一、医疗核心制度
（一）首诊负责制度
（二）三级查房制度
（三）会诊制度
（四）分级护理制度
（五）值班和交接班制度
（六）疑难病例讨论制度
（七）急危重患者抢救制度
（八）术前讨论制度
（九）死亡病例讨论制度
（十）查对制度
（十一）手术安全核查制度
（十二）手术分级管理制度
（十三）新技术和新项目准入制度
（十四）危急值报告制度
（十五）病历管理制度
（十六）抗菌药物分级管理制度
（十七）临床用血审核制度
（十八）信息安全管理制度
二、首诊负责制
（一）首诊负责制度指首诊医师和首诊科室对所接诊患者检查、诊断、治疗、会诊、抢救、转科和转院等工作负责。
（二）患者完成门急诊挂号并到达诊室后，首先接诊的科室为首诊科室，首位接诊医师为首诊医师。不包括医师接诊未挂号患者（急诊除外）或借用他人信息挂号者、患者所挂就诊号与所接触的医师不符或与科室（专科）不符的情况。
（三）不属于首诊医师所在科室疾病范畴患者诊治流程：首诊医师报告上级医师→上级医师同意会诊→首诊医师请会诊。
（四）急危重症需抢救的患者的首位接诊医师即为首诊医师，不受其是否挂号、挂号与医师、科室或专科不符的限制。对急危重症需要抢救的患者，首诊医师需全程陪同或指定医生陪同转运，并积极抢救，必要时呼叫专科人员，相关科室协同诊治，不得推诿。
（五）在患者的全程诊疗过程中，在门急诊阶段一般由门急诊出诊医师负责，住院阶段由所在科室的主管医师负责。当患者接受各种诊疗措施时，由每一个诊疗手段的实施者对这个诊疗阶段承担首诊职责。
（六）首诊医师接诊患者后，应当对其实施的诊疗行为履行告知义务，并及时完成病历记录。
（七）非本院诊疗科目范围内疾病，无法提供诊治，但必须先评估患者病情状况。如果病情平稳，应给患者提供适当的就医建议，履行告知义务并书写转诊医疗记录；对急危重症需抢救患者应按照急危重患者抢救制度进行诊疗。
三、三级查房制度
（一）科主任、主任（副主任）医师查房
1、每周至少查房2次，应有主治医师、住院医师、进修医师、规培医师、实习医师、护士长和有关人员参加。
2、对危重、疑难病例，经主治医师请求，主任或副主任医师应临时查房。
3、对新入院患者的首次查房应在其入院 48 小时内完成；对危重患者的首次查房应尽快完成。
4、查房内容：解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划、决定重大手术及特殊检查、提出新的治疗方法及参加全科会诊；抽查医嘱、病历（特别检查下级医师查房情况、病历书写质量情况）及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平；选择典型、特殊病例进行教学查房；听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。
（二）主治医师查房
1、每周至少查房3次，应有本病区的住院医师或进修医师、规培医师、实习医师、责任护士参加。
2、对所管病人进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并疗效判定。
3、检查指导主管医师工作，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页。
4、协助科主任决定病人的出院、转科、转院等问题。
5、对新入院病人如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重点讨论，查明原因。
6、对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。
7、危重疑难病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。
8、对常见病、多发病和其他典型病例进行教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
9、负责指导、检查、审阅、修改主管医师医嘱、病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题，纠正错误。
10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食及医院管理等各方面的意见，协助护士长加强病房管理。
（三）住院医师查房
1、对所管的病人工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，危重病人、疑难病人、新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，及时发现病情变化并处理。
2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。
3、及时修改跟值医师书写的医疗文书，审查和签发实习医师处方和检验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。
4、向跟值医师讲授体查方法、诊断要点、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。
5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。
6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历，提供各项辅助检查资料及检查器材，提出需要解决的问题，在病历中记录上级医师作出的分析与指示，并逐一执行。
四、会诊制度
（一）会诊范围。医疗会诊包括急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
（二）急诊会诊。申请科室医师发出申请后需电话通知拟请科室，被邀请医师在接到通知后，应在10分钟内到位。被邀请会诊科室，须派主治以上医师前往。遇紧急会诊且上述人员不在时，会诊可由值班医师完成，但本科室有危重病人抢救时应由二线班担任急会诊。值班医师会诊不能独立处理时，应及时向科室主任汇报。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。
（三）科间会诊
科间会诊申请单须有科主任或副主任医师以上人员审核签字。会诊医师在24小时内完成会诊。
（四）全院会诊
院内集体会诊由科室主任提出，医务科同意后确定会诊时间、会诊地点并通知相关人员参加。会诊由医务科或者申请科室主任主持，医务科安排工作人员参加。
（五）院外会诊
主管医师需填写《会诊邀请函》，家属签名同意，科室主任审核、签名后报医务科。
五、分级护理
分级护理是指根据患者病情和（或）生活自理能力确定并实施不同级别的护理，根据患者的情况变化进行动态调整的过程，由主管医师下护理级别医嘱，护理人员进行相应级别的护理。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
六、医师值班、交接班制度
（一）临床值班医师接班后应巡视病，熟悉危、急、重症病人情况，并负责非办公时间全科临时性医疗处置。
（二）值班期间一线医师必须在病区留宿，护理人员邀请时应立即前往视诊。如因工作需要必须离开时，必须向值班护士说明去向及联系方式。
（三）值班医师遇有疑难问题时，应及时请二线班指导或协助处理。
（四）医师交接班记录包括交班医师对需要交班的患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录，该记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班医师应在交接班记录上签字确认，并注明签字时间（精确到分钟）。
