【养老机构服务记录要素及应用整合】包含出入院服务、生活照料服务、居家上门服务记录等内容

养老机构服务记录要素及应用【整理摘编：时英平】

今天小编给大家带来的是养老机构服务记录要素及应用的整合，主要分为以下7个关键点：

（1）出入院服务

（2）生活照料服务

（3）膳食服务

（4）清洁卫生服务

（5）洗涤服务

（6）医疗护理服务

（7）居家上门服务

出入院服务

1记录项目

包括但不限于:老年人能力评估基本信息表、评估记录、出院手续办理记录。

2记录要素及应用

老年人能力评估基本信息表:按GB/T 42195要求执行;该记录用于收集和了解老年人相关信息资料。

评估记录:按GB/T 42195要求执行;该记录用于记录老年人身体等各方面能力状况的评估情况。

出院手续办理记录:与相关第三方做好老年人出院告知

出院通知单格式参见附录B.1

出院小结格式参见附录B.2

出院通知单用于费用及出院事项确认，出院小结用于总结老年人入住期间的照护情况，提醒第三方照护老年人的要点和注意事项。

生活照料服务

1记录项目

包括但不限于:照护记录（含皮肤清洁、移动照料、排泄照料等内容)。

2记录要素及应用

照护记录:包括服务对象、性别、疾病情况、护理等级、服务项目内容、执行频次、服务项目的每日执行情况、老年人动态情况（含外出、就医等）、照护人员等，照护记录单格式参见附录C.1;该记录用于记录老年人照护服务项目执行情况，便于开展服务执行情况的监督检查。

膳食服务

1记录项目

包括但不限于：食品留样记录、个性化饮食记录、餐厨垃圾处理记录、虫害处理记录、采购及验收记录、原料储存/定期盘存记录。

2记录要素及应用

食品留样记录:包括留样日期、餐次及时间、留样食品名称、烹制人、留样克数、留样温度、留样人、销毁时间、销毁人。食品留样记录格式参见附录D.1;该记录用于餐食留样跟踪管理和处理反馈，也可作为餐食供应佐证。

个性化饮食记录:包括饮食类别(含特殊饮食和订餐等）、订餐日期、用餐人及联系电话、用餐人数、用餐日期及时间、用餐地点、菜品、饮食禁忌或特殊饮食需求等，记录格式参见附录D.2;该记录用于记录个性化餐饮和订餐服务情况。

餐厨垃圾处理记录:包括收集日期、餐厨垃圾处理量、处理人、接收单位、接收人、处理/接收时间等，餐厨垃圾处理记录格式参见附录D.3;该记录用于记录餐厨垃圾处理情况。

虫害处理记录:包括虫害处理时间、处理地点及处理方式、处理人等，记录格式参见附录D.4;该记录用于记录虫害处理实施情况。

采购及验收记录:包括商品名称、采购时间、采购人、单价、采购数量、总价、供货方、验收时间、验收人、验收结果等，采购及验收记录格式参见附录D.5;该记录用于采购及验收食品的质量监测。

原料储存/定期盘存记录:包括商品名称、数量、进货日期、保质期(截止日期)、领料人、出货日期、剩余库存等。记录格式参见附录D.6;该记录用于原料储存/定期盘存的跟踪处理。

清洁卫生服务

1记录项目

包括但不限于:清洁卫生执行及检查记录。

2记录要素及应用

清洁卫生执行及检查记录:包括清洁日期、清洁区域、清洁人、检查人、检查结果等，记录格式参见附录E.1;该记录用于记录清洁卫生执行和检查情况。

洗涤服务

1记录项目

包括但不限于:洗涤记录。

2记录要素及应用

洗涤记录:包括送洗人、送洗时间、物品种类、清洗方式（普通洗涤/特殊洗涤）、洗涤人、洗涤日期、送还日期等，记录格式参见附录F.1;该记录用于物品洗涤的执行反馈。

医疗护理服务

1记录项目

包括但不限于:药品管理记录、压疮预防记录、康复辅助器具使用指导记录、非药物干预益智康复训练记录。

2记录要素及应用

药品管理记录含以下内容:

一一药品检查记录:包括检查时间、检查区域(楼栋/房间号等)、检查内容及结果、检查人、处理情况、处理人等，记录格式参见附录G.1;该记录用于记录药品检查情况;

药品登记管理记录:包括药品名称、药品规格及数量、有效期（截止日期)、服用方法（含剂量、频次、时间要求等）、药品来源（外带/医嘱)、药品交接时间、交接确认（递交人、接收人）等，记录格式参见附录G.2;该记录用于记录药品交接情况;

药品服用记录:包括服药人、服药时间、药物名称、用量用法、执行人等，记录格式参见附录G.3;该记录用于记录药品服用情况。

压疮预防记录:包括服务对象、服务对象性别、床号、日期及时间、体位、皮肤状况、执行人等，记录格式参见附录G.4;该记录用于记录压疮预防的执行情况。

康复辅助器具使用指导记录:包括指导训练日期、训练对象、使用辅具类别及使用时间、指导人等，记录格式参见附录G.5;该记录用于记录康复辅助器具使用指导情况。

非药物干预益智康复训练记录:包括训练对象、训练主题、阶段性训练内容（含训练时间、训练地点、训练情况、康复指导人、康复判断等）、康复情况的执行评估等，记录格式参见附录G.6;该记录用于记录非药物干预益智康复训练的执行情况。

居家上门服务

1记录项目

包括但不限于:居家上门服务评估记录、居家上门服务记录(含助洁服务记录、助浴服务记录、助餐服务记录、助医服务记录等)。

2记录要素及应用

居家上门服务评估记录:包括评估对象、评估时间、评估内容及结果、服务需求建议、服务对象反馈、评估人、服务对象/家属确认签字等，记录格式参见附录K.1;该记录用于科学制定服务计划和服务实施。

居家上门服务记录:包括服务类别(含助洁服务、助浴服务、助餐服务、助医服务等）、服务对象、服务执行人、服务日期及起止时间、服务对象住址、服务内容及执行情况、服务对象反馈等，记录格式参见附录K.2;该记录用于记录居家上门服务执行情况。