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Claudine：接下来，我们回顾前面深入讨论的几个重要话题：
李辛： 这几项确实很重要，我再详细说明一下： 1，识“机”而动： 当机而处置，是在开方前至关重要的。当下，正在发生发展的变化与趋势中，什么才是通往向愈的钥匙？这需要医生在整个治疗过程中保持对患者持续而精微的观察，尤其是在“机”变化极快的急性病证，处方必须跟随其进程，及时调整其药势方向。 在古代，这是行医就诊的合适方式，但在现代，除非病人是住在医院里，否则很难每天观察其变化，更不要说观察每个小时的变化了。这就增加了识“机”的难度，除非医生有深入的“内在训练”，可以看到更多，感受到更细微，并且了知将要发生的变化。 作为原则，急性病的开始阶段，每次处方不要超过3~4天，需要复诊再评估态势，直到病情稳定了，才可以开具较长时间的汤剂。 而对于慢性“本气自病”类病证，使用调和气血及滋补类方剂，1~2周，甚至更长的连续服用是相对安全的，不需要随时换方。 2，组方中的某个或某些药物剂量的变化，可以改变整个处方的气、味和药势方向。 举例说明，单味药“人参”和方剂“小柴胡汤”。 人参： 用于补益和急救，可用较大剂量（10~20g），仅适用于内无郁热和淤滞的患者。 用于安神或阖守，可用小剂量（3~5g）。 作为佐使药，支持和协助其他药物，可用小剂量。如，人参+桂枝，可支援桂枝引气外出和流通的力量；人参+厚朴，可协助厚朴导气下行的力量；人参+甘草，加强了甘草阖收中焦的力量。 如需控制某药的偏力，用小剂量。如，人参+麻黄，人参可减缓和防止麻黄发散过度，伤及里气。 小柴胡汤： 如果我们用常规剂量： 柴胡9g，黄芩6g，人参5g，半夏6g，生姜6g，大枣3枚，甘草3g。 方药甘辛，微苦，属于气分药，药势上升而向外开散。 如果增加桂枝和白芍各6g（柴胡桂枝汤），就偏于血分，而且也增加了辛温通阳的力量。 如将白芍增加到10~15g，味变厚，药势将偏阖降、偏阴分。 如外感风寒，可减少人参、大枣（甘补厚腻），增加半夏和生姜的剂量，以辛开散表。 如外感风寒，伴有发热咽痛，可加大苦寒泄热之药——黄芩的剂量，保持柴胡剂量而减少其他药物的用量，来泄热散表。 如患者咳嗽而痰多粘滞，可去人参、大枣（滋补且偏粘滞），增加半夏、生姜和黄芩的剂量，药势将更开散而清泻痰热，走气分。 如患者“中气不足”，伴有低热、口渴、咽干、呕吐、烦躁，可减轻人参、柴胡和生姜，增加甘草与黄芩，以和中降逆，药势甘缓而守中。 如患者处于“少阳”而有郁热的阶段——往来寒热、便秘、上腹部疼痛、呕吐、烦躁，可去人参、大枣，加栀子、大黄（大柴胡的思路），以泻中焦郁热。 现代的处方，往往剂量过大，且用药繁杂，也许是因为古人“病”的呈现比现代人更为“清晰”，现代人的精神生活和病证表现确实更为复杂，但医生每一次处方用药，都应明晰“标本缓急”（识机），而不是见症投药，满天飞雨而不明格局。这也正是我的启蒙老师任林先生告诉我的。 3，煎煮法： 不同的煎煮过程，也会影响方药“气与味”的取舍偏重。 其基本原则是：辛味药，尤其是辛香开窍之品，应后下而勿久煎（如薄荷、苏叶），以取其气；矿物、贝甲类应久煎（除非已打成粉）。 回顾“桂枝加葛根汤”和“葛根汤”，两方药味、剂量一致，但煎煮法不同。 桂枝加葛根汤：上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。 葛根汤：上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减六升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。 如果换算成现代剂量比，桂枝加葛根汤，是以10升水先煎葛根麻黄，“减至8升水”时加入“余药”，最后煮剩3升水时完成。而同样配方的葛根汤，也是以10升水先煎葛根麻黄，“减至4升水”时加入“余药”，最后同样煮剩3升水时完成。 两者的区别是“余药”煎煮时间的长短。 可见第一种煎法，“余药”煎煮的时间更久，目的是取“余药”（桂枝汤方）的味；第二种煎法，取的相对是“余药”的气。