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病例摘要 患者吕XX，女，29岁 停经（28+5）周，腹痛伴停止排气排便1周，发热3天 患者既往月经规律，末次月经2016-08-25，停经50天，自测尿HCG（+），诊断早孕，早孕反应不明显，早孕期间无感冒、毒物、药物、放射线接触史，无腹痛、阴道流血史。孕5月始觉胎动，腹渐膨隆，定期在当地医院做正规产检。1周前无明显诱因出现停止排便排气，伴腹胀痛不适，就诊于当地医院，给予住院对症支持治疗，3天前出现发热，体温38.6℃，今急来我院进一步治疗，门诊以“1、孕28+5周1/0RSP2、肠梗阻待排”收住。 否认肝炎、结核、传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 生于山西省，无疫区、疫水接触史，配偶健在，月经史：初潮12岁，5-6天/28-29天，月经周期规则，月经量中等，28岁结婚，妊娠1次，生产0次。 体温：38.3℃，脉搏：122次/分，呼吸：22次/分，血压120/80mmHg，心肺听诊未及异常，腹隆，胎心150次/分，双侧中腹部压痛，左侧腹部为主，双侧腰背部叩击痛，无反跳痛及肌紧张，未听及肠鸣音，专科检查：宫高：30cm，腹围：97cm，胎方位RSP，胎心150次/分，偶有宫缩，先露部衔接度：浮，宫颈管未展平，宫口未开，骨盆外测量：22-27-19-9cm。 产科超声（2017-03-12西）：胎位：右骶后位，双顶径7.1cm，腹径7.1x7.8cm，股骨长4.7cm，胎盘位于子宫后壁，厚2.9cm，羊水指数14.0。提示：单胎，右骶后位，存活，胎盘功能I级，羊水适量。 腹部超声（2017-03-13西）：右下腹髂血管旁可见范围约7.9x3.5cm低回声区，边界清楚，内液区不清晰，探头加压可见暗淡点浮动，其内可见粪石强回声，周围脂肪组织回声增强，CDFI显示可见点状血流信号。提示：右下腹髂血管旁所见考虑化脓性阑尾炎。 腹部X平片：双膈下未见游离气体影，中上腹部肠管扩张，可见宽大液平面，局部肠管扩张，下腹部可见胎儿颅骨影，左侧肋巴膈角变钝，肠梗阻。 血常规（2017-03-12西）：白细胞17.5x109/L，粒细胞0.887，血红蛋白91g/L。 尿淀酶：523IU/L。 诊疗经过
治 疗 经 过 入院后完善相关检查，给予抗炎及对症治疗，于2017-03-13在全麻下行剖腹探查+阑尾切除术，术中可见淡黄色脓性液体约500ml，阑尾残缺不全，根部完整，术中诊断坏疽性阑尾炎，行阑尾切除术；术后3天患者自行排气排便，胎心监护提示：胎心基线140次/分，无宫缩，NST呈反应型。术后7天患者顺利出院。 讨论 急性阑尾炎是妊娠期常见的外科急腹症，可发生在妊娠的各个阶段，发病率约为1／1000～1／2000。其发病率虽不高于非妊娠期，但由于孕妇的特殊解剖和生理改变，症状、体征不典型，不易早期识别，常延误诊断和治疗，导致围产期母婴死亡率、并发症的发生率增加。因此，早期诊断、及时治疗非常重要。 阑尾是一个盲端器官，微生物、粪便进入后易引起感染、梗阻，致远端阑尾缺血坏死，使免疫作用减弱或消失 。在妊娠过程中，随着子宫的增大，盲肠和阑尾的解剖部位不断上移。妊娠早期：由于早孕反应，进食量减少，抵抗力降低。妊娠中晚期，逐渐增大的子宫压迫下腔静脉，使回心血量下降，引起低血压，血容量不足、脱水、酸中毒等，下肢血流缓慢引起静脉血栓或深静脉炎，妊娠期盆腔充血，大网膜上移，阑尾炎不易局限，致使阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎的发生率比非孕期高 l5～35倍 ；增大的子宫压迫膀胱、输尿管可引起尿频、尿急、尿潴留、肾盂肾炎、膀胱炎等，压迫直肠引起直肠淤血、水肿，出现便秘或便次增多，内痔出血、里急后重等盆腔直肠刺激症状。 