单病种管理实施方案 为进一步完善我院的单病种质量管理工作，更好的推动医院持续改进医疗质量，根据《国家卫健委办公厅关于进一步加强单病种质量管理与控制工作的通知》、国家卫生健康委单病种质量监测平台和各专业《单病种质量监测信息项》(2020年版)相关指标、《河北省三级医院评审标准实施细则》等文件精神，结合我院单病种质量管理与控制工作实际情况，制订我院单病种管理实施方案： 一、完善单病种院科两级管理管理组织 1、院级单病种质量管理领导小组： 组长：主管院长 副组长：医务部主任 成员：质控办 医务部 护理部 药学部 临床科室主任 护士长 单病种管理办公室设在病案统计科/医务部，办公室主任负责其日常管理工作。 职责： 1.1制定单病种管理实施方案,建立单病种管理指标和质量参考标准体系。 1.2定期检查全院单病种质量控制的实施情况，对单病种管理进行效果评价,将单病种质量管理与控制工作纳入医院医疗质量管理工作体系,督导落实落实单病种质量管理实施方案,开展单病种质量管理。 1.3对科室单病种/术种的质量控制信息收集分析工作提供监督指导。 1.4按照相关要求,及时、全面、准确上报国家单病种质量管理与控制平台数据。 1.5每月对单病种质量控制管理工作进行督导、检查、总结、反馈，综合分析，提出改进措施并督促科室落实。形成持续改进报告上报单病种质量管理领导小组 1.6对单病种管理人员进行单病种质量管理与控制相关知识培训。 2科室单病种质量管理小组： 科室单病种质量管理工作在医院单病种质量管理领导小组指导下，由科主任任组长、组员包括护士长、医生、护士、临床药师等。由一名经验丰富的医生任科室单病种管理质控员（详见附件《各科室单病种质控员名单》）。 职责： 2.1实施单病种质量管理的科室通过单病种管理系统详细记录患者单病种管理的相关信息。 2.2组织科室相关人员学习单病种质量管理相关知识，并进行考核，考核合格后上岗。 2.3实施小组设定专人负责网上信息上报，并由科主任或质控员最后对网上直报的信息进行审核确认。 2.4每月对科室单病种质量管理工作进行科室质控，自查，进行总结分析和整改。 二、严格执行《单病种管理制度》（详见附件），对于违反相关制度的科室或个人进行通报批评，绩效处罚。 三、按照本院《55个单病种管理指标和质量控制标准》（详见附件）中共56节55个单病种160项监测指标。对单病种管理情况进行评价，促进医疗质量精细化管理。并及时根据国家政策、单病种管理平台的变动作出动态调整。 四、信息采集方式 我院采用院内前置机对接平台全部接口，对接后平台自动采集信息的方式，连接国家医疗质量管理与控制信息网(www.ncis.cn)中的“单病种质量管理与控制平台”，按照操作说明，报送相关数据信息。 五、上报流程 各质控员登录账户进入该病种的上报页面填报单病种信息。系统提供了数据质量抽查、审核及管理功能，医院管理员进行批量审核，只有经过审核且通过的数据，才可上传至国家端。平台对上报单病种数据做简单的统计概览和分析，以便于更加直观的了解各病种数据上报情况。数据统计主要呈现当日上报单病种的数量、昨日上报单病种数量、本月上报单病种数量以及累计审核数量。数据分析主要通过筛选条件查看该医疗机构某个时间点上报的单病种/术种的几个重要数据指标，包括各病种上报数量、平均住院天数、住院费用、上报趋势、年龄分布、性别分布等。 六、附件 附件《单病种管理制度》 附件《55个单病种管理指标和质量控制标准》 附件《各科室单病种质控员名单》 附件《单病种管理制度》一、目的 是指以病种为管理单元，运用具有共性和统计学特性的医疗质量（包含诊断、治疗、转归等）指标，用客观数据对病种进行质量管理评价，并同时实施病种质量控制，评价临床医师诊疗是否规范，促进诊疗技术的提高，建立单病种管理的指标和质量参考标准体系,促进医疗质量精细化管理。 二、范围 适用范围:临床科室。 三、定义 单病种质量管理是国际上通用的医疗质量管理方式,通过收集、分析病种诊疗全过程的核心信息,进行纵向和横向比较,有助于规范医务人员的行为,提高医疗质量同质化程度。是医院根据国家层面的单病种管理指标信息,建立本院的单病种质量管理指标,促进医疗质量的一种精细化管理方式。 四、权责 责任科室:医务部。 