（五）交接班记录内容包括但不限于新入院病人情况、手术病人情况、危重病人的情况及处理事项、值班期间的其他重要处置、需要特殊观察的患者情况及尚待处理的工作等。
（六）急危重患者和当日四级手术的患者必须床旁交班，给予口头详尽叙述交接班内容及相关注意事项，并将交接班内容及注意事项及时记录在值班记录册中。
七、疑难病例讨论制度
（一）应及时组织疑难危重病例讨论会，科室层面（含全院大会诊）每月至少组织1次疑难危重病例讨论会。
（二）疑难危重病例讨论范围包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定的疾病、在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等，科室必须认真组织讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
（三）科室疑难危重病例均应由科室或医务科组织开展讨论，讨论原则上由科主任主持，全科人员参加，必要时邀请相关科室人员或院外人员参加。
（四）参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。
（五）主管医师应在讨论后24小时内书写专项疑难病例讨论病程记录。
（六）讨论专册记录内容：包括但不限于患者基本信息、讨论时间、地点、主持人、参加人（其他科室人员应注明学科、职称）、各人的发言要点（诊断或治疗存在的疑难问题）、主持人总结（主要指后续诊疗方案），主持人审核签名、记录人签名。
（七）病历书写内容：患者基本信息、讨论时间、地点、主持人、讨论结论（主要指后续诊疗方案），主持人审签。
八、危急重患者抢救
（一）凡属危重抢救病人，主管医师应填写病危通知单，并将病情及时报告上级医生；科内抢救由现场级别和年资最高的医师主持，遇有其他科的疑难问题应及时邀请会诊，特殊情况需报告医务科、分管院领导或行政总值班，同时填写病危通知单。
（二）抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作，护士在医生未到以前，应根据病情及时做好各种抢救措施的准备，在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，并认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用的药品的空瓶，经抢救完毕两人核对后方可弃去。抢救完毕护士督促医生补写医嘱，危重病人就地抢救，病情稳定后方可移动。
（三）在抢救过程中，应按规定作好各项记录，若因抢救来不及记录时，须在结束后6小时内据实补记。
（四）若遇特殊情况，超出本科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必要时医院成立临时抢救小组，加强抢救工作。
（五）一切抢救药品、物品、器械、敷料等均应放在指定位置，并有明显标记，不准随意挪用或外借。
（六）药品、器械等用后均需及时清理，器械及时消毒，消耗部分应及时补充，放回原处以备再用。
九、术前讨论
除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。
（一）病例要求：除以紧急抢救生命为目的的急诊手术，所有住院患者二级以上手术（含二级）以及新开展的手术均应进行术前讨论。
（二）讨论参与人：术者（主刀）必须参加术前讨论。三、四级手术、新开展手术、高龄患者手术、高风险手术、毁损性手术、存在医患争议或纠纷的手术、患者伴有重要脏器功能衰竭的手术，应当由科主任或其授权的副主任医师以上（含副主任医师）的医师主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。除以上情况的一、二级手术由计划参与该手术的医师组主持讨论即可。
（三）专册记录内容：记录全科讨论或本科患者全院讨论病例，记录内容包括患者基本信息、讨论时间、地点、主持人、参加人（其他科室人员应注明学科、职称）、各人的发言要点（讨论内容包括但不限于患者术前病情及承受能力评估；术前诊断和诊断依据；手术指征与禁忌症、拟行术式及替代治疗方案；手术风险评估；术中、术后注意事项，可能出现的风险及应对措施；术前准备情况；是否需要分次完成手术；围手术期护理具体要求；麻醉方式与麻醉风险）、主持人总结、主持人审核签名、记录人签名。
（四）病历书写内容：患者基本信息、讨论时间、地点、主持人、讨论结论（包括术前诊断、手术指征、拟行术式、麻醉方式、特殊的术前准备内容、术中术后可能出现的风险及应对措施、术中术后应当充分注意的事项等）、术者签名。
（五）非计划再次手术讨论：专册记录内容与病历记录一致：患者基本信息、讨论时间、地点、主持人、参加人（其他科室人员应注明学科、职称）、讨论内容（包括但不限于第一次手术的情况及存在的问题，再次手术的原因、再次手术风险评估、手术方案制定、再次手术术中术后可能出现的问题及处置预案）、主持人总结、主持人审核签名、记录人签名。
重大手术报告制度
（一）重大手术范围
1、被手术者系外宾、特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士等。
2、部分危险性大的四级手术、特殊手术、破坏性手术、本院新开展手术、危险性较大手术、病情危重又必须进行的手术、有行政干预的手术、科室主任医师或科主任认为要审批的手术。
3、各种诊断不明的探查手术、手术失败后再次手术、手术后遗症再次手术、预知预后不良的手术等。
4、切除器官和组织后可能导致容貌外观改变或残疾（功能障碍）的手术。
5、外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行。
6、有潜在的引起医疗争议、司法诉讼的手术，存在医疗纠纷的再次手术；
7、其他，如高龄患者、伴随严重其他疾病等。
（二）报告审批程序
全科进行术前讨论。讨论后由经管医师填写《重大手术报告审批单》，主刀医师签名，科主任签署意见后，报告医务科审批备案。科主任或副主任医师以上人员签发手术通知单。
（三）急诊手术应向科室主任、医务科、行政总值班汇报，办理相关手续。
（四）医务科审核《重大手术报告审批单》，审签同意后方可进行手术。
十、死亡病例讨论
一般情况下在患者死亡后一周内组织讨论，特殊病例应及时讨论；尸检病例在尸检报告出具一周内必须再次进行讨论。讨论由科主任主持。
十一、查对制度
在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“査对制度”，至少同时使用姓名、住院号（门诊号）两项核对患者身份。以下（不限于）是我院需要落实查对制度的诊疗环节：
（一）医嘱査对
（二）服药、注射、处置查对
（三）输血查对
（四）饮食査对
（五）各种手术/操作査对
（六）供应室接收、发放査对
（七）药学部査对
（八）检验科査对
（九）病理科查对
（十）医学影像科查对
（十一）特殊检查室（功能科、内镜、肺功能室等）查对
十二、手术安全核查
手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。核对患者身份至少同时使用包括姓名、年龄、出生年月、住院号（门诊号）、床号等两种以上身份识别方法核对患者身份。禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。应让患者或其近亲属陈述患者姓名来确认患者身份。为无名氏患者进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的诊疗。
十三、手术分级
一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
（二）手术医师分级
1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。
