患者答疑|医保门诊统筹3000元为什么不结转下一年？可以买药、体检吗？

医保政策

基本医疗保险、门诊统筹介绍

美和为您的健康护航

什么是基本医疗保险？

基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。

基本医疗保险是社会保险制度中最重要的险种之一，它与基本养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等共同构成现代社会保险制度。

门诊统筹是指：由基本医疗保险统筹基金为我市参保人门诊基本医疗服务提供资金支持的一种制度安排。我市普通门诊年度统筹基金最高支付限额为3000元，单次最高支付限额为同级医疗机构首次住院起付线标准。即：一级（含一级以下）、二级、三级医疗机构普通门诊单次最高支付限额分别为200元、400元、900元。

门诊统筹

01

门诊统筹政策普通门诊年度报销

职工医保参保人员在定点医疗机构普通门诊进行疾病诊断、治疗、购药等发生的政策范围内的医疗费用，单次超过起付线以上的部分，在普通门诊年度限额内由统筹基金按比例给予支付。我市职工普通门诊待遇保障水平与住院待遇水平挂钩，实行差异化起付标准、报销比例和单次最高支付限额。

02

报销比例

普通门诊保障在一级（含一级以 下）、二级、三级医疗机构的统筹基金支付比例分别为75%、65%、55%，退休人员支付比例分别再提高5个百分点。

一个自然年度内，普通门诊年度统筹基金最高支付限额由之前的800元提高到3000元，单次最高支付限额为同级医疗机构首次住院起付线标准。一级（含一级以下）、二级、三级医疗机构普通门诊单次最高支付限额分别为200元、400元、900元。

普通门诊统筹基金首次起付标准为同级医疗机构首次住院起付线的10%。即一级（含一级以下）、二级、三级起付线分别为20元、40元、90元。为减轻经常在门诊就医患者的负担，从第二次起，起付线降低至首次的5%。也就是说，第二次及以后在一级（含一级以下）、二级、三级医疗机构起付线分别为10元、20元、45元。

参保人员一天内在同一医疗机构就医发生的门诊费用，按照一次门诊就医计算普通门诊起付线、统筹基金单次最高支付限额。

除了普通门诊，定点医疗机构开展的日间手术也被纳入门诊共济保障支付范围，参保人员在定点医疗机构接受日间手术治疗的，统筹基金支付执行普通门诊起付线和住院支付比例。日间手术医疗费用纳入职工医保统筹基金最高支付限额管理，相应增加职工医保统筹基金支付限额2万元，职工医保统筹基金年度支付限额由8万元调整至10万元。

答疑

 职工医保个人账户家人可以使用吗？

门诊大厅

干净整洁

职工医保参保人员的个人账户资金可以实行配偶、父母、子女等家庭成员共济，由参保人员本人向医保经办机构进行共济人员备案，并签署个人账户家庭成员共济承诺书、资金使用授权书。

门诊统筹为什么不结转？

门诊统筹为什么不结转下一年？门诊统筹是从医保统筹基金支出，医保统筹基金是当年收支，以收定支，不结转下一年。结转下一年也不符合保险的“大数法则”和“共济原则”。医保基金不能理解为个人储蓄款，门诊统筹基金不能理解为个人账户。参保人员当年度内没有使用的门诊统筹基金，将自动进入城乡居民基本医疗保险基金的大盘子中，发挥其共济保障作用，用于参保人员本人和其他参保人员的住院、大病、生育、门诊特殊疾病等费用的报销。如果把医保基金当作个人储蓄款，每个人交多少就要求当年用多少或者结转作为“个人账户”，就失去了医疗保险通过蓄积“基金池”实现“互助共济保障”的意义。没有互助共济，就没有医保基金，医疗保障就没有资金支撑。

门诊统筹适用范围

医保门诊3000元报销额度可用于就诊、购买中草药、理疗项目等。年末未使用不会结转至下一年，新的一年会重新开始计算。

我院医保报销支持城镇职工、城乡居民基本医疗保险、兵团医保（直属），门诊统筹3000元、九大慢病管理（慢病可开：1、肺源性心脏病;2、高血压2期(含2期);3、冠状动脉粥样硬化性心脏病;4、脑血管意外并发症，后遗症:5、糖尿病:6、慢性支气管炎;7、糖尿病并发症;8.肾病综合症;9、前列腺炎。）。

门诊统筹3000元，可用于询医问诊、开药、体检、理疗等。本院药品、一次性耗材平进平出，诊疗项目严格执行二级医院标准。