这样，前者阖收的力量相对后者更大。 所以，“桂枝加葛根汤”以补中解表为主，而非发汗。而“葛根汤”重在发汗解表。 Claudine:能否提供一个简明的方法，显示如何根据不同的气味、煎煮时间、剂量和颜色，来判明方药在三焦不同的药势分布？ 李辛：请看下表。 Claudine:前面谈到，你的第一位启蒙老师——任林先生鼓励你处方用药时，要注意“识机”和“药味精简”。那么，你从第二位老师——宋祚民先生那里学到的重点是什么？ 李辛：宋老曾经告诉我，有两种不同的用药方式： ——第一种叫“抡棍子”，用比较强烈的药物和较大的剂量，使用“麻黄、黄连、黄柏、大黄、细辛”等大辛大热、大苦大寒、强烈开通或发散、泻下的药物。 他告诉我：“这种方式，打中有奇效，但如果药不对证，也可能伤害到病人。” 这种“大开大阖”很适合《伤寒论》时代的体质，但也必须在病势清晰，诊断清楚的条件下使用。现在适合用于急性疾病，病人体质尚好，但也有赖于医生的诊断“识机”。这种偏于“刚猛”的方式，并不适合敏感而虚弱的病人，在虚实夹杂、病势尚不清晰时，也需要慎用。 ——第二种相对稳妥的方式：“轻宣疏透”，用气味相对轻柔的药物，来开上焦（宣）、运中焦（疏），目的是通达三焦气机（透）。这一遣方用药的思路不仅在气分病非常有效，在血分和下焦病的治疗也是适宜的。 宋老在下焦用药的特点，是用“柔药清补”和“潜镇益精”，前者如菟丝子、桑葚、肉苁蓉、巴戟天、女贞子，此类药不碍胃气，亦不易生郁热；后者用矿物、贝甲类帮助阳气阖收入阴（潜），安神定志（镇），如：紫石英、生磁石、生龙骨、生牡蛎、珍珠母；还常常以种子类药物补益精气，如：五味子、核桃肉等，这些都并非大热大补之物，而是以“阖降滋润”为补。 以上用药思路，又称为“轻灵柔化”，以轻柔、流通的药物，以通为用，顺应气机，帮助病人的正气“自化”，邪气“自解”。就像面对家庭内部问题，不需要用过于强烈的方式，应柔和地推动其本有的进展过程。 “大开大阖”与“轻宣疏透”两种方式并不冲突，但相对于体质、神质复杂的现代人，后者应用的机会更多。大量的现代人因过用电子产品，与大自然失去联系，工作压力巨大，饮食起居不节而神不定且散乱，气血上浮于头面，下焦精气亏虚，中焦常常湿热或食积阻滞。他们都需要安神、疏利中焦、阖收下焦。
Claudine: 是否可以这样理解，中国历史悠久，不同的时代，因其历史文化、地理、生活方式的不同，呈现出不同的疾病表现，从而形成不同的医学流派？ 李辛：是的。《伤寒论》之前的时代，人类生活与自然的关系更紧密，他们的“神”更加清明，体质更为强盛，但也更容易受到气候因素的影响。因而他们的邪正斗争和病机方向更清晰。所以“麻黄汤、桂枝汤、大承气汤、小承气汤、大柴胡汤、小柴胡汤”这些用药简单、药势直接的方剂，可以处理大部分问题。 那时候的医生按照古代的“气、味”“升、降”原则，借用不同药物所蕴含的能量方向与信息特质，来帮助人体神与气的正常运行，而不像现代医生，根据“功效”来使用本草。 在孙思邈生活的唐代，那时的方剂沿袭了汉以前的特点，但更复杂。医生们还能够保持过去的传统，关注生命和疾病的无形层面，能够直接调神与气。在孙思邈的《千金要方》《千金翼方》里有很多记载：比如，医生需要自我调神，医生如何在大自然修炼，如何体会和制作具有调神力量的药物。所以，那个时代的医生，还能够从根本上调治神气和身心，并顺应自然，应时而动。 到了宋代，艺术与思想得到了高度的发展，但社会习俗与文化传统控制了个体的自由意识。国家主导医学教育和官修本草著作，为全国性的医药管理提供了可能。政府组织专人，编著了官修本草，如《太平惠民和剂局方》，颁布全国统一使用，开始了集中统一的医学学习、考试和药品制造。 这既是医学的进步，但也使得当时的医生，更多地从规范化的书本和既有的经验里学习，这是一种相对“头脑型”的而非“由心”的学习方式。大多数的医生渐渐失去了与天地自然、药草虫兽真实的联系和感受，而不得不更依赖于书本知识和累积的个人经验。 可以说，从宋代开始，传统中医的发展转入了现代人熟悉的模式：有些医生不再熟悉药物，药农去采集和生产；正如现代的医师和药师，不再参与选材、炮制和制剂加工，而有专门的作坊和工厂来按照官修本草里的药方制作。 