2、高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并从事住院医师岗位工作2年以上者;博士生从事临床工作1年以上者。
3、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
4、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。 5、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。
6、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。
7、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。
（三）各级手术医师权限范围
低年资住院医师：上级医师指导下逐步开展1级手术。
高年资历住院医师：可主持1级手术，上级医师指导下逐步开展2级手术。
低年资主治医师：可主持2级手术，上级医师指导下逐步开展3级手术。
高年资主治医师：可主持2级和部分3级手术。
低年资副主任医师：可主持3级手术，上级医师指导下逐步开展4级手术和新技术新项目手术（含科研项目手术）。
高年资副主任医师：可主持3级和部分4级手术，在上级医师指导或根据实际情况下主持开展新技术新项目手术（含科研项目手术）
主任医师:可主持4级手术和新技术新项目手术（含科研项目手术）。
具体可独立开展的手术项目参照我院手术分级目录。
（四）手术资格授权的基本原则
手术医师必须能独立完成所在科室已开展的本级别手术的80%或以上，方能获得该手术权限。
手术医师申请新的手术资格时，应在上级医师（指具备该项手术资格的医师）指导下成功完成该项手术5例以上（含5例，对于申请越级者，例数不得低于10例），且手术过程中操作规范、器械和设备使用熟练、没有重大手术并发症，方可提出准入申请、
（五）手术资格审批程序
1、手术医师提出申请
2、院级审批。原则上，院级审批每年1次，特殊情况下随时审批。
3、审批文件发布。
4、手术资格再授权：手术资格取消或降级者在期满后，若在上级医师指导下作为术者完成被取消资格的手术例数≥10例，且无严重并发症和手术技术事故发生，可由本人申请，按上述申报程序再授权；若经过医务科组织的专家组讨论后，仍然认为不适宜重新授权，则继续观察6个月。
（六）手术资格监管
各临床科室应严格按照手术准入制度安排手术人员，科室主任为手术第一责任人。
授权实施动态监管，原则上，由医务科每年组织1次对医师手术能力的再评价和再授权。
医务科、临床科室及手术室对各类手术的实施均负有监管职责，当出现以下情况之一者，一经发现，经院级审批后，取消其同类手术资格，并整体降低手术权限一级6个月：①在手术操作过程中屡次违反操作规程和相关管理规定且劝阻无效的；②术中术后严重并发症的发生率超过操作标准规定范围的；③半年内连续发生2例及以上同一手术或3例以上不同手术严重并发症并被判定为技术事故的；④未经院级审批，擅自开展未取得授权的手术操作的。
取消或降低手术权限的审批意见应向全院公示1周，当事人若有异议，可在公示期内向医务科提出书面申诉意见，医务科接到申诉后应在3个工作日内组织当事人所在科室科主任和医疗管理专家组进行讨论，若经讨论后仍维持原审批意见，则发文至所在科室执行。
（七）麻醉病人病情分级
参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准，分为6级：
1级：无器官、生理、生化或精神系统紊乱。
2级：伴有系统性疾病，尚无功能受限。
3级：伴有严重系统性疾病，已出现功能不全。
4级：伴有严重系统性疾病，经常威胁着生命。
5级：濒死病人，无论手术与否，不抱挽回生命的希望。6级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。
（八）麻醉医师分级
按照麻醉医师的职称和工作年限将医师分为7级，与手术医师分级相同。
（九）各级麻醉医师权限范围
1级麻醉医师：在上级医师指导下开展ASA分级1-2级手术病人的麻醉和1-2级手术的麻醉。
2级麻醉医师：在上级医师指导下开展ASA分级1-3级手术病人的麻醉和1-3级手术的麻醉。
3级麻醉医师：可独立开展ASA分级1-3级手术病人的麻醉和1-3级手术的麻醉。
4级麻醉医师：可独立开展ASA分级1-4级手术病人的麻醉和1-4级手术的麻醉。
5级麻醉医师：可独立开展ASA分级1-5级手术病人的麻醉和1-4级手术的麻醉。
6级麻醉医师：同5级麻醉师，重点工作放在指导下级麻醉医师操作、疑难病人麻醉及处理下级麻醉师麻醉操作意外等方面。
7级麻醉医师：同5级麻醉师，重点工作放在指导各级麻醉师操作、疑难病人麻醉、处理下级麻醉师麻醉操作意外和开展新技术新项目、极高风险手术的麻醉方面。
（十）麻醉资格授权的基本原则
1、参照各级麻醉医师权限范围进行个体化授权，即在坚持普遍性原则（按麻醉医师级别确定的麻醉级别范围）的基础上还要遵循个体化原则（同一级别不同麻醉医师在相同授权范围内可能有不同的麻醉资格授权）。
2、麻醉医师申请更高级别的麻醉资格时，应在上级医师（指具备该手术资格的医师）指导下至少成功完成该级别麻醉不同种手术30例以上（含30例）；对于申请越级授权者，例数不得低于50例；对于申请特殊麻醉授权者，例数不得低于10例。
（十一）麻醉资格审批程序
1、麻醉医师提出申请。
2、麻醉科考核，包括理论考核和实践技能考核
3、院级审批。
4、审批文件发布。
5、麻醉资格降级的再授权：麻醉资格取消或降级者在期满后，若在上级医师指导下作为主麻完成原级别麻醉例数≥20例，且无严重并发症和麻醉技术事故发生，可由本人申请，按上述申请程序再授权；若若经过医务科组织的专家组讨论后，仍然认为不适宜重新授权，则继续观察6个月。
（十二）麻醉资格授权的监管
1、麻醉科主任为第一责任人。
2、授权实施动态监管，由医务科每年组织1次对麻醉医师麻醉技能的再评价和再授权。特殊情况随时审批。
3、医务科和麻醉科对各类麻醉的实施负有监管职责，当出现以下情况之一者，一经发现，经院级审批后，取消或整体降低麻醉权限一级6个月：①在麻醉操作过程中屡次违反操作规程和相关管理规定且劝阻无效的；②经麻醉质量评价，操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围的；③半年内连续发生2例及以上与麻醉有关的严重并发症，并被判定为技术事故的；④未经院级审批，擅自开展未取得授权的麻醉操作的。
4、取消或降低麻醉资格权限的审批意见应向全院公示1周，当事人若有异议，再在公示期内向医务科提出书面申诉意见。医务科接到申诉后应在3个工作日内组织麻醉科主任和医疗管理专家组进行讨论，若经过讨论后仍维持原审批意见，则正式发文到麻醉科执行。
十四、新技术、新项目
新技术、新项目是指本院尚未开展或首次使用的临床医疗新手段。
医疗新技术、新项目准入管理按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的要求实行分类管理。具体分为：
第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。
第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。
第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：涉及重大伦理问题；高风险；安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；需要使用稀缺资源；国家卫生行政部门规定的其他需要特殊管理的医疗技术。
