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河南省信阳市中心医院骨科 戴廷涛
一、下肢休息痛 1、骨性关节炎：休息痛是骨性关节炎常见的一种临床表现，其休息痛的典型表现为在膝关节在刚开始活动时发生肿痛，关节暂时僵硬，特别是在膝关节从一个姿势换到另一个姿势时为重，例如，从坐位到站位，刚起身时会有关界僵硬行动不灵活，活动一会儿后症状减轻。中老年人膝关节疼痛应该首先考虑此病。 2、类风湿性关节炎：晨僵和休息痛为主要表现，结合血液学和影像学检查，可诊断。 3、闭塞性动脉硬化症：常可引起双下肢休息痛，是因为周围动脉因动脉粥样硬化病变引起管腔狭窄或闭塞，导致血液供应不足而产生的临床症状， 好发于60岁以上老人，病变多发生在血管分支处，引起管腔狭窄或闭塞，导致病变远端血液供应不足，其主要的症状就是休息痛，尤其是夜间疼痛，患者常抱腿而坐，不能入睡，而下垂或受冷时减轻。也可有足部冰冷、感觉异常、皮肤苍白或青紫、皮下脂肪萎缩等表现，甚至可以出现小腿部及足部干性坏疽或溃疡。依据临床表现，诊断不难。 4、糖尿病足：糖尿病的一种并发症，糖尿病患者因血管病变造成供血不足，因神经病变造成感觉缺失并伴有感染的足部改变。可表现为下肢休息痛，初期有间歇性跛行，休息痛则是下肢血管病变进一步发展的结果，不只行走时下肢供血不足，而且休息时下肢也因却血而疼痛。严重时患者可彻夜难眠。 二、髋部休息痛 1、股骨头坏死：股骨头坏死疼痛可为间歇性或持续性，行走活动后加重，有时也可以表现为休息痛，股骨头坏死不像骨性关节炎那样多发于中老年人，青年人也可发生，成人髋关节部位休息痛也应该首先考虑股骨头坏死的可能。 2、髋关节的骨性关节炎：也可以引起例如膝关节骨关节炎的休息痛症状，也应考虑。 三、腰背部的休息痛 1、强直性脊柱炎：较常见，初期疼痛的部位常位于腰骶部，随着病情进一步发展，夜间疼痛较重，影响睡眠，甚至在睡眠中痛醒，常常不得已下床活动以减轻疼痛。依据临床表现，影像学表现以及查血HLA-B27，可诊断。 2、腰背部的休息痛则应该首先排除肿瘤,其次是椎体压缩性骨折、椎管狭窄、退变等，有些中老年骨质疏松患者也可表现为腰背部的休息痛，持续不断的休息痛和夜间痛是严重腰腿痛的表现，应引起足够的重视。 四、其他 有些妇女在产后也可引起全身酸痛，以休息痛多见，多由产后肌筋膜炎引起，以肩颈腰背痛为主，有休息痛的特征，对症处理即可，可做局部神经阻滞治疗，针灸理疗也有效果。 静息性膝关节痛(1)临床表现：膝部痛呈隐渐起始，多数诉膝部酸胀、疼痛，时轻时重，以入夜静息胀痛为显著特征，多数于抬高患肢休息后可以有一定程度缓解。(2)体征：定位不明确，即部位感模糊;膝部皮肤无色泽变化，部分病例可有皮下浅静脉曲张。晨起关节僵硬或下蹲位起立后短时间内膝痛明显，膝以下小腿及足部可有水肿。晨消午后加重。 1膝部疼痛是骨科常见主诉，而且静息性疼痛占有相当比例。膝部静息痛可由膝部骨内压增高引起，引起高压之原因众多。如：静脉回流障碍、退行性关节炎等。骨内压增高后伴随着毛细血管增生而神经纤维则随着生长，这些神经司理骨内血管的收缩和舒张。长时间血管扩张的结果导致血管司理神经的反应——出现刺激痛觉的神经纤维释放的神经递质。(1)由于休息时骨内静脉引流失去了肌肉收缩舒张泵的作用，骨内静脉淤滞加重，骨内压增高。(2)休息时副交感神经紧张性增高致周围血管包括骨内血管扩张。(3)骨内淤血代谢产物蓄积构成化学刺激。 膝关节休息痛的髌骨、股骨远端及胫骨近端的骨内压均高于正常膝关节各骨的骨内压力， 可见膝部骨内压增高是引起膝关节休息痛的原因。光镜及电子显微镜研究发现骨内高压下骨髓内小动脉、血窦、小静脉扩张,造血组织水肿, 毛细血管增生。可观察到髌骨软骨下骨毛细血管数量增多, 而神经纤维则伴随着毛细血管, 认为这些神经纤维起着舒缩血管的作用, 也可能与疼痛有关, 当骨内压增高时, 骨内血管扩张, 进而刺激痛觉神经纤维释放神经递质引起疼痛。在休息时, 骨的静脉引流失去了肌肉泵的作用, 使骨内静脉瘀滞更加严重, 骨内压进一步升高, 加之休息时副交感神经紧张性增强, 周围血管包括骨内血管扩张, 所以发生休息痛甚至夜间痛。 .骨性关节炎 有些骨关节炎患者膝关节疼痛患，只要关节休息下来不活动，疼痛就会加剧，反之膝盖关节活动多了，疼痛反而会减轻。本身骨关节就已经老化磨损，如果再不加以保护，继续活动下去，只会加剧关节磨损程度，使病情进一步恶化。因此，膝关节平时要省着点用，出现“休息痛”不能不休息。平时可以进行功能锻炼，以主动不负重活动为主，先作增强肌力练习，再逐渐练习增加关节活动。 