五、具体内容 1.我院单病种质量管理实行院科两级管理，院级单病种质量管理领导小组由主管管院领导任组长，医务部、护理部、信息科、临床科室主任、护士长、医技科室主任、药学部主任等任成员，医务部负责具体工作。科室单病种质量管理工作在医院单病种质量管理领导小组指导下，由科主任任组长，选拔一名经验丰富的医生任科室单病种管理质控员，并上报医务部备案。 2.院级单病种质量管理领导小组制定单病种管理实施方案,建立单病种管理指标和质量参考标准体系。 3.医务部定期检查全院单病种质量控制的实施情况，对单病种管理进行效果评价,将单病种质量管理与控制工作纳入医院医疗质量管理工作体系,督导落实落实单病种质量管理实施方案,开展单病种质量管理。 4医务部对科室单病种/术种的质量控制信息收集分析工作提供监督指导。 5医务部指定专人按照相关要求,及时、全面、准确上报国家单病种质量管理与控制平台数据。 6医务部每月对单病种质量控制管理工作进行督导、检查、总结、反馈，综合分析，提出改进措施并督促科室落实。形成持续改进报告上报单病种质量管理领导小组 7医务部负责组织对单病种管理人员进行单病种质量管理与控制相关知识培训。 8医务部至少每季度对全院单病种管理情况进行评价，促进医疗质量精细化管理。并及时根据国家政策、单病种管理平台的变动作出动态调整。 9.各临床科室每月对科室单病种质量管理工作进行科室质控，自查，进行总结分析和整改。 六、附件 《河北省三级医院评审标准实施细则（2023版）》 《国家卫健委办公厅关于进一步加强单病种质量管理与控制工作的通知》 附件《55个单病种管理指标和质量控制标准》第一部分：55个单病种（术种）管理指标名称及准入标准一、急性心肌梗死（ST段抬高型，首次住院） 主要诊断ICD-10编码：I21.0-I21.3的出院患者 二、心力衰竭 主要诊断ICD-10编码：I05至I09，或I11至I13，或I20至I21，或I40至I41，或I42至I43伴第二诊断为I50的出院患者 三、冠状动脉旁路移植术 主要手术ICD-9-CM-3编码：36.1的手术出院患者 四、房颤 主要诊断ICD-10编码：I48的出院患者 五、主动脉瓣置换术 主要手术ICD-9-CM-3编码：35.0，35.2的手术出院患者 六、二尖瓣置换术 主要手术ICD-9-CM-3编码：35.02，35.12，35.23，35.24的手术出院患者 七、房间隔缺损手术 主要手术ICD-9-CM-3编码：35.51，35.52，35.61，35.71的手术出院患者 八、室间隔缺损手术 主要手术ICD-9-CM-3编码：35.53，35.55，35.62，35.72的手术出院患者 九、脑梗死（首次住院） 主要诊断ICD-10编码：I63.0至I63.9的出院患者 十、短暂性脑缺血发作 主要诊断ICD-10编码：G45.0至G45.9的出院患者 十一、脑出血 主要诊断ICD-10编码：I61.0至I61.9的出院患者 十二、脑膜瘤（初发，手术治疗） 主要诊断ICD-10编码：C70.0，C70.9，D32.0，D32.9，D42.9，且伴ICD-9-CM-3编码：01.51，01.59的手术出院患者 十三、胶质瘤（初发，手术治疗） 主要诊断ICD-10编码：C71，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：01.52至01.59的手术出院患者 十四、垂体腺瘤（初发，手术治疗） 主要诊断ICD-10编码：D35.2，C75.1，D44.3，E22.0，E23.6，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：07.61至07.69，07.71，07.72，07.79和01.59的手术出院患者 十五、急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血（初发，手术治疗） 主要诊断ICD-10编码：I60.0至I60.9，且伴主要手术ICD-9-CM编码：01.3，02.2，02.3，38.3，38.4，38.6，39.5的手术出院患者 十六、惊厥性癫痫持续状态 