妊娠合并阑尾炎的诊断：早孕期合并阑尾炎症状与体征与非孕期相似，但需与妊娠吐、合并胃肠炎相鉴别。中、晚孕期孕妇注意力常被炎症刺激引起的宫缩痛所转移，恶心、纳差等症状常被忽略，家属可提供有关的诊断依据．腹痛是阑尾炎阵发性内脏反射疼痛，约数小时后转移固定至右下腹，但这种典型的腹痛，妊娠早期较多见，中晚期妊娠多不典型。疼痛部位上升，恶心、呕吐多见，畏寒、高热、速脉是阑尾穿孔及腹膜炎的常见反应。白细胞计数和分类对妊娠合并阑尾炎帮助不大，因为妊娠期白细胞生理性增加，妊娠晚期至分娩期可升至(20～30)x109／L，但白细胞持续至 18×109／L或分类计数中性粒细胞超过80％有临床意义。B超诊断准确率为80％ ～97．8％ ，以早中孕期效果好。阑尾炎时阑尾呈低回声，管状结构，压之形态不改变，较僵硬，横切面似同心圆“靶样”图像，阑尾直径>7mm。可采用下列检查方法有助于诊断：(1)Bryman试验：嘱病人取右侧卧位，妊娠子宫移至右侧引起疼痛，提示疼痛并非子宫的疾病所致；(2)Alder试验、检查者将手指放在阑尾区最明显的压痛点上，嘱病人行左侧卧位，使子宫移至左侧，如压痛减轻或消失，提示疼痛来自子宫；如疼痛较仰卧位时更明显，提示疼痛来自子宫以外病变，则阑尾的病变可能性大。
妊娠合并阑尾炎具有以下临床特点：(1)妊娠期由于阑尾的位置随子宫的增大被推向外上方，从而使症状不典型，仅 50％患者有典型的转移性腹痛；(2)局部压痛点上移或后移；(3)妊娠中晚期阑尾位于腹腔相对深部，因此腹肌紧张者较少见。仅占26％；(4)孕早期恶心呕吐较多。易与早孕反应相混淆；(5)患者常有慢性阑尾炎史；(6)妊娠期白细胞呈生理性增加，无助于妊娠期阑尾炎的诊断，但白细胞计数 >18x109／L，分类计数中性粒细胞 >0．80则有临床意义。(7)妊娠期盆腔充血，大网膜被增大子宫推向上，炎症发展快，不易局限，阑尾易坏死穿孔，易引起弥漫性腹膜炎。 产科相关处理：对妊娠期急性阑尾炎应强调早期诊断与及时手术治疗。妊娠期急性阑尾炎一般不主张保守治疗。一旦确诊应在积极抗炎治疗的同时，应立即手术治疗，尤其在妊娠中、晚期。如一时难以明确诊断，又高度怀疑急性阑尾炎，更应积极剖腹探查以免病情恶化。如有产科指征者可同时行剖宫产。当发生阑尾穿孔或弥漫性腹膜炎时，会危及母婴生命安全。妊娠不是手术的禁忌证，手术也不一定均引起流产、早产，过分保胎，在腹腔内留有炎症病灶，如果发生穿孔、高热、毒血症反而会导致胎儿死亡、流产或早产，对产妇的生命安全也有巨大威胁。麻醉以连续硬膜外麻醉为宜，体位采取左侧卧位。切口选择：早期宜用麦氏切口，中、晚期宜用右侧腹直肌旁切口。术中最好不放置腹腔引流，以减少对子宫的刺激而引起早产。若腹腔炎症严重而局限。阑尾穿孔，盲肠壁水肿。于其附近放置引流管，避免引流物直接于子宫壁接触。术后处理：(1)继续抗炎治疗：选择对胎儿影响小、敏感的广谱抗生素。针对厌氧菌感染宜用。甲硝唑可与头孢菌素类联用。(2)保胎治疗：术后 3—4d应给予抑制宫缩药及镇静药保胎治疗。 综上所述，产科医生除了解产科急症的临床表现外，还应掌握外科急腹症的临床特点。接诊时除询问患者本人病情外，对可疑病例还应洵问与之密切接触的家属．仔细查体，完善白细胞计数及盆、腹腔超声的检查，及时请外科会诊。除此之外，还应加强围产宣教，一旦孕妇出现不规则腹痛应及时就诊，以免延误病情，防止阑尾穿孔等严重并发症的发生。 责任编辑：陈必良 本文作者：韩碧洁 刘朵朵 |
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