第三节 脊柱骨折及脊椎损伤病人的护理

 一、脊椎骨折

    病因和病理（一般了解）

    间接暴力如自高处坠落头、肩或足、臀着地，身体猛烈屈曲，垂直分力导致椎体压缩性骨折；水平分力发生脊椎脱位。弯腰时重物打击头、肩或背有同样伤。直接暴力多见战伤和爆炸伤。

    分类（一般了解）

    （一）受伤时暴力作用方向分

    1、屈曲型损伤

    2、伸直型损伤

    3、屈曲旋转型损伤

    4、垂直压缩型

    （二）损伤程度和部位分

    1、胸、腰椎骨折与脱位：椎体单纯压缩骨折；椎体粉碎骨折；椎体骨折脱位。

    2、颈椎骨折与脱位：颈椎半脱位；椎体骨折；椎体骨折脱位；环枢椎骨折与脱位。

    3、附件骨折：如关节突骨折、椎弓根、横突、棘突骨折。

    （三）骨折的稳定程度分

    1、稳定型骨折：单纯压缩骨折

    2、不稳定型骨折：压缩超原高度1/3以上，椎体粉碎骨折，椎体骨折合并脱位。

    临床表现、诊断要点（重点掌握）

    （一）外伤史

    （二）受伤局部疼痛、活动受限

    （三）伤部棘突压痛，胸腰椎伤局部肿胀和后突畸形

    （四）有脊髓伤相应症状

    （五）X线片有助诊断

    处理原则（重点掌握）

    （一）严重多发伤如颅脑、胸腹腔脏器伤或休克，优先处理

    （二）胸腰椎骨折

    1、单纯压缩性骨折

    （1）椎体压缩不到1/3或年老体弱，仰卧硬板床，骨折部垫厚枕，三日后腰背肌锻炼，3个月稍下地活动渐增加活动时间。

    （2）椎体压缩超过1/3青少年和中年采用两桌法或双踝悬吊法复位，复位后包石膏背心3个月。

    2、爆破型骨折

    （1）无神经症状且无骨折片挤入椎管，用双踝悬吊法复位。

    （2）有神经症状有骨折片挤入椎管，需手术去除突入椎管的骨片及椎间盘组织，作植骨和内固定。

    （三）颈椎骨折

    1、稳定型骨折：轻者用枕颌吊带牵引复位；明显压缩脱位用持续颅牵引复位2-3周后用头颈胸石膏固定3个月。

    2、爆破型骨折有神经症状者早期手术，重者病情稳定后手术。

    二、脊髓损伤

    病因（一般了解）

    椎体骨折脱位或附件骨折，移位椎体向后或骨片突入椎管压迫脊髓或马尾神经。受伤平面下感觉、运动、反射、括约肌功能完全丧失为完全性截瘫，部分丧失为不完全截瘫病理。

    （一）脊髓休克：暂时性功能抑制，弛缓性瘫痪数小时或数日内渐恢复。

    （二）脊髓损伤：部分挫裂或完全横断。早期弛缓性瘫痪，平面下感觉、运动、反射完全或部分丧失。脊髓受压及时解除使脊髓功能部分或完全恢复。胸10至腰1伤可有神经根损伤。

    （三）马尾损伤：腰2以下椎体骨折脱位致马尾伤。

    临床表现、诊断（重点掌握）

    （一）脊髓损伤：平面以下单或双侧感觉、运动、反射全部或部分丧失，尿潴留，尿失禁。

    （二）脊髓半切征：平面下同侧肢体运动、深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失。

    （三）颈髓损伤：四肢瘫痪，肋间肌瘫而腹式呼吸。

    （四）早期表现为弛缓性瘫痪，胸及颈髓伤在伤后3-6周变为痉挛性瘫痪。

    处理原则（重点掌握）

    （一）尽早解除脊髓压迫：手术复位、解除压迫。

    （二）稳定脊柱：复位减压后固定。

    （三）加强功能锻炼，预防并发症。

    三、创伤性高位截瘫病人护理（重点掌握）

    护理评估

    （一）健康史

    （二）身体状况

    1、局部（1）痛、温、触觉及位置觉丧失平面及程度（2）躯体、肢体麻痹平面变化，肢体感觉、运动恢复（3）肛门扩约肌自主收缩、尿潴留 、尿失禁情况。

    2、全身：高热、大便失禁尿失禁、便秘、压疮、坠积性肺炎。

    3、辅助检查：影像学检查。

    （三）心理及社会支持状态

    护理诊断

    （一）低效性呼吸型态

    （二）清理呼吸道无效

    （三）躯体移动障碍

    （四）体温调节无效

    （五）有皮肤完整性受损危险

    （六）自理能力缺陷综合症

    预期目标

    （一）病人在呼吸机辅助下能维持正常呼吸型态

    （二）能表现出有效咳嗽

    （三）在他人协助下能变换体位

    （四）经有效治疗后体温维持正常

    （五）皮肤保持完整

    （六）生活自理能力恢复

    护理措施

    （一）心理护理：心理支持，关心病人，掌握自我护理方法 ，健康宣传，家属协助病人提高适应力。

    （二）生活护理：“四到床边”皮肤口腔护理，营养丰富，防便秘，功能练习。

    （三）预防呼吸道并发症：深呼吸、咳嗽、叩背促进肺膨胀和排痰、雾化吸入，肺不张时导管或气管镜吸痰，呼吸困难者气管切开。

    （四）气管切开护理：气道通畅，气管切开护理。

    （五）体温异常护理

    1、高热（1）观察体温（2）物理降温（3）药物（4）适宜温湿度、通风（5）口腔护理（6）皮肤清洁（7）能量摄入（8）心理护理。

    2、低温护理：保温、调节室温。

    （六）预防泌尿系并发症

    留置导尿2-3周后每4-6小时放尿1次，多饮水必要时冲洗膀胱，每周换尿管一次，有感染持续引流，输液，多饮水。

    （七）预防压疮：2-3小时翻身一次，床单位清洁，气垫等使骨突处悬空。

    护理评价

    （一）在机器辅助下维持正常呼吸形态，血气分析结果正常。

    （二）能否自主咳嗽和有效咳嗽。

    （三）在他人协助下变换体位和移动肢体。

    （四）体温正常范围。

    （五）皮肤保持完整。

    （六）生活自理能力有否渐恢复。

    健康教育

    （一）对高空及井下作业人员宣传，注意安全，操作规范。

    （二）现场急救及搬运时注意局部保护，固定。