主要诊断ICD-10编码：G41.0，G41.8，G41.9的出院患者 十七、帕金森病 主要诊断ICD-10编码：G20.x00的出院患者 十八、社区获得性肺炎（成人，首次住院） 主要诊断ICD-10编码：J13至J16,J18；年龄≥18岁的出院患者 十九、社区获得性肺炎（儿童，首次住院） 主要诊断ICD-10编码：J13至J16，J18；2岁≤年龄＜18岁的出院患儿 二十、慢性阻塞性肺疾病（急性发作，住院） 主要诊断ICD-10编码：J44.0，J44.1的出院患者 二十一、哮喘（成人，急性发作，住院） 主要诊断ICD-10编码：J45，J46；年龄≥18岁的出院患者 二十二、哮喘（儿童，住院） 主要诊断ICD-10编码：J45，J46；2岁≤年龄＜18岁的出院患儿 二十三、髋关节置换术 主要手术ICD-9-CM-3编码：00.7，81.51至81.53的手术出院患者 二十四、膝关节置换术 主要手术ICD-9-CM-3编码：00.80至00.84，81.54，81.55的手术出院患者 二十五、发育性髋关节发育不良（手术治疗） 主要诊断ICD-10编码：Q65.0至Q65.6，Q65.8，Q65.9,且伴主要手术ICD-9-CM-3编码:79.85，77.25，77.29；18个月≤年龄≤8岁（旧称先天性髋关节脱位）的手术出院患儿 二十六、剖宫产 主要手术ICD-9-CM-3编码：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99的手术出院患者 二十七、异位妊娠（手术治疗） 主要诊断ICD-10编码：O00开头，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：65.01，66.01，66.02，66.62，66.95，74.3x的手术出院患者 二十八、子宫肌瘤（手术治疗） 主要诊断ICD-10编码与名称：D25开头，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：68.29，68.3至68.5，68.9的手术出院患者 二十九、肺癌（手术治疗） 主要诊断ICD-10编码：C34开头，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：32.2至32.6，32.9的手术出院患者 三十、甲状腺癌（手术治疗） 主要诊断ICD-10编码：C73开头，且伴主要手术操作ICD-9-CM-3编码：06.2至06.6的手术出院患者 三十一、乳腺癌（手术治疗） 主要诊断ICD-10编码：C50开头，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：85.2至85.4的手术出院患者 三十二、胃癌（手术治疗） 主要诊断ICD-10编码：C16开头，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：43.4至43.9的手术出院患者 三十三、结肠癌（手术治疗） 主要诊断ICD-10编码：C18；且伴主要手术操作ICD-9-CM-3编码17.31至17.36，17.39，45.4,45.73至45.79,45.8的手术出院患者 三十四、宫颈癌（手术治疗） 主要诊断ICD-10编码：C53开头，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：67.2至67.4，68.4至68.8的手术出院患者 三十五、糖尿病肾病 主要诊断和其他诊断ICD-10编码：E10至E14，且伴主要操作ICD-9-CM-3编码：55.23的非产妇出院患者 三十六、终末期肾病血液透析 主要诊断ICD-10编码：N18.0，且伴主要操作ICD-9-CM-3编码：38.95，39.27，39.42，39.95的血液透析患者 三十七、终末期肾病腹膜透析 主要诊断ICD-10编码：N18.0，且伴主要操作ICD-9-CM-3编码：54.98的腹膜透析患者 三十八、舌鳞状细胞癌（手术治疗） 