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林才志教授医案选 眩晕：是以目眩与头晕为主要表现的病证。目眩是指眼花或眼前 发黑，头晕是指感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故称眩 晕。正如《灵枢·大惑论》所载：“故邪中于项，因逢其身之虚...... 入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。” 首诊（2023-05-27）： 患者，何某某，女，71 岁。反复头晕 1 年余，现头晕加重，伴 目眩，无头痛，少汗，口干口苦，怕冷，身重，易疲劳，寐差，心烦， 短气乏力，胸膈痞闷，无恶心呕吐，纳呆，小便量少，大便干结，舌 质暗淡，苔黄腻，脉沉弱。  辨证：  该患者素体阳虚，水湿内停，劳累后复出现头晕加重。本次头晕
伴口干，大便干结，苔黄腻，此为水湿之邪阻于中焦，脾居中州司运
化，脾阳不足则健运失常，水湿内停成痰成饮，湿阻中焦，气行不利
则短气、纳呆、胸膈痞闷；水湿不得下泄则小便量少。饮动不居随气
升降，饮邪上干脑窍则头晕目眩；清阳不升亦可导致头晕发生。脾不
散精，肺不布散，津液不行，无法上润口窍则口干，无法下润于肠道
则大便干结；气不行津、津不外达则体表少汗。湿郁过久则化热，故苔略黄腻；胆腑郁滞，当泻不得泻，胆汁随邪热上泛则口苦；热扰心
神则发烦，寐差。脉沉弱提示阳虚，素体阳虚兼水湿内停，湿性重着
粘腻，故怕冷、易疲劳、身重。 诊断：眩晕 辨证：脾肾阳虚，湿遏中焦，痰饮上扰清阳 治则：温阳化饮，健脾利水，息风定昡 处方：苓桂术甘汤合半夏白术天麻汤加减 桂枝 15 白术 15 姜半夏 9 茯苓 15 炒蔓荆子 15 泽泻 15 制天麻 10 丹参 15 盐牛膝 15 朱茯神 15 百合 15 首乌藤 30 淡豆豉 15 栀子 10 炒麦芽 15 甘草 6 （共 5 剂，水煎服，日 1 付，分三次温服） 方解： 《伤寒论》第 67 条：伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上 冲胸，起则头眩，脉沉紧。发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“心下有痰饮，胸胁 支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”“夫短气有微饮，当从小便去 之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”  苓桂术甘汤重用甘淡之茯苓为君，健脾养心，利水渗湿，水湿之邪祛则邪不上扰，眩晕自止；臣以桂枝温阳化气利水，功擅平冲降逆；白术为佐，功能健脾燥湿，苓术相须为用，治生痰之源以治本，配合
甘草补脾益中，培土制水；桂枝甘草相配，辛甘化阳，温通脾阳，温
化水饮。全方充分体现了仲景“病痰饮者，当以温药和之”的思想。 半夏不仅具有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结等功效，还能主治 痰饮、风痰所致之头目眩晕。 《神农本草经》记载：半夏主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽 肿痛，头眩，胸张，咳逆肠鸣，止汗。《名医别录》记载：半夏主消 心腹胸中膈痰热满结。故半夏一药两用，既可止昡亦可除胸中热也。 林师本方中则暗含了“半夏白术天麻汤”。 在《医学心悟》中便记载了“有湿痰壅遏者，头旋眼花，非天麻、 半夏不除是也，半夏白术天麻汤主之”。其方以半夏天麻为君，燥湿化 痰，平肝息风而止眩晕；白术茯苓健脾燥湿以治生痰之本，与半夏天麻 为伍，加强化痰息风之效。《脾胃论》中亦记载了“半夏白术天麻汤”， 其谓：眼黑头旋，风虚内作，非天麻不能除；其苗为定风草，独不为风 所动也......泽泻、茯苓利小便导湿......大麦面宽中助胃气。其方以补气健 脾燥湿为主，兼化痰息风。 林师本方同样采用了泽泻与麦芽，泽泻功擅利水渗湿泄热，配合苓桂术甘汤从小便分消水湿，正中“短气有微饮，当从小便去之”之