新技术、新项目开展后 3 个月内、半年内、每年进行评价。
一、准入必备条件
1、应在我院《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目范围内。应符合国家相关政策法规、社会伦理道德要求。
2、应具备可行性、科学性、先进性、有效性、安全性、创新性、效益性和易于推广应用等特点。
二、准入程序
1、申请：由具备相应技术资质的医务人员提出申请，经所在科室医疗质量管理小组论证同意后，填写相关表格提交至医务科。
2、评定：医务科负责将医疗新技术、新项目的基本情况及专家组的论证意见提交医学伦理委员会、医疗技术管理委员会审核、论证。
3、公示：医务科向全院公示新技术、新项目审核结果，公示期为1周。
三、监督管理
1、公示期满的医疗新技术新项目进入监管期，实行科室主任负责制，按计划组织具体实施。
2、各科室必须建立《医疗新技术新项目管理登记本》，以记录项目开展情况，并纳入科室质量和安全小组活动，每季度进行分析总结。
3、在医疗新技术新项目临床应用过程中，主管医师应向患者或其委托人履行告知义务，征得其同意并在《知情同意书》上签字后方可实施。
4、列入医院高风险诊疗技术管理范围的医疗新技术新项目，按照重大手术报告审批程序监管。
5、医疗新技术、新项目在临床应用过程中，出现与该技术直接相关的严重不良后果（如患者死亡、致残或重要脏器功能受损不能恢复正常的），必须立即报医务科备案。
6、在临床应用过程中，出现下列情况之一的，医务科可视具体情况，对相应技术予以终止或叫停。
（1）开展该项技术的主要专业技术人员发生变动（如离职、病重等）或主要设备、设施及其他关键辅助支持条件发生变化，不能保障该技术项目正常开展的。
（2）开展总例数10例及以下，发生与该项技术直接相关的严重不良后果达到2次的；开展总例数50例及以下，发生与该项技术直接相关的严重不良后果达到3次的；开展总例数在100例及以下，发生与该项技术直接相关的严重不良后果达到4次的；开展总例数在100例以上（不含100例），发生与该项技术直接相关的严重不良后果比例达到5%以上的。
（3）发现该项技术临床应用效果不确切甚至有害、存在医疗质量和安全隐患的。
（4）发现该项技术存在伦理道德缺陷的。
四、严禁未经审批擅自开展医疗新技术新项目，否则一经查实，且由此引起的不良事件、医疗投诉或医疗纠纷等，按照院内相关管理规定进行处理。
五、转入常规应用
医疗新技术、新项目开展届满1年，由医务科组织专家在该季度的医疗新技术新项目评定会上进行验收，判定是否转入常规技术管理、终止叫停或继续开展等。
十五、危急值报告、处理
（一）“危急值”是指医学检查、检验结果与正常预期偏离大，而当这种检查、检验结果出现时，表明患者可能处于生命危险的边缘状态。
（二）检验科、辅助科室发现并明确“危急值”后，于20 分钟内向临床科室报告，并在本科室的《危急值报告登记本》完整登记。
主管医师或值班医师接获“危急值”报告后，立即结合患者病情进行分析、评估、处理，并单独书写一条病程记录。病区在接到“危急值”电话报告后需在 30 分钟内完成处理流程。
（三）门诊报告处理流程
发现“危急值”的医技科室人员电话报告开单医师/开单科室，由开单医师立即通知患者回院或指导患者进一步处理，并完整记录在《危急值报告登记本》中。
如在非上班时间或节假日门诊发现“危急值”，由医技科室人员电话报告总值班人员，总值班负责通知患者立即回本院急诊科处理，并将情况记录在《危急值报告登记本》中。
如“危急值”与临床情况不符，应重新取样本复查。
十六、病历
书写要求：
客观、真实、准确、及时、完整、规范。
书写时限：
入院记录入院 24 小时内；首次病程记录入院 8 小时内；主治医师首次查房记录入院 48 小时内；入院前三天每天要有病程记录；术后连续三天要有病程记录；抢救记录应即时记录，特殊情况下在完成抢救后 6 小时内补记；手术记录术后 24 小时内；术后首次病程记录术后即时完成；出院（死亡）记录在出院（死亡）24 小时内；转出记录转出前；转入记录转入后 24 小时内；交班记录交班前完成；接班记录接班后 24 小时内；死亡病例讨论记录在患者死亡后一周内完成，尸检病例在尸检报告出具后 1 周内必须再次讨论；病案首页患者出院后 24 小时内完成。
需主治以上签名：
入院记录、首次病程记录、24 小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、主治以上医师查房记录、抢救记录、转入转出记录、死亡记录、出院记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊申请单。
十七、抗菌药物分级
非限制使用：一般对轻或局部感染患者应首选，住院以上医师可用。
限制使用：严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，主治以上医师可通彻。
特殊使用：应从严控制，使用前须经 1 名具有特殊使用级抗菌药物处方权的医师会诊同意后，由具有特殊使用级抗菌药物处方权的医师开具处方。
特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
十八、临床用血
（一）输血前必须向患方告知输血相关情况（不良反应、
经血传播疾病等可能），签署知情同意书；
（二）严格控制 600 毫升以下的输血申请。同一患者一天申请备血量少于 800 毫升（或红细胞少于 4U）的，由主治以上医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血；
（三）同一患者一天申请备血量达到或过 1600 毫升的，主治以上医师提出申请，填写《大量临床用血审批表》，
科室主任核准签发后，报医务部批准，方可备血；
（四）节假日和非正常工作时间的急诊抢救用血，同一患者一天内用血量已超过 1600 毫升，应在抢救治疗结束后一个工作日内补办审批手续，《大量临床用血审批表》送输血科备案。
十九、信息安全
使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。
二十、医疗技术
医疗技术是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的医学专业手段和措施。
医疗技术临床应用是指将经过临床研究论证且安全性、有效性确切的医疗技术应用于临床，用以诊断或者治疗疾病的过程。
二十一、患者病情评估
住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。
评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30 天的患者、15 天内再次住院患者、再次手术患者。
二十二、医患沟通
医患沟通是为改善医疗服务质量，实现医务人员同病人及其家属在医疗服务中的主动合作。
二十三、知情同意
（一）诊疗活动中应向患者告知病情和诊疗措施（包括治疗的效果、预计的费用、可能出现的并发症以及不采取该诊疗措施的危险性等）；
（二）有无其他可替代的诊疗方法的告知；
（三）改变治疗方案的告知；
（四）进行实验性临床医疗的告知。
（五）医院及医务人员必要信息：如住院注意事项、治疗组成员等。
二十四、需签署患者知情同意的情况
（一）实施手术、有创检查/治疗、更改手术方式；
（二）输注血液或血液制品；
（三）实施麻醉、更改麻醉方式；
（四）开展新技术、新项目；
（五）实施临床实验性治疗；
（六）术中冰冻病理检查；
（七）实施化疗、放疗等；
（八）病情危重的应签署病危通知书；
（九）使用贵重或基本医疗保障服务范围外的药品、耗材、诊疗检查；
（十）患者/家属要求出院；
（十一）拒绝接受/要求终止治疗或复苏抢救；
