、凉、痛等症，多属于阳气遏郁，血运不畅之病机，皆可以当归四逆汤。经临床验证，疗效确切。 3、 脚踝扭伤： 我在大三放暑假前和同学踢球，不慎扭到脚踝，脚背和脚踝部红肿疼痛难忍，不能下地，曾尝试针灸（局部配合远端取穴）、冷热敷（先用冷敷，受伤一日后再热敷）、擦药（万花油、解痉镇痛酊）等效果不显。考虑到这是局部循环不利所致，故予当归四逆汤加川芎治之。 当归15g 川芎15g 细辛8g 通草6g 桂枝20g 赤芍15g 大枣6枚 生姜20g 甘草10g 服药一次后即感疼痛缓解，肿胀也有所缩减，一剂已，疼痛已去十之七八，两剂服完已不疼痛，肿胀亦消。 4、 足部疼痛： 汪某，女，42岁。患者左足疼痛约一周余，甚则牵掣整个左下肢，悬空亦疼痛难忍，夜间疼痛难眠。2014年11月20日就诊：左足部大都穴至太白穴附近压痛明显，皮温不高，无灼热感。详细询问知一周前天气变化后就开始疼痛，现稍有恶寒，不渴饮，余无不适，脉弦细，舌淡苔白。此寒湿阻滞，血运不畅，遂予当归四逆加吴茱萸生姜汤加附子川芎。 附片30g 吴茱萸8g 当归20g 川芎20g 细辛8g 通草6g 桂枝20g 杭芍12g 大枣8枚 生姜30g 甘草10g 服药一剂后，疼痛明显缓解，已不恶寒，服药两剂后诸证皆平。 按：足部疼痛多由寒湿阻滞经络、血运不畅所致，符合当归四逆汤病机，若局部红肿热痛，可予赤芍通络凉血，若不红不热，可予白芍养血和营。 5、 失眠： 廖某，女，59岁。2015年3月13日初诊：头晕失眠三天余。患者素体较弱，半月前腰酸，小便不利，因在外地，自行服用 “安必先”一周后好转。近日因家事劳累，上症复作，并且夜间入睡困难、早醒，每日睡眠不足三小时。头晕，额头不适，颈肩酸楚，腰背酸痛（曾经做过肾穿刺，手术位置酸痛）。口苦，不干，口臭。纳差，夜尿3-4次。平素便溏，有肠息肉病史，已手术切除，现脐下隐痛，时常欲大便而不畅，有不尽感。此中气不振，肝阳羸弱，寒湿阻滞肌表而致。予当归四逆加吴茱萸生姜汤加川芎主之。 吴茱萸6g 当归15g 川芎15g 细辛6g 通草6g 桂枝20g 杭芍15g 大枣4枚 生姜20g 甘草10g 服药一剂后告知已能入睡5小时以上，头晕等症状缓解。三剂尽，已能正常睡眠（6小时以上），头已不晕，肢体酸痛顿失。因和女儿外出度假，遂停药。 按：肩颈痛、腰酸背痛，是为太阳之邪未解，头晕、眠差，口苦不干，腹痛便不畅等，是肝阳羸弱、中气虚寒所致，此为厥阴兼表且有沉寒痼冷，予当归四逆加吴茱萸生姜汤乃方证相对，故疗效确切。 6、 痛风： 战某，男，47岁。2012年7月15日初诊：患者痛风多年，西医诊断为急性痛风性关节炎发作。常服秋水仙碱，别嘌醇，小苏打等，近日因食海鲜而痛风复作，血尿酸高达550mmol/L。患者面晦神倦，双脚五趾肿痛难忍，灼热刺痛，如鼠啃噬，僵硬，甚则夜不能寐，小便不利，大便日一行。脉沉数无力，舌淡苔白。诊为肝肾不足，气血阻滞，治以温肝益肾，益气养血通脉。当归四逆汤加味3剂。 川芎15g 当归15g 桂枝20g 赤芍12g 羌活10g 细辛8g 茯苓20g 通草6g 炒苍术15g 鸡血藤20g 丝瓜络10g 丹参15g 苏木15g 红花10g 炒元胡10g 大蜈蚣2条 金钱草10g 大枣5枚 生姜20g 甘草6g 7月21日复诊，自述服药两付后，疼痛加剧，后坚持服药，三付后明显减轻，足肿渐消。效不更方，予原方5剂。 8月3日三诊：服完三付后已无明显疼痛，灼痛感消失，小便通畅，五付尽则各症皆平。现证情明显缓解，嘱其上方去金钱草、羌活、丹参，减少细辛、苏木、红花用量，加砂仁，再服一周以巩固疗效。 一月后电话告知，疼痛未犯，纳眠佳，二便调，复查血生化，尿酸已降至200mmol/L。 按：痛风是因嘌呤代谢紊乱所致的疾病，其表现为高尿酸血症伴痛风性急性关节炎，关节红肿，灼热，刺痛难忍，僵硬，屈伸不利，行走不便及水肿、浮肿等。