主要诊断ICD-10编码：C01，C02，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：25.1至25.4，40.4的手术出院患者 三十九、腮腺肿瘤（手术治疗） 主要诊断ICD-10编码：D10.5，D11.0，D33.2，C07，C10.2，C71.9，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：26.2，26.3伴04.03，04.04，04.42，40.29的手术出院患者 四十、口腔种植术 主要手术ICD-9-CM-3编码：23.5，23.6的门诊或者76.09，76.91，76.92，22.79的手术出院患者 四十一、原发性急性闭角型青光眼（手术治疗） 主要诊断ICD-10编码：H26.2，H40.0，H40.2，H40.9且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：10.1，10.49，10.6，10.91，10.99，12.11，12.12，12.64，12.66，12.67，12.71至12.73，12.79，12.83，12.85，12.87，12.91，12.92，12.99，13.19，13.3，13.41，13.59，13.70，13.71，13.90，14.73，14.74，14.79的手术出院患者 四十二、复杂性视网膜脱离（手术治疗） 主要诊断ICD-10编码：E10.3，E11.3，E14.3，H33.0至H33.5，H59.8，且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：13.19，13.3，13.41，13.42，13.43，13.59，13.64，13.65，13.69，13.70，13.71，13.72，13.8，13.90，14.29，14.31，14.49，14.51，14.52，14.53，14.54，14.59，14.71，14.72，14.73，14.74，14.75，14.9。的手术出院患者 四十三、围手术期预防感染 主要手术ICD-9-CM-3编码如下的手术出院患者： 1.甲状腺叶切除术：06.2至06.5 2.膝半月软骨切除术：80.6 3.晶状体相关手术：13.0至13.9 4.腹股沟疝相关手术：17.11至17.13，17.21至17.24，53.00至53.17 5.乳房组织相关手术：85.2至85.4 6.动脉内膜切除术：38.1 7.足和踝关节固定术和关节制动术：81.1 8.其他颅骨切开术：01.24 9.椎间盘切除术或破坏术：80.50至80.59 10.骨折切开复位+内固定术：03.53，21.72，76.72至76.79，79.31至79.39 11.关节脱位切开复位内固定术：76.94，79.8 12.骨内固定不伴骨折复位术及置入装置去除：78.5至78.6 13.卵巢相关手术：65.2至65.6 14.肌腱相关手术：83.11至83.14 15.睾丸相关手术：62.0至62.9 16.阴茎相关手术：64.0至64.4，64.9 17.室间隔缺损修补术：35.62 18.房间隔缺损修补术：35.61 19.髋关节置换术：00.7，81.51至81.53 20.膝关节置换术：00.80至00.83，81.54，81.55 21.冠状动脉旁路移植术：36.1 22.剖宫产：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99 四十四、围手术期预防深静脉血栓栓塞 主要手术ICD-9-CM-3编码如下的手术出院患者： 1.闭合性心脏瓣膜切开术：35.00至35.04 2.心脏瓣膜切开和其他置换术：35.20至35.28 3.脊柱颈融合术：81.04至81.08 4.脊柱再融合术：81.34至81.38 5.胃部分切除术伴胃十二指肠吻合术：43.6 6.胃部分切除术伴胃空肠吻合术：43.7 7.其他胃部分切除术：43.8 8.胃全部切除术：43.9 9.开放性和其他部分大肠切除术：45.7 10.腹会阴直肠切除术：48.5 11.直肠其他切除术：48.6 12.肝叶切除术：50.3 13.