（十二）征求死亡患者家属意见是否尸检。
二十五、同意书签字人的规定
（一）患者具有完全民事行为能力的，由患者本人签字。
（二）患者不具备完全民事行为能力或无法签字的，应当由法定代理人签字。
（三）没有法定代理人或法定代理人不能及时签字的，由近亲属签字。
（四）没有近亲属的，由关系人签字；
（五）如手术或治疗可能会影响家庭关系的，如整容、子宫、卵巢、乳腺切除等，需患者或配偶或亲属双方签字。
（六）如患肿瘤等疾病的患者，需实施保护性医疗措施，
不宜向患者说明情况的，应当将有关情况详细告知患者近亲属。由患者向其近亲属签署“授权委托书”，再由近亲属签署手术同意书。
（七）为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医院领导、医务部签字或指定人员签字。
二十六、患者合法权益
表现形式有：生命权、身体权、健康权、知情同意权、隐私权、平等医疗权、疾病认知权、人生安全和财产保护权、宗教和文化受到尊重的权利、免除一定社会责任的权利、诉讼权。
患者知情选择权包括病情的了解权、被告知权、选择权、拒绝权、同意权等。
二十七、急诊绿色通道管理
（一）管理范围
患者存在可能在危及生命的疾病，包括但不限于：
1、急性创伤引起的外伤，经评估病情，创伤指数评分（TI）≥17 分者，如：颅内损伤（出血）、大量血气胸、张力性气胸、膈疝、心脏破裂（压塞）、空腔或实质性脏器破裂、大血管破裂、脊柱（脊髓） 损伤、骨盆骨折、开放性骨折、肢体毁损或撕脱伤、眼外伤、电击伤及其他可能危及生命的创伤、重度休克。
2、群体性（3 人以上）伤、病、毒等公共卫生应急事件。
3、其他危及患者生命的疾病：急性中毒、重症酮症酸中毒、甲亢危象等。
4、重点病种：
（1）急性心肌梗死。
（2）急性心力衰竭。
（3）恶性心律失常如室颤。
（4）急性脑卒中。
（5）急性呼吸衰竭。
（6）急性颅脑损伤。
（7）急性呼吸困难患者：哮喘持续状态、气管梗阻、肺栓塞、急性肺水肿等。
（8）各种原因大出血：异位妊娠、产科大出血、大咯血、上消化道出血等。
（二）服务原则
以抢救生命为原则，一律实行优先抢救、优先检查、优先手术和优先住院，先救治，后付费。
（三）工作制度
1、首诊负责制
（1）患者的诊断、检查、治疗、转运必须在急诊医学科医师的监护下进行。
（2）接诊临床科室必须无条件全力实施抢救，医学检验科、输血科、医学影像科、药剂科、功能科、手术室等相关科室的医务人员必须无条件配合抢救，不得以任何理由推诿患者。各科室对“绿色通道”的申请单、处方须快速反应，优先处理，并依照医院规定的时限完成各项工作。
2、值班制度
（1）各科室严格落实医务人员一线及二线值班，抢救设备和备用抢救药品齐全，随时做好急危重症患者和急诊抢救的准备。
（2）科室为抢救所需会诊，原则上一线医师须在接到会诊邀请后10分钟内到达，二线医师须在接报后30分钟内到达。
（3）抢救负责人：①正常上班时间：急诊医学科主任或二线值班医师，需在接到通知后5分钟内到达急诊医学科现场组织抢救工作。②非正常上班时间：急诊科二线值班医师需在接到通知后30分钟内到达急诊医学科现场组织抢救工作。
3、多学科协作制度
（1）一时难以做出以上区分的患者，由急诊医师根据损伤的器官系统依次按颅脑外科、心胸外科、胃肠肝胆外科、骨科、手足外科、泌尿外科、眼科、耳鼻喉头颈外科的先后顺序依次收治。
（2）难以在“绿色通道”时限内决定收治科室的内科患者，由急诊内科医师根据损害表现最严重的器官系统结合医院床位使用情况决定收治科室，并组织多学科诊疗协作。
（四）标识管理：患者所有检查、检验申请单，处方、手术通知书、住院通知书均需签“绿色通道”字样。
（五）工作程序
1、急诊医学科处置
（1）患者到达急诊医学科，急诊护士在 5 分钟内完成患者合适体位的摆放、吸氧、连接监护仪进行监护并完成第一次生命体征监测、建立静脉通道、采取血液标本（血常规、血型、生化、凝血4项、血气分析和交叉配血标本、传染病八项、胸痛患者加做心梗三项和BNP）备用，建立患者抢救病历。
（2）首诊医师抢救。
（3）被邀请医师在接到急诊会诊邀请后，须在10分钟内到达急诊医学科，并向急诊医学科医师书面说明专科处理意见。
（4）病情复杂，难以在“绿色通道”时限内得到决定性治疗方案的患者，急诊医师首先汇报二值医师，并组织多学科诊疗协作，由急诊二值医师决定收治科室。特殊情况，逐级报医务科、主管副院长、院长。
2、辅助科室协作
（1）收费处：实施“先抢救、后付费”，按要求给予记账。
（2）医学检验科：自接收标本后15分钟内出具血型结果、30分钟内出具临检类报告、60分钟内出具凝血功能及生化类报告、90分钟内出具免疫类报告。
（3）输血科：收到紧急配血申请单，立即按制度流程在30分钟内给予配发放血袋并及时报告配血结果，追踪输血反应，了解伤情、需血量及现有储血量，及时联系肇庆市中心血站调配足量用血。
（4）医学影像科：接收急诊“绿色通道”患者，必须优先安排检查并应在15分钟内完成，检查结束后15分钟内将危急值电话报告给急诊医师并上传图像，30分钟内出具检查报告。
（5）手术室：在收到“绿色通道”患者的急诊手术通知书或是电话告知急诊手术后，立即组织备勤人员参与抢救，同时按要求在20分钟内准备好相应手术间、器械、设备及药品，并安排专人在手术室门口等候交接。
3、临床科室多学科诊疗
（1）外伤患者
①外科及重症医学科：收治危重多发伤患者，值班医师需立即通知二线值班医师到场组织临时性抢救小组，二线值班医师为现场协调负责人，组织协调各学科实施确定性救命手术或损伤控制性手术及其他抢救措施。
②术科各科及重症医学科：各科值班医师在接收外科或重症医学科要求协助抢救的信息后，需立即通知科室二线值班医师，二线值班医师必须在30分钟内赶至现场作为临时性抢救小组成员协助抢救。
③内科：多发伤患者同时存在基础疾病等情况时，通过急会诊的形式邀请相关专科医师参加抢救。
二十八、执行抢救时的口头医嘱
（一）医师下达口头医嘱后，护士应清晰复述药物名称、
剂量、用药途径，经医护双方确认无误后，护士执行。
（二）给药时，需请医师再次核对药物名称、剂量及给药途径。
（三）抢救结束后 6 小时内及时补录抢救时下达的口头医嘱，空安瓿经二人核对后方可丢弃。
二十九、对突发大量急危重病人进行标识
按国际惯例将患者分为危重、重症、轻症、死亡四种情况，分别以红色、黄色、绿色、黑色腕带进行标识。
三十、医护人员对院内突发大量急危重病人处理
（一）遵循“先救命后治伤、先救重后救轻”的原则，迅速展开急救工作，优先抢救红色标志患者，次优先抢救黄色标志患者，然后治疗绿色标志患者，对死亡患者须安置于临时停尸处并妥善保存其所有物品；
（二）严格执行首诊负责制度，严密观察病情，做好相关记录；
（三）联系临床科室，适时分流病人。
（四）医技部门积极配合临床一线抢救工作，迅速有效完成送检、检验、报告等工作；
（五）职能部门保障、调度所需物资、器械、药品等。
三十一、急诊留观
患者情况：
（一）暂时不需入院，但需进一步观察病情变化者；
（二）需要入院进一步诊治，但由于各种原因，暂未能入院者；
（三）仅需做短暂治疗即可在门诊进行随访的急诊患者。
留观时间：
（一）原则上留观时间不超过 72 小时；
（二）对于留观时间超过 72 小时的患者，应由专科医生会诊，根据病情决定是否入院治疗；
（三）对于留观时间超过 72 小时有入院指征的患者，由急诊科主任根据病情确定收治科室，收治科室应尽快予以收治。必要时请医务科或行政总值班协调。
三十二、出院患者
出院指导：
（一）医师、护士应根据病情对出院患者提供服药、营养、康复、健康知识指导；
（二）主管医师应告知患者首次复诊时间、本科室医生出诊时间表，如患者为社区医疗中心转送而来，应为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。
达到出院标准要求出院处理：