意；麦芽舒肝行气，健脾消食开胃，以复中气。 蔓荆子，《中药学》中记载：能祛风邪而清头目，以治风邪所致的目赤肿痛、头目昏暗。本方蔓荆子与天麻配伍，加强疏风散邪，清 利头目的功效。 首乌藤具有养血安神、祛风通络之功效；百合具有养阴润肺、清心安神之功效，可主治虚烦惊悸、失眠多梦；茯神即为茯苓菌核中间 抱有松根的白色部分，兼有宁心安神，益脾利水之功效。三药合用， 共收健脾利水，宁心安神，祛风养血的功效。 该患者头晕一年余，久病入络，舌质暗，佐以丹参活血祛瘀。昔
人有“一味丹参，功同四物”之说，能祛瘀以生新，性平和而走血，
活血之力有余，补血之力稍逊。通过丹参活血行血，以达血行风自灭
之效。《神农本草经》记载丹参主心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热
积聚，破症除瘕，止烦满，益气。丹参性微寒，归心、心包、肝经，
入血分而能凉血，入心经而能清心，故可凉血清心，安神除烦。 该患者脾肾阳虚，脉沉弱，牛膝性善下行，入肝肾二经，能补肝
肾、强筋骨，另能利水通淋，导膀胱湿邪外泄，其祛瘀通经之功更能合丹参加强活血祛瘀生新之效。 《伤寒论》第 76 条：发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下 不止，发汗吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。第 375 条：下利后更烦。按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。故林师采用栀子豉汤配合宣发患者心中烦闷感。  二诊（2023-5-22）： 患者诉头晕已好转，心中烦已除，仍寐差，少汗，口 干，怕冷，身重，易疲劳，短气乏力 。 处方：前方去栀子、淡豆豉，加煅牡蛎、红景天、生姜 桂枝 15 白术 15 姜半夏 9 茯苓 15 炒蔓荆子 15 泽泻 15 制天麻 10 丹参 15 盐牛膝 15 朱茯神 15 百合 15 首乌藤 30 煅牡蛎 30 红景天 6 炒麦芽 15 炙甘草 10 生姜 10 （共 14 剂，水煎服，日 1 付，分三次温服） 红景天可活血祛瘀，进一步强化祛瘀生新之力，配合白术茯苓亦 可健脾益气而祛湿。生姜则可温散中焦水湿，健复脾阳。煅牡蛎可潜阳补阴、重镇安神，适用于心神不宁，惊悸失眠肝阳上亢之眩晕耳鸣， 以此来强化治疗寐差之功。 反馈（2023-6-5）：患者自述已无明显头晕，诸症皆得缓解  结尾引申：附 半夏白术天麻汤原方：  《医学心悟》：眩，谓眼黑；晕者，头旋也。古称头旋眼花是也。其中有肝火内 动者，经云∶诸风掉眩皆属肝木是也，逍遥散主之。有湿痰壅遏者，书云∶头旋眼花， 非天麻、半夏不除是也，半夏白术天麻汤主之。半夏（一钱五分） 天麻 茯苓 橘红（各一钱） 白术（三钱） 甘草（五分）生 姜一片，大枣二枚，水煎服。 《脾胃论》：黄柏（二分） 干姜（三分） 天麻 苍术 茯苓 黄芪 泽泻 人参（以 上各五分） 白术 炒曲（以上各一钱） 半夏（汤洗七次） 大麦 面 橘皮（以上各 一钱五分）上件 咀。每服半两，水二盏，煎至一盏，去渣，带热服，食前。此头 痛苦甚，谓之足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗。眼黑头旋，风虚内作，非天麻不能 除；其苗为定风草，独不为风所动也。黄芪甘温，泻火补元气；人参甘温，泻火补 中益气；二术俱苦甘温，除湿补中益气；泽、苓利小便导湿；橘皮苦温，益气调中 升阳；曲消食，荡胃中滞气；大麦面宽中助胃气；干姜辛热，以涤中寒；黄柏苦大 寒，酒洗以主冬天少火在泉发躁也。 END 文章编辑：覃振荣 刘孔第 刘俊麟 罗燕 指导老师：林才志 |
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