人们开始追求享受，偏重于理论思辨和道德说教的社会文化潮流，胜过了传统所推崇的尚武精神和勇气。那个时代，以农业和文化为中心的中国内陆，始终受到西北部游牧民族的进攻和威胁，往往以金钱和联姻来维护国家的安全，而在汉唐时代，中国人是有能力采取进攻态势的，这也反映了个体的体质、精神力和意志力的下降。 外在的连年战乱和流离的生活，内在的中焦脾胃失常而产生的各类内科杂证，成为普遍的病患，这也是《脾胃论》作者李东垣学术思想产生的历史背景，他的老师张元素，也是当时的名医。据载，李东垣“明于性味、精于针术”，这两位大家，和李东垣的弟子王好古、罗天益延续了以“气味升降”为特点的方药传统，他们的著作非常重要。 在其他的著名医家中，朱丹溪认为，房劳伤精和情志过极，导致下焦肾气不足，痰湿热淤滞，他的代表思想是“阳有余阴不足论”，确立了“滋阴降火”的治则；张从正，提出“汗吐下”之祛邪法。 明代是一个相对“稳定固化”的时期，农民被禁锢在土地上；除了官方主持的海洋贸易和探索，其余民间的相关活动都被禁止；北部的长城再次重建、加固和延伸。中国进一步走向“闭锁”的状态，如同人体的三焦阻隔，流通不畅。“脏腑辨证”的思想开始流行了，而传统医学的本源渐渐被偏离，更多的医生写下个人的理解和经验，编汇出很多大部头的中医书籍。 到了明末清初，大量的农民起义和暴乱在全国各地发生，代表人物是在西安周围的李自成和攻入四川成都的张献忠。那时候，饥民遍野，生灵涂炭，以“发热”为特点的传染病在各地蔓延。这是“温病学说”产生的背景。 到了清代，女真人统治全国，开始了对文化学术的审查政策，因为文字狱，株连抄家治罪的人不计其数，人们不敢自由地探索和表达。那个时候，中国人的体质和心质也远远不同于汉唐时期的人们。 精神压抑之后，思想变得琐碎而复杂，宋代开始，大部分知识分子终其一生，按照官方指定的注释版本，理解专研“孔子”的经典，力图符合官方的正统观点，以期在科举考试中获得名位，求得衣食具足。 当社会和思想控制过度，会潜移默化地消解个体的思考力和观察力，“神主不明”的后果，会在肉体和能量层面产生大量的郁热、痰湿。 虽然在这个时段，不论文学、艺术，都少了过去传统的“灵动”与“生机”，“温病学派”却在这一时期产生，这对传统医学有着意义重大的贡献。代表作有吴鞠通的《温病条辨》《吴鞠通医案》，叶天士的《外感温热篇》《叶天士医案》。“银翘散”“桑菊饮”是当时用于温热和湿温类疾病的常用方剂。 时代进入二十世纪早期，民国时代，西学东渐、科学的影响力因为西方的军事、政治和平民生活的巨大优势，为中国人所接受。中西互参、中西共学的思想也进入医学界，代表人物张锡纯，著有《医学衷中参西录》。这是一个新的时代的开始。 所以，可以说：不同的时代呈现不同的“面貌”，从而引发不同的疾病，也因此产生了相应的新的疗愈方式。今天，我们需要学习《伤寒论》或古代医书的理法方药，但不能呆板地“按图索骥”“按病开药”。我们需要根据现代人生活、体质、疾病的特点加以调整，但不管是什么样的疾病，主要的原则是始终如一的，也是我们必须牢记的：“识机”“明气与味”，把握每一处方的药势。然后才能够顺应正确的方向，获得良效。
作者简介
李辛 北京中医药大学毕业，天津中医药大学心身医学硕士。师从国家级名老中医宋祚民先生。著有：《儿童健康讲记》《经典中医启蒙》《精神健康讲记》《回到本源》（2022，中文版；2013，瑞士，英文版；2020，法国，法文版）
ClaudineMérer（克劳迪那·梅赫） 毕业于巴黎西区医科大学,在新加坡针灸科学研究院学习针灸，在伦敦完成了中草药的学习课程。在北京生活四年期间，与李辛医师一起共同完成英文版《回到本源》，于2013年在瑞士出版。曾任法国针灸无国界协会主席、瑞士哥伦比亚预防医学中心全科医师、针灸师、中医师和自然疗法医师，主理内科及妇科。创办法国蓝之树学会，每年主办《地球生态学》研讨会和中医临证继续教育课程。 |
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