因患者本人或家属提出出院要求而未达到出院标准的患者，经治医师应加以解释，说明出院后的利害关系，如劝服无效，应报告科区主任，经上级医生同意并如实记录在病历中，由患者或家属在病历及《自动出院知情告知书》上签字确认，按自动出院处理。
三十三、出院患者随访
随访方式为电话随访、网络随访、接受咨询、上门随诊、
书信联系等。
随访内容了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况；指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等。
随访时间对治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的患者出院后应随时随访；一般需长期治疗的慢性患者或疾病恢复慢的患者出院2-4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。
三十四、非计划再次手术
非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行非计划再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。
非计划再次手术前，应由科主任或副主任医师以上会员组织科内讨论，必要时进行全院会诊。讨论的内容包括患者病情评估、手术风险评估、手术方案、术中/术后可能发生的意外及处理方案等；紧急情况下由科主任迅速组织评估，确定再次手术的方案，与患者家属谈话，签署相关知情同意书。
三十五、双向转诊规定
包括上转和下转。上转是指我院接收各县市区医院转来急危重症、疑难复杂疾病，或超出各县市区医院自身服务能力的患者。下转，是指我院向各县市区医院转出常见病、多发病或急性病恢复期、术后恢复期、危重症稳定期，或超出我院自身服务能力等的患者。
逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的整合服务体系，为转诊住院患者提供一体化就医体验。
三十六、合法执业
合法执业具有三要素：执业资格、执业地点和执业范围。
凡在我院独立从事临床医疗工作的医师，必须具有《医师资格证书》以及注册地点为我院的《医师执业证书》，并严格按照其注册的执业类别、执业范围从事医疗活动。
不属于超范围执业的情况：
（一）对患者实施紧急医疗救治的；
（二）临床医师依据《住院医师规范化培训规定》和《全
科医师规范化培训试行办法》等，进行临床转科培训的；
（三）依据国家有关规定，经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流、承担政府交办的任务和卫生行政部门批准的义诊；
（四）办理了多点执业等。
三十七、医疗纠纷
定义：
医疗纠纷是指基于医疗行为，在医方(医疗机构)与患方(患者或者患者近亲属)之间产生的因对治疗方案与治疗结果有不同的认知而导致的纠纷等。
解决途径：
（一）医患自行和解（涉及金额最高不超过 1 万元）；
（二）经过医调委调解，双方达成一致意见；
（三）经过司法程序，由人民法院判决。
三十八、医疗安全（不良）事件
定义：
医疗安全（不良）事件是指在正常的临床诊疗活动中以及医院运行过程中，发生任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行、医务人员人身安全的因素和事件。
保密性、自愿性、非惩罚性。
分级：
Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病治疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，
但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，未形成事实。
影响程度分类：
无伤害——事件对患者或家属无造成任何伤害；
轻度伤害——事件对患者或家属造成身体机能或精神轻微后果，但无需任何处理；
中度伤害——事件造成患者疾病加重、机体功能损害加重或部分不可逆；
重度伤害或极重度伤害——事件造成患者机体功能永久性丧失，甚至死亡；
潜在不良事件——由于不经意或是及时的介入行为，而使原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在患者身上。
报告方式、接收报告部门：
（一）报告方式
信息报告。发生事件后 48 小时内，当事人或其他发现
人员除需向所在科室主任报告外，还需登录医院医疗安全
（不良）事件报告系统填报，上报至相应职能部门。
紧急电话报告。仅限于在事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，要求在 3 小时内电话报告，并随后履行书面补报。非上班时间应统一报告医院总值班人员。
（二）接收报告部门
医疗相关——医教部（医务）
护理相关——护理部
感染相关——院感部
药品相关——药剂科
器械相关——设备部
建筑设施、后勤服务相关——总务部
服务及行风纪律相关——党委办
信息相关——信息与安全管理部
保卫、消防相关——保卫部
不良事件分类（包括但不限于）：
类别名称 | 事件名称 | 事件定义 | 归口部门 | 序号 |
医疗类 | 诊疗记录事件 | 诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等 | 医务科 | 1 |
病情突变意外事件 | 患者在院内抢救室、重症室或手术室以外区域非预期死亡事件 | 医务科 | 2 |
手术事件 | 患者信息、手术部位标示错误、手术部位方式错误、摘错器官、遗留异物在患者体内的事件 | 医务科 | 3 |
麻醉事件 | 麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情变化 | 医务科 | 4 |
非计划再手术事件 | 非计划再手术事件 | 医务科 | 5 |
非计划再入院事件 | 出院15天内非计划再入院 | 医务科 | 6 |
医疗类 | 非预期延长住院事件 | 在医院诊疗过程中导致病人的住院事件延长增加患者负担事件 | 医务科 | 7 |
未按流程审批事件 | 开展高新、损毁等重大疑难手术未经审批，自备药品使用未经审批 | 医务科 | 8 |
医疗沟通事件 | 因医务人员语言沟通、数据丢失或失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良 | 医务科 | 9 |
会诊事件 | 住院医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查患者，只看病历进行“书面会诊”等 | 医务科 | 10 |
危急值事件 | 在检查检验中漏报、错报、未及时处理导致患者出现不良结果的危急值事件 | 医务科 | 11 |
投诉纠纷事件 | 表达不满、发生争吵、索赔、扬言伤医等可能发生医疗纠纷事件；医生服务态度、收取红包、违反职业道德等投诉事件 | 医务科 | 12 |
依法执业事件 | 无证行医、非法独立执业、任用非卫生和技术人员、新技术新项目未报备等不良事件 | 医务科 | 13 |
危重患者抢救事件 | 未及时发现病情变化，或发现病情变化未及时处理，危重患者未进行交接班；上级医师未及时在场主持抢救，影响治疗效果 | 医务科 | 14 |
医疗类 | 患者知情同意事件 | 术前、患者病危、改变关键诊疗方案或出院后患者的重要检查结果等重要信息未实行患者知情告知 | 医务科 | 15 |
医技相关不良事件 | 发生放射性同位素与射线失控、偷盗、丢失、误照，设备故障等引起的患者、医务人员不良危害事件 | 医务科 | 16 |
