患者女，38 岁，因停经 2 月余、排尿困难 1 天就诊。患者自晨起时小便困难，伴下腹持续性胀痛，至下午无缓解且逐渐加重。临床要求行子宫、附件和泌尿系超声检查。子宫呈极度后倾后屈位，宫颈管细长；宫体位于宫颈后方，宫底平宫颈外口水平；宫腔内可见狭长型胎囊，大小 59×18 mm，内见胚胎约 34 mm，并见胎心搏动及卵黄囊（图 1 和图 2）。超声提示：宫内早孕，约孕10周；子宫形态超声改变，考虑妊娠子宫箝闭；尿潴留。图 1 下腹部纵切面示细长的宫颈（CX）位于宫体上方，宫底（红箭头）与宫颈外口（蓝箭头）同一水平
图 2 下腹部横切面示宫颈（CX）位于膀胱（BL）与子宫体（UT）之间，宫腔内妊娠囊及胚胎均受压临床将患者收入住院，立即给予导尿，约 900 ml，并留置导尿管。常规实验室检查未见异常。临床医师采用手法复位（排空患者膀胱，取膀胱截石位，医师一手的两手指置于阴道后穹窿向上推子宫底，另一手放于腹部逐步探及宫底，两手一起复位），后复查超声，发现子宫、宫颈和宫内孕囊均恢复正常形状（图 3 和图 4）。子宫多数为前倾和前屈位，或后倾和后屈位，宫颈固定在盆腔中线，宫体可以移动。妊娠期子宫逐渐增大，孕 14～16 周时子宫自盆腔伸展至腹腔。罕见的情况下，子宫呈持续后位状态，未能上升进入腹腔，而是固定在骶窝处，则称为「子宫箝闭」或「子宫嵌顿」。子宫箝闭多发生于后位子宫，早期患者可无症状，但随妊娠进展，宫颈被向上牵拉，导致膀胱和尿道受压变形，造成膀胱出口梗阻。子宫箝闭主要为增大的子宫压迫周围脏器，不同孕周可表现不同临床症状。❶ 妊娠早期出现逐渐加重的盆腔不适，下腹胀痛。 ❷ 排尿困难、尿频、尿急，尿潴留，反常性尿失禁，病程长者可发生泌尿系感染。 ❸ 直肠压迫症状，如里急后重、便秘。 ❹ 阴道流血、胎膜早破等。 超声诊断妊娠子宫箝闭并不困难，妊娠期出现排尿困难，且超声检查具备以下三个表现可诊断为子宫箝闭：❶ 子宫后移位于骶骨陷凹深处，宫颈在宫体上方，宫底与宫颈外口同一水平。妊娠 20 周以后发生子宫箝闭时，宫颈内口延伸到腹腔，膀胱细而长，也会延伸入腹腔，宫底紧贴在宫颈后方，会将陷凹里的箝闭子宫底误认为子宫下段，宫底部的胎盘常被误诊为前置胎盘。同时也会误判胎位，因为子宫位置的反转，胎儿胎位随之反转，胎儿位置最低部位并不是胎先露。① 卵巢囊肿：高度充盈的膀胱酷似巨大的卵巢囊肿，可采用排尿前后对比，或观察输尿管膀胱开口处的喷尿现象。 ② 异位妊娠或腹腔妊娠：被牵拉上移的宫颈会被误认为空虚的子宫，将骶窝处胎儿误诊为异位妊娠。 ③ 子宫肌瘤（尤其宫颈肌瘤）：较大的肌瘤可压迫和推挤膀胱，引起尿频、尿急、排尿困难、尿潴留。 妊娠子宫箝闭是产科急诊中罕见但又非常严重的并发症，发病率为 1:3000～1:10000。妊娠期孕妇出现不明原因下腹不适、排尿困难、尿潴留，需想到本病。若未能识别或及时处理子宫循环障碍，可导致自然流产、早产、胎儿生长受限、甚至膀胱破裂、子宫破裂，胎儿损失率约 33%。早孕期首选手法复位，孕 15 周前成功率较高，复位成功后建议孕妇保持俯卧位及胸膝卧位一段时间。若已妊娠晚期，建议剖宫产终止妊娠。既往曾发生妊娠子宫箝闭的孕妇应警惕再次发生。[1] 杨芳, 主译. 妇产科超声学(第6版)[M]. 人民卫生出版社, 2019.[2] 童春, 王妍, 刘朝晖, 等. 妊娠子宫嵌顿[J]. 中国妇产科临床杂志, 2019(3).[3] 高丽丽, 乔晓林. 妊娠期子宫嵌顿致尿潴留的临床处理分析[J]. 中国计划生育学杂志, 2019, 27(02):107-109.
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