属于中医风寒湿痹范畴，为多发病，常见病，另有湿热痹症，临床少见，治以清热除湿，消肿止痛，又另当别论。其发病机理为肝肾亏虚，寒湿阻络，气血瘀阻。须扶正祛邪，标本兼治。治以补益肝肾，调气和血，再以活血化瘀，除湿祛寒通络，恢复人体自主排泄尿酸功能。此加减方乃笔者伯父常用方，用以治疗痛风疗效显著。 三、个人体会： 当归四逆汤及当归四逆加吴茱萸生姜汤是临床中极为常用的经方，药专力宏，辨证准确则效如桴鼓。因经文中有“手足厥寒，脉细欲绝”两个症状，二者之间有必然联系。结合现代医学知识可知，“脉细欲绝”指桡动脉的极度收缩，以此推测上下肢其他的末梢动脉也在收缩状态。血液循环状况不佳，不能把热力传送到手足，因而“手足厥寒”。可见末梢循环障碍是经文翻译成现代语言的直接对应。由此可推测病人多有四肢或麻木，或痒，或疼痛，或冰冷，或青紫，或发绀。另外，除了四肢以外，颅腔、五官等部位的血管也属于末梢范畴。值得一提的是，日本汉方派把此方用于治疗冻疮等疾病，可谓专病专方。经文之所以强调“手足厥寒，脉细欲绝”一是因为手足部显而易见，容易识别；二是以此为例，旨在示人举一反三[1]。后世医家对本方运用已不局限于“手足厥寒，脉细欲绝”之症，已大大扩展了其使用范围。有一些细节在辨证时若能准确把握可大大提高辨证准确性。 其一，当归四逆汤是治疗厥阴兼表之方，因此此方证多与外寒相关。病人症状常常因为外界气温降低或受到寒冷刺激而加重，病史中常有受寒史。以上医案中案一、案二、案四都与受凉有关；案五本来就是寒象明显；案六属于食海鲜后发病，海鲜本就是寒凉之品，亦可归属此类。因而用药后也需嘱托患者注意保暖。 其二，适用此方者，多半血虚寒之象明显。如黄煌教授所谓“当归肤”，即“脸部皮肤呈干性，有色素沉着，身体皮肤粗糙，夏天不易出汗，冬天易见脱屑，夜间皮肤容易瘙痒”[2]；另外舌象多偏淡、暗、胖，一般不会出现特别干燥的状态；手足容易出现拘挛等情况。这些都是血虚血寒之象，临床中可鉴别参考。 其三，现代人生活工作压力较大，心情时常抑郁，肝阳容易被遏，故“手足厥寒”者甚多，尤以女性更为明显；且食寒饮冷者较多，中阳容易被伤，“内有久寒”之人随处可见，故使用此二方机会很大，尤其在调理女性亚健康状态时能经常使用（见案一）。 总体来说，当归四逆汤和当归四逆加吴茱萸生姜汤是两首温通之剂，应对外有风寒、内有郁阻且兼有血虚血寒之证疗效卓著。临床中，只要见其病机为血虚寒滞，虽血被寒邪凝滞程度和部位不同，皆可用此二方温通取效。  名医档案 顾然 执业医师 毕业于北京中医药大学。我国著名中医学家吴佩衡先生重外孙，温阳学派著名医家顾树华先生之子。自幼耳濡目染，深受熏陶。习医以来，刻苦钻研仲景之学，深入研究吴佩衡扶阳学术思想，跟随舅祖父一吴佩衡学术继承人，云南省中医医院前院长吴生元先生临床多年，受其悉心指导，得其真传;跟随家父顾树华、伯父顾树祥临诊，全面掌握其临床经验。在京多年遍访名师，幸遇明师余秋平教授，其临床善用经方治疗疑难大病及危重症，经常接诊西医束手无策的危重病证。跟余师临证数年，常随其到各大三甲医院ICU、CCU进行会诊。提升中医思维，医术不断精进，终拜入师门，为入室大弟子。临证以六经辨证为主，善用经方，因中医理论功底扎实，并有家学渊源及明师传承，疗效确切迅捷，得到患者的一致好评，被北京炎黄中医医院破格聘为特聘专家。 专家擅长： 1、呼吸系统疾病:各类急慢性咳嗽、鼻炎、急慢性咽炎等; 2、心血管系统疾病:冠心病、高血压、心律失常等; 3、糖尿病:2型糖尿病及其并发症; 4、对痛风及各类风湿性关节炎有独到经验; 5、妇科疾病:不孕症，乳腺增生、月经失调、痛经、妇科炎症等。 |
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