检验相关事件 | 检验、输血、病理标本检测、保存过程中发生的不良事件（包括检验结果错报、漏检、漏报）；实验室操作不当、实验品泄露等不良事件 | 医务科 | 17 |
标本相关事件 | 包括患者身份标识错误、标本遗漏、容器错误、标签错误、报告错误等事件 | 医务科 | 18 |
输血不良反应事件 | 因正确输血引起的不良反应事件 | 医务科 | 19 |
输血不良事件 | 因输血造成患者、医务人员等不良后果事件，如血液污染、过期、存储不当；血型鉴定、交叉配血操作有误等事件 | 医务科 | 20 |
其他医疗不良事件 | 包括医师开单、诊断、治疗操作不当，口头、书面医嘱错误，正常分娩母婴意外伤害，推诿患者等不良事件 | 医务科 | 21 |
护理类 | 压力性损伤(压疮)事件 | 由于个体皮肤受压力或压力联合剪切力导致的皮肤或皮下组织损伤的患者安全事件 | 护理部 | 22 |
皮肤损伤事件 | 包括仪器、便器、冷敷、烫烧伤等导致的皮肤损伤事件 | 护理部 | 23 |
跌倒事件 | 因意外跌至地面或其它平面导致患者伤害等事件 | 护理部 | 24 |
坠床事件 | 因意外坠床至地面或其它平面导致患者伤害等事件 | 护理部 | 25 |
管道事件 | 管路滑脱、自拔、错接、阻塞、断裂等事件 | 护理部 | 26 |
自杀/走失事件 | 住院期间患者自杀、自行离院、失联等事件。 | 护理部 | 27 |
药物安全事件 | 因违反药物管理、使用规范而导致的患者安全事件。 | 护理部 | 28 |
给药缺陷事件 | 在处方正确的情况下，在给药环节发生的偏离医嘱或处方内容而造成的用药错误 | 护理部 | 29 |
药物外渗/渗出事件 | 高危药物或一般药物外渗不良事件 | 护理部 | 30 |
消毒灭菌物品事件 | 因医疗物品消毒灭菌不到位造成不良后果的事件 | 护理部 | 31 |
护理隐患事件 | 护理行为导致了患者安全风险，由于通过及时有效的措施未对患者造成伤害，但确实需要应引起注意的事件。 | 护理部 | 32 |
检验标本采集事件 | 医护采集输血、检验、病理标本不良事件（包括需要退单的不合格标本，脂浊标本除外）。 | 护理部 | 33 |
护理类 | 深静脉血栓事件报告 |
| 护理部 | 34 |
服务类事件报告单 |
| 护理部 | 35 |
误吸/窒息 |
| 护理部 | 36 |
其他护理事件 | 无法归入以上患者安全事件类别的其他事件 | 护理部 | 37 |
药品类 | 药品不良反应事件 | 合格药品或临床试验药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应 | 药剂科 | 38 |
药品质量事件 | 药品生产、运输或保管中出现不符合药品质量标准的药品用于临床导致的药品不良事件；药品因质量或其他原因被主管部门调查、查封、取证等不良事件 | 药剂科 | 39 |
超说明用药事件 | 因用药剂量、浓度、剂型、用药途径、速度、间隔、时间或用药适宜性错误等超说明书用药未在药学部备案管理导致的不良事件 | 药剂科 | 40 |
调剂差错事件 | 在配方发药，库房管理和制剂生产等工作中发生的差错，如药品品种、规格、数量错误；发错科室或患者；标签用法用量书写错误；发出破损变质药品；不合理处方未发现或用药指导错误等不良事件 | 药剂科 | 41 |
院感类 | 院感暴发事件 | 三例及以上疑似医院感染事件 | 院感部 | 42 |
职业暴露事件 | 皮肤粘膜暴露、针刺伤等引起的职业伤害事件 | 院感部 | 43 |
医疗设备类 | 可疑医疗器械不良事件报告单（器械、耗材） | 指获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用时发生的，导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件(包括产品固有缺陷、故障) | 设备部 | 44 |
使用维护不当事件 | 医疗设备或耗材在院内运送储存不当、操作使用不当、日常维护检测不到位影响临床诊疗 | 设备部 | 45 |
危化品滥管事件 | 因危险化学品监管不到位，发生易制毒化学品泄漏、危化品爆炸等造成不良后果的事件 | 设备部 | 46 |
总务后勤类 | 消防安全事件 | 设备老化、安全设备故障、机器设备维护不当等消防安全相关不良事件 | 总务部 | 47 |
治安事件 | 暴力、伤人、偷盗、重要通道堵塞、扰乱正常医疗秩序的不良事件；警务人员接到有纠纷或肢体冲突苗头报警后未及时到达现场或到达现场未采取措施，导致医患受伤 | 总务部 | 48 |
总务后勤类 | 医院食堂食品相关事件 | 医院食物变质、食物中毒等造成不良后果的事件 | 总务部 | 49 |
运送相关事件 | 急诊标本或急诊患者检查、手术未及时送达指定地点；送错患者、药品、血液、标本、器械丢失；运送患者出现跌倒；或运送物品跌落影响诊疗结果 | 总务部 | 50 |
其他相关事件 | 被服或床单导致患者或医务人员皮肤事件；因“四害”引起医患损害事件 | 总务部 | 51 |
信息管理类 | 信息安全不良事件 | 信息系统/设备故障、网络瘫痪等造成不良后果的事件；信息数据传输过程出现的信息错误等造成不良后果的事件 | 信息与安全管理部 | 52 |
行政总值类 | 行政总值事件 | 总值班人员接到投诉或呼叫未及时处理造成的不良事件 | 办公室 | 53 |
其他 | 其他事件 | 不明分类，可能发生医疗纠纷、人身伤害或死亡等事件 | 医务科 | 54 |
三十九、医院危急值项目
检验检查：
超声检查：
（一）心包腔大量积液、心包填塞；
（二）心脏普大并急性心衰；
（三）急性大动脉栓塞，四肢静脉不稳定性血栓；
（四）怀疑主动脉夹层；
（五）瓣膜换瓣后卡瓣；
（六）急性胆囊炎伴穿孔；
（七）行睾丸附件超声检查怀疑睾丸扭转；
（八）怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；
（九）胎盘早剥或完全型前置胎盘并活动性出血；
（十）晚期妊娠出现羊水过少合并胎儿心率过快（大于180 次/分）或心率过慢（小于 110 次/分）；
（十一）实质脏器破裂并出血、后腹膜血肿；
（十二）嵌顿疝。
影像检查：
（一）中枢神经系统
1．严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；
2．硬膜下/外血肿急性期；
3．脑疝、急性脑积水；
4．颅脑 CT 扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围
达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；
5．脑出血或脑梗塞复查 CT ，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过 15％以上。
（二）脊柱、脊髓疾病
X 线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。
（三）呼吸系统
1．气管、支气管异物；
2．液气胸，尤其是张力性气胸；
3．肺栓塞、肺梗死。
（四）循环系统
1．心包填塞、纵隔摆动；
2．急性主动脉夹层动脉瘤。
（五）消化系统
1．食道异物；
2．消化道穿孔、急性肠梗阻；
3．急性胆道梗阻；
4．急性出血坏死性胰腺炎；
5．肝脾胰肾等腹腔脏器出血。
（六）颌面五官急症
1．眼眶内异物；
2．眼眶及内容物破裂、骨折；
3．颌面部、颅底骨折。
病理检查：
（一）病理检查结果，是临床医师未预料到的恶性病变；
（二）石蜡结果与冰冻结果不符，可能影响到临床治疗策略；
（三）内镜活检标本镜下见浆膜外组织；
（四）子宫刮取标本镜下见浆膜外组织。
内镜检查：
