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来源：国外医学妇产科学分册，1996年第23卷第5期 作者：杨学考、杜玉杰编译 整理：出生缺陷咨询工作站 日期：2021年2月22日 （一）临床发现 妊娠孕中期后期和孕晚期子宫箝闭可产生多种症状和并发症。随着子宫的变大，子宫体进一步楔入盆腔、宫颈进一步展长。这就使得膀胱颈也拉长，并且泌尿症状可能加重。病人可有许多症状，包括背下部痛、腹痛、尿潴留、便秘，或罕见的情况下什么症状也没有。非足月产或非足月胎膜早破也可出现。一旦分娩，因为子宫解剖位置扭转和宫颈前移位，可出现子宫难产，使得阴道分娩很不可能。如果在子宫切开前行剖腹产术而没有辨出子宫箝闭，可无意切着展长的子宫颈或膀胱。 （二）体检发现 检查时宫底的高度可能落后于病人的妊娠期。利奥彼德氏手法检查，胎儿姿势可象是横位或斜位。盆腔检查会发现宫颈向前向上移位，常常摸不到。在陷凹会摸到一硬块。 （三）超声发现 可看见宫颈向前，长而细。子宫颈管内口延伸到腹腔，偶而远至脐水平。膀胱细而长，也会延伸入腹腔。子宫下段会在子宫的前曲线，宫底通常在这里找到。宫底常常是子宫的最向后的部分，深入到盆腔。在胎盘位于宫底的子宫箝闭病例中，常常误诊为前置胎盘。声相扫描者会把在陷凹里的箝闭宫底误认为子宫下段，把宫底胎盘误认为是前置胎盘。 一、妊娠14-20周 早期识别箝闭子宫是处理成功的基础。箝闭子宫成功复位中已使用多种技术，从简单手法至手术步骤。应先试用基本手法，随后逐渐用复杂的操作法，直到子宫成功复位。 首先使用手工操作法，病人在镫中取背侧切石位，膀胱排空。略使病人处于特伦德伦伯格氏卧位可能有所帮助。通过阴道后穹窿用两指轻轻按压基底部常常会纠正子宫位置。直肠里放一手指有助于对宫底产生较大的压力。如果这一操作不行，可使病人处于膝-胸位或席姆斯氏卧位，再使用这一手法。宫颈后唇可用海绵钳或持钩来对抗牵引，然后轻轻牵引宫颈而检查者的手指对宫底施加稳固的压力。这一手法的主要缺欠是妊娠时宫颈往往易脆，很容易撕裂。成功复位已报道过一例，使病人悬于床边，头靠地，身体下部由床支撑着，检查者的手指通过阴道对宫底施加压力，使箝闭复位。 如果这些基本手法没有成功，一周后如果病人无相关症状，可再试用一次。如果病人有症状，那么建议着手手术步骤。在全麻和肌肉骨骼松弛的状态下，在超声指导下可用基本操作法用手复位箝闭。如果失败，应准备病人作腹腔镜检查。产生气腹后，应再次通过阴道对子宫进行手工操作。在非手术手工操作失败的两例病人中，用该方法没有费大劲即可成功，用全麻肌肉松弛后复位仍不成功时，产生气腹后轻轻地手工操作就使两例箝闭子宫复位。认为气腹打破了子宫浆膜和盆腔腹膜间所造成的封闭。 下一个操作法，是在腹腔镜指导下，抓住两侧的圆韧带进行轻而稳的牵引。有一助手通过阴道对宫底施加压力可能会有所帮助。 如果用腹腔镜检查也不行，就应进行剖腹术。助手通过阴道对宫底施压而医生抓住圆韧带，用手可把宫底从盆腔取出或对子宫使用真空以复位箝闭。 一旦箝闭成功复位，建议阴道内放一子宫托帮助子宫保持前倾姿势。5〜7天后可把子宫托取出，子宫因其大小应仍在腹腔内而不会有什么困难。 二、妊娠超过20周 如果妊娠20周后诊断为箝闭子宫，试图使箝闭复位很可能失败，而且可能造成严重的并发症如非足月产。因此，不应试图使箝闭复位，除非病人有明显症状。建议严密监视病人是否有非足月产和非足月胎膜早破的体征和症状。同时还建议连续超声检查胎儿生长状况和估计羊水量。因为胎儿如果被包含在箝闭的宫底，子宫体积受限，可能造成生长迟缓及/或羊水过少。常常是箝闭子宫诊断不出来直到病人分娩或产后。如果识别不出箝闭而行剖腹产术，因解剖位置扭转，会不小心切着展长的宫颈或膀胱。如果在分娩时做出诊断，必须决定是否能够阴道分娩。因为解剖位置改变，子宫难产是一个常见的问题。如果医生不知道内口比正常靠上，前置胎盘可能诊断不出来。如果行剖腹产，医生必须记住解剖位置是扭转的，必须尽力确定合适的解剖标志。子宫切口应尽可能靠上到子宫，认识到宫底会在陷凹内。建议垂直子宫切口开始尽量高，应用绷带剪延伸过“基底部”。胎儿娩出后，可从陷凹取出宫底，使之恢复正常的位置。现在由于解剖位置纠正了，很明显这“经典”切口大多在子宫下段。医生应仔细检查子宫以断定是否切着膀胱或宫颈。在关闭腹腔前应考虑子宫悬吊以防止以后妊娠中子宫箝闭。 如果病人继续有后倾、后屈子宫，在以后妊娠中可能发生子宫箝闭。如果子宫仍然后倾，应在妊娠14周时对病人进行检查以查明子宫已从盆腔移出。子宫悬吊可使子宫恢复到前倾姿势，防止进一步出现箝闭。 子宫箝闭是妊娠中不常见的但又严重的并发症。如果未能识别，可导致流产、胃肠和泌尿症状、非足月产、子宫难产以及剖腹产时不小心切着孕妇的宫颈或膀胱。成功处理子宫箝闭的关键在于早期诊断和治疗。本文介绍了妊娠各阶段典型的临床、体检和超声发现，以及针对特定妊娠期的详细的处理方案。     |
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