部分肾切除术：55.4 14.全部肾切除术：55.5 15.部分膀胱切除术：57.6 16.全部膀胱切除术：57.7 17.卵巢病损或卵巢组织的局部切除术或破坏术：65.2 18.单侧卵巢切除术：65.3 19.单侧输卵管-卵巢切除术：65.4 20.双侧卵巢切除术：65.5 21.双侧输卵管-卵巢切除术：65.6 22.子宫病损或组织的切除术或破坏术：68.2 23.经腹子宫次全切除术：68.3 24.经腹子宫全部切除术：68.4 25.阴道子宫切除术：68.5 26.经腹根治性子宫切除术：68.6 27.根治性阴道子宫切除术：68.7 28.盆腔脏器去除术：68.8 29.髋关节置换术：00.7，81.51至81.53 30.膝关节置换术：00.80至00.83，81.54，81.55 31.冠状动脉旁路移植术：36.1 四十五、住院精神疾病 主要诊断ICD-10编码：F00-F99的出院患者 四十六、中高危风险患者预防静脉血栓栓塞症 需要落实预防静脉血栓措施的重点患者： 1.入住ICU的患者 2.中高危风险患者 四十七、感染性休克早期治疗 主要诊断/其他诊断ICD-10编码：A02.1，A22.7，A32.7，A40.1至A40.9，A41.0至A41.9，A42.7，A54.8，B37.7，R57.2，R57.8，R65.9的出院患者 四十八、儿童急性淋巴细胞白血病（初始诱导化疗） 主要诊断ICD-10编码：C91.0，且伴主要操作ICD-9-CM-3编码：03.92，99.25的出院患儿（年龄<18岁） 四十九、儿童急性早幼粒细胞白血病（初始化疗） 主要诊断ICD-10编码：C92.4，且伴主要操作ICD-9-CM-3编码：03.92，99.25的出院患儿（年龄<18岁） 五十、甲状腺结节（手术治疗） 主要诊断ICD-10编码：D34，E04.0，E04.1，E04.2，E04.9且伴主要手术ICD-9-CM-3编码：06.2至06.5的手术出院患者 五十一、HBV感染分娩母婴阻断 主要诊断ICD-10编码：O98.4，Z22.5+O80至O84+Z37；且伴①阴道分娩操作ICD-9-CM-3编码72.0至72.9，73.0，73.1，73.21，73.4至73.6，73.9；或②剖宫产手术ICD9-CM-3编码：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99的出院患者 五十二、主动脉腔内修复术 主要手术ICD-9-CM-3编码：：39.73，39.78，39.71的手术出院患者。除外病例：1.参与临床药物与器械试验；2.本次住院时间超过90天；3.同一疾病30日内重复入院。 五十三、急性呼吸窘迫综合征 主要诊断及其他诊断I的第一诊断CD-10编码：J80.x、J81.x、O99.5、J95.8的出院患者。除外病例：1.被确认采取安慰治疗或姑息治疗者；2.18岁以下的病例；3.同一疾病31日内重复入院4.本次住院超过90天。 五十四、急性重症胰腺炎(初始治疗) 主要诊断ICD-10编码:K85.0-K85.9急性重症胰腺炎的出院患者。除外病例：1.由外院住院诊疗后转入本院的病例；2.18岁以下的病例；3.AP并发于妊娠、分娩和产褥期的病例；4.31天内重复住院的病例；5.临床药物或器械试验的病例；6.住院24小时内出院的病例。 五十五、急性肺血栓栓塞症 主要诊断及其他诊断I的第一诊断CD-10编码：I26.9的出院患者。除外病例：1.由外院住院诊疗后转入本院的病例；2.18岁以下的病例；3.同一疾病31日内重复入院；4.本次住院超过90天。 第二部分：55个单病种（术种）管理指标质量控制标准注1：资源消耗性指标：平均住院日、次均费用指标导向为逐步降低、监测比较。 注2：病种直报数量指标：病例上报例数，指标导向：监测比较。 注3：病死率：每一病种病死率均为死亡人数占同期病种出院总人数之比,。指标导向为逐步降低。 注4：以上指标为多病种使用指标，仅在此列出，不再重复解读。
作者：唐山中心医院 李云峰 ， |
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