2.糖尿病足 早期下肢缺血使肌肉血供不足，行走一段距离后下肢 乏力、劳累及麻木，重者小腿肌肉疼痛，停止行走，休息后可使症状缓解。但病情发展下肢缺血加重时引起休息痛,因睡眠时心脏输出血量减少,下肢灌注血量也最少,疼痛常在夜间加重。 3.不稳定性动脉粥样血栓形成 如非ST 段提高的急性冠状动脉综合征、短暂脑缺血发作等都可出现休息痛。 4.下肢动脉血栓 可导致急性下肢缺血、坏死和休息痛。 5.股骨头坏死 股骨头坏死疼痛虽大多表现为行走活动后加重，但有时也可以表现为休息痛。疼痛多为针刺样、钝痛或酸痛不适等,常向腹股沟区,大腿内侧,臀后侧和膝内侧放射,并有该区麻木感。股骨头坏死不像骨性关节炎那样多发于中老年人，青年人也可发生，成人髋关节部位休息痛也应该首先考虑股骨头坏死的可能。 6.血栓闭塞性脉管炎 临床特征有:局部缺血期出现间歇性跛行,同时有反复发作的游走性浅静脉炎;营养障碍期可有休息痛，此时注意有无足背动脉搏动消失。 7.强直性脊柱炎 腰背痛是强直性脊柱炎最常见的症状。早期腰痛只表现为腰骶部不适或隐痛，随着病情进一步发展，隐痛或间歇痛会变成持续性腰骶部酸痛、刺痛和臀深部钝痛或腰、骶、臀等部位难以言状的酸胀不适感。夜间休息痛是病情活动的指征之一。而休息痛也作为疗效指标之一。 前面说的大多是动脉性的休息痛，其实也有静脉性的休息痛。 静脉性休息痛：疼痛远不如动脉性疼痛严重，不致影响病人的睡眠和休息。引起静脉持续性休息痛的原因为郁血、炎症和溃疡。静脉阻塞时，远侧血液回流障碍，肢体可发生酸胀、沉重和胀痛，严重的可有灼痛，伴有肢体肿胀、浅静脉曲张等，这些症可因平卧休息或抬高患肢而缓解。无论下肢静脉血栓位于何处，只要有静脉血栓形成，都可以因为血栓引起的炎症反应而影响感觉神经，产生持续性休息痛。浅静脉血栓性静脉炎时，除有休息痛外，还伴有体温升高，沿浅静脉走向可以摸到压痛的条索状物及看到红斑等。静脉性溃疡也可产生持续性休息痛，其特点为烧灼感，有波动性疼痛或酸痛。大多数病例可抬高患肢以改善静脉回流，使疼痛减轻;而动脉性溃疡则全然不同，当抬高肢体后反会增加疼痛;因为这样更会使动脉血流养活而加强局部神经缺氧症状。 以下一些疾病常表现有休息痛： 1.肩周炎：肩周炎是肩关节周围肌肉、肌腱、关节囊等组织慢性劳损的一种疾病。目前临床认为 ,肩周炎的疼痛 ,一方面是无菌性炎症的充血和水肿压迫及牵拉末梢神经引起的 ;另一方面 ,炎症刺激等作用使局部炎症产物集聚、停留 ,而这些物质本身具有较强的刺激痛觉神经的作用 ,因而引起疼痛。夜晚休息时 ,病变的肩关节炎症区供血量、血流量都较白天少 ,炎症代谢产物不能及时被运走、分解 ,对痛觉神经刺激增强 ,同时使病处局部肿胀 ,增大压迫疼痛就会加重。另外 ,白天注意力转移到其他地方 ,也不易想起痛处。 2.骨样骨瘤 3.转移性骨肿瘤 4.神经卡压综合征：如腕管综合症、腕部尺管综合征、跗管综合征。 5.强直性脊柱炎? 6.儿童生长痛 7.椎管内肿瘤 8.股骨头坏死 腕管综合征 本病又称迟发性正中神经麻痹，是正中神经在腕管内受压引起。腕管位于掌根部，底部和两侧由腕骨构成，腺横韧带横跨其上，形成一骨-纤维通道。 手和腕长期过度使用引起慢性损伤，腕横韧带及内容肌腱均可发生慢性损伤性炎症，使管腔狭窄是最常见的原因。其次是腕部急性损伤，桡骨远端骨折，月骨脱位可引起正中神经急性或继发受压。某些全身疾病可通过腕管内容物增大，引起自发性正中神经损害。 好发年龄为30～60岁，女性为男性的5倍，一般为单侧发病，也可双侧。起病缓慢，正中神经支配区疼痛，麻木，发胀，常入睡数小时后痛醒，活动后缓解。正中神经分配区皮肤感觉迟钝，过敏。大鱼际可有萎缩，拇指笨拙无力。叩击腕部可出现Tinel征，腕关节极度屈曲60秒，手的感觉异常可加重(Phalen试验)，腕管内压增高。血压计充气超过收缩压30～60秒可诱发患手疼痛。过度伸腕与屈腕试验同样引起感觉异常和疼痛加重。腕管掌侧卡压点压痛放射痛。正中神经传导速度减慢。 非手术治疗使腕制动于中立位，腕管内注射皮质激素。反复发作，非手术治疗难以缓解者需行手术减压。有利用内窥镜手术的报道。 跗管综合征 胫后神经在内踝后下被屈肌支持带及跟骨形成的骨-纤维管内受压引起本病。足过度使用引起的慢性损伤是常见病因。主诉足底或足跟有间歇性棘痛、灼痛或麻木，长久站立或步行可加剧疼痛，常有夜间痛，使病人痛醒。内踝后下可有压痛和Tinel征。跖趾关节屈曲力弱，止血带充气试验可诱发足痛。 发表于：2008-08-12 22:20
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