（一）消化内镜
1．巨大、深在溃疡穿孔；
2．Dieulafoy 病出血；
3．胃肠血管畸形引起消化道大出血；
4．上消化道异物引起大出血和/或穿孔或大片粘膜剥离；
5．食管或胃底重度静脉曲张活动性出血；
6．食管静脉曲张套扎或胃底静脉曲张组织胶注射后再出血；
7．特殊治疗(（ERCP、ESD、EMR、POEM、NOTES、巨大息肉切除）引起大出血和/或穿孔；
8．食管、胃、肠恶性肿瘤伴大出血；
9．重度炎症性肠病（严重狭窄或穿孔）。
（二）支气管镜
1．气管肿物占气管横截面三分之一以上时；
2．气管镜检查中出血量大于 100ml。
心电图：
（一）心电图或动态心电图出现以下情况
1．心脏停搏；
2．急性心肌缺血；
3．急性心肌损伤；
4．急性心肌梗死（超急性期，急性发展期），胸痛伴 ST
段明显抬高或冠状 T 波；
5．致命性心律失常：
A.阵发性室上性心动过速；
B.室性心动过速（阵发性室速、多形性室速、双向性室
速、尖端扭转型室速、持续大于 30 秒的室速或引起血流动
力学改变的所有室速）；
C.多源性（QRS 波群明显畸形或伴短阵室速）、RonT 型
室性早搏；
D.频发室性早搏并 Q-T 间期延长；
E.心室率大于 180 次/分的心动过速；
F.预激综合征伴快速心室率心房颤动；
G.心室扑动、颤动；
H.二度Ⅱ型及二度Ⅱ型以上的房室传导阻滞；
I.心室率小于 45 次/分的心动过缓；
J.心室率小于 35 次/分的病窦综合征；
K.大于 3 秒的停搏；
L.起搏器起搏及感知功能异常，经程控不能改善，起搏器电池耗竭。
6．其他（急性肺栓塞(SIQIIITIII)、显著高钾血症低钾血症）
（二）活动平板中运动后出现以下情况
1．明显 ST 段抬高或压低；
2．急性心肌梗死；
3．明显症状和体征：剧烈胸痛、黑蒙、脸色苍白、
4．意识混乱等；
5．严重心律失常：室性心动过速、室扑或室颤。
四十、病理标本包括哪些
手术标本、活检标本、细胞学标本、尸体解剖标本。
四十一、病理申请单填写包括哪些信息
（一）患者姓名、性别、年龄、医院、科别、床号、住院号、本院旧病理号、送检物、送检份数、取材部位、标本离体时间、标本加固定时间；
（二）特殊传染病如结核、肝炎、HIV、梅毒等标本需注明；
（三）重要临床病史、体格检查、影像学检查资料及其他相关检查结果、手术所见、临床诊断等资料；
（四）申请病理检查的目的；
（五）曾于何时何地做过病理检查（请提供医院名称，病理号及病理诊断）；
（六）医师签名及工号；
（七）标本送检日期（具体到时、分）。
四十二、常规石蜡组织标本固定有哪些要求
常规石蜡组织标本用 10%中性福尔马林固定，液面要完
全覆盖标本，用量为组织标本体积的 3-5 倍，标本在离体后
30 分钟内必须固定。
四十三、术中冰冻病理检查标本送检有哪些要求
术中冰冻病理检查当天须送未固定的新鲜组织，手术取
下后立即与病理活检组织送检申请单一起送检。
四十四、术中冰冻病理检查的适用范围有哪些
（一）确定病变的性质，临床医生需根据病变的性质确
定手术的范围或手术方式；
（二）了解肿瘤的播散情况，尤其是确定区域淋巴结有
无肿瘤转移或邻近脏器有无浸润；
（三）明确手术的切缘情况；
（四）手术中帮助辨认组织，如隐睾、神经、甲状旁腺
等；
四十五、术中快速病理诊断有哪些规定和程序
（一）手术医生术前必须告知患者/家属冰冻切片的意
义及局限性，签署术中冰冻切片检查知情同意书，一式两份，
一份存病历，一份与术中冰冻病理检查预约申请单在术前一天送至病理科进行预约。如需在非上班时间送检冰冻切片，必须向病理科提前预约。
（二）单件标本的取材、冰冻切片制片原则上应在 15分钟内完成，从标本送达到做出冰冻诊断原则应在 30 分钟内；标本件数为 2 件或以上者，冰冻报告时间适当延长。
（三）对于难以明确诊断、交界性病变、送检组织不适宜等情况，病理医师可以不做出明确诊断，等待石蜡切片报告。
（四）术中冰冻切片诊断仅作为手术中治疗的参考，不是最终诊断，剩余组织，一律做石蜡切片对照，最后病理诊断必须根据石蜡切片做作出。
（五）冰冻病理诊断结果由病理医师签署全名后，传真至手术室。
四十六、细胞学标本送检有哪些要求
宫颈液基细胞学标本须立即放入液基细胞保存瓶送检；体液（包括胸腹水、脑脊液、尿液、痰液、肺泡灌洗液）标本须新鲜立即送检，避免细胞自溶；纤维支气管镜刷检标本直接涂片，须立即送检，避免细胞自溶。
四十七、哪些是不符合要求的标本
（一）申请单与相关标本未同时送达病理科；
（二）申请单中填写内容与送检标本不符；
（三）申请单上重要项目填写不全或漏填；
（四）标本袋上无患者姓名、登记号、标本名称或者字迹无法辨认；
（五）标本严重自溶、腐败、干涸等；标本过小，不能或难以制片；
（六）其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。
四十八、输血不良反应处理包括哪些工作
（一）立即减慢或停止输血，用静脉注射用生理盐水保持静脉通路，报告主管或值班医师；
（二）按照不同类型输血不良反应进行处理：
1．立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；
2．立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；
3．如怀疑细菌污染性输血反应，抽取病人对侧肢体静脉血以及血袋中血液做细菌学检验；
4．尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；
5．必要时，溶血反应发生后 5～7 小时测血清胆红素含量。
（三）针对患者症状对症处理。
四十九、输血不良反应如何报告发现输血不良反应科室填写《输血不良反应回报单》送输血科，输血科组织调查、指导处理。
五十、选择实施临床路径病种的原则有哪些
（一）常见病、多发病；
（二）诊断、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；结合我院实际，优先考虑国家中医药局已制定临床路径推荐参考文本的病种。
五十一、临床路径实施效果评价内容包括哪些临床路径表单的填写情况、病种入径率、变异率及退出率、平均住院日、诊疗效果、诊疗费用、重返情况、并发症或合并症；分析变异、退出的原因；实施临床路径出院患者占同期出院患者比例。
五十二、临床路径管理规定与实施细则
（一）组织架构：临床路径管理委员会→临床路径指导评价小组→ 临床路径实施小组→临床路径个案管理员等4个层面。
（二）熟练掌握本专科临床路径病种，并按病种表单落实临床路径实施方案。
（三）退出临床路径的情况包括：①在实施临床路径过程中出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案；②患者要求出院、转院或改变治疗方式；③诊断有误；④其他严重影响临床路径实施的情况。
（四）临床路径的变异：是指执行过程中出现偏离临床路径程序的现象。经治医师应及时向临床路径实施小组报告变异原因和处理措施，与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法。
（五）临床路径工作的管理：①符合进入临床路径标准患者入组率≥50%，入组后完成率≥70%。②实现临床路径信息化管理，每季度对监测信息进行汇总与分析。③根据分析结果，必要时及时调整临床路径病种或内容。
五十三、优势病种管理制度
组织架构：院级优势病种质量管理领导小组→科室优势病种质量管理实施小组2个层面。科室优势病种质量管理实施小组成员组成同临床路径科室实施小组成员。
临床科室应熟练掌握并落实优势病种诊疗方案，科室优势病种质量管理实施小组每年对本科室优势病种进行疗效总结分析，优势病种病例按照临床路径实施方案进行管理，优势病种病例按照临床路径实施方案进行管理。
