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【病因及发病机制】 （一）胆道系统疾病 胆道系统疾病是我国慢性胰腺炎的主要病因，以胆囊结石最多见，其次为胆管结石、胆囊炎、胆管不明原因狭窄和胆道蛔虫。其机制可能与结石或炎症反复发作引起胆总管开口部或胰胆管交界处狭窄或梗阻，使胰管内压力增高，胰液流出受阻，损伤胰腺组织及胰管系统。 （二）慢性乙醇中毒 乙醇直接或间接刺激胰腺液分泌、激活胰蛋白酶原，胰管内蛋白沉淀、胰管梗阻，胰管内压力增高，导致胰腺腺泡、胰腺小导管破裂，损伤胰腺组织及胰管系统。 （三）其他因素 热带性胰腺炎，遗传性胰腺炎、特发性胰腺炎、高钙血症、高脂血症、免疫疾病均可引起慢性胰腺炎。 【病理】慢性胰腺炎局限于胰腺小叶，可累及整个胰腺。基本病变是胰腺腺泡萎缩，有弥漫性纤维化或钙化。胰管由多发性狭窄或囊状扩张，管内偶见结石或钙化。 【临床表现】 典型病例出现五联症：腹痛、胰腺钙化、胰腺假性囊肿、脂肪泻及糖尿病，症状交替出现，轻重不一。 （一）腹痛 疼痛多位于中上腹可偏左或偏右，初为间歇性，后为持续性，可为隐痛，钝痛甚至剧痛，向腰背部放射，患者取坐位，膝屈曲位时疼痛可有关节，平卧或进食时疼痛加剧。 （二）胰腺功能不全的表现 慢性胰腺炎后期可出现腹胀、食欲减退、厌食油腻、乏力、消瘦、腹泻甚至脂肪泻；常有维生素A、D、E、K缺乏症等吸收不良综合征，约半数慢性胰腺炎可因胰腺内分泌功能不全发生糖尿病。 （三）体征 腹部有轻压痛，当并发假性囊肿时，腹部可扪及表面光整的包块，黄疸。少数患者出现腹水，胸腔积液，上消化道出血，血栓性静脉炎及精神症状。 【实验室及辅助检查】 （一）胰腺外分泌功能试验 1.直接刺激试验 静脉注射胰腺泌素（1U/kg）后收集十二指肠液，测定胰腺液分泌量及碳酸氢钠浓度。慢性胰腺炎患者80分钟内胰腺液分泌＜2ml/kg（正常＞2ml/kg），碳酸氢钠浓度＜90mmol/L（正常＞90mmol/L）。 2.间接刺激性试验 ①Lundh试验：标准餐后十二指肠液中胰蛋白酶浓度＜6IU/L为胰腺功能不全；②胰功能肽：采用酶联免疫法检测，当粪便中弹力蛋白酶＜200μg/g时为异常。 （二）吸收功能试验 1.粪便脂肪检查 慢性胰腺炎患者粪便中性脂肪、肌纤维和氮含量增高。 2.维生素B12吸收试验 应用58Co维生素B12吸收试验显示异常时，口服碳酸氢钠和胰酶片后被纠正，提示维生素B12吸收障碍与胰分泌不足有关。 （三）淀粉酶测定 慢性胰腺炎急性发作时，血、尿淀粉酶可一过性增高。严重的胰腺外分泌功能不全时，血清胰型淀粉酶同工酶大多降低。 （四）胰腺内分泌测定 1.血清缩胆囊素（CCK）正常为30-300pg/ml。慢性胰腺炎可高达8000pg/ml。与胰外分泌减少。对CCK的反馈抑制作用减弱有关。 2.血浆胰多肽 主要由胰腺PP细胞分泌，空腹血浓度为8-313pmol/L，餐后血浆浓度迅速升高，而慢性胰腺炎患者血浆胰多肽多明显下降。 3.空腹血浆胰岛素水平 大多正常，口服葡萄糖，甲苯磺丁脲（D860）或静注胰高血糖素后血浆胰岛素未见上升者，反映胰腺内胰岛素储备减少。 （五）影像学检查 1.X线腹部平片 观察第1-2腰椎左侧胰腺区钙化或结石有诊断价值。 2.B超和CT检查 可见胰腺增大或缩小，钙化斑或结石，囊肿等改变。 3.经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）可见主胰管口径增大，串珠状，胰管扭曲变形、不规则狭窄或中断，小分支有囊性扩张，可显示胆管系统病变。 4.超声内镜 是无创性检测，不需要造影，在显示主胰管和胰腺实质的效果等同和优于ERCP。 5.磁共振胰胆管成像 无创伤性，不需要造影剂即可显示胰胆管系统，在显示主胰管方面与ERCP效果相当。 （六）经超声引导或手术探查作细针穿刺活检，或经ERCP收集胰管分泌作细胞学染色检查对慢性胰腺炎及胰腺癌的鉴别具有重要价值。 【诊断和鉴别诊断】 慢性胰腺炎的诊断标准：①胰腺炎组织学诊断明确；②胰腺有钙化；③典型慢性胰腺炎及胰腺癌的鉴别诊断具有重要价值。 【治疗】 （一）内科治疗 1.病因治疗 去除病因，进低脂，高蛋白食物，避免饱食。 2.对症治疗：①腹痛：尽量用小剂量非成瘾镇痛药，对顽固疼痛可行腹腔神经丛阻滞或内脏神经切除；②胰腺外分泌功能不全可用足量的胰酶及多酶片替代治疗；③合并糖尿病者可进行胰岛素治疗；④合并营养不良者可补充营养、维生素，严重吸收不良应考虑要素饮食或全胃肠外营养。 （二）内镜治疗 通过内镜非除胰管蛋白栓子或结石，对狭窄的胰管可放置内支架引流。 （三）手术治疗 手术适应证为：①内科治疗不能缓解阵痛，发生营养不良者；②合并胰腺脓肿或胰腺假性囊肿者；③不能排除胰腺癌者；④瘘管形成者；⑤胰腺肿大压迫胆总管引起阻塞性黄疸者；⑥有脾静脉血栓形成和门静脉高压引起出血者。 【预防】积极治疗可缓解症状，不易根治。晚期多死于并发症。极少数转变为胰腺癌。预防与急性胰腺炎相同。 |
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