非甾体MRA在中国适应症升级——适用人群扩大，肾心共同获益。 医学界 最新发布的2023美国糖尿病协会（ADA）年会中国专家发表的研究数据显示，我国糖尿病合并CKD患者达到32.5%，患者知晓自己患CKD比例却只有26%，筛查率仅有50%左右，请您谈一谈未来糖尿病相关慢性肾病管理还需要做哪些工作？  糖尿病肾病是糖尿病的一种微血管并发症，流行病学显示，与欧美国家相比，中国糖尿病肾病的发病率明显较高，这可能与我国居民的饮食、生活、遗传等因素有关。因此，早期防控、诊断和干预对于减少糖尿病相关肾脏疾病的发生具有重要意义。但在临床门诊中，我们还发现我国国民对于肾脏关注度并不低，可对于肾脏疾病的认知却还“浮于表面”。 作为专科医生，首先，我们提倡通过宣教让公众了解中国人是糖尿病和肾脏疾病的高发人群。与过去中国人不易患T2DM的刻板印象相左，目前中国已经成为“糖尿病大国”，且各类糖尿病并发症的发生率也在逐年攀升。另外，T2DM相关CKD作为一种慢性疾病，大多数患者在患病之初并无明显症状，因此，我们建议在35岁开始筛查高风险人群，及早发现并干预，以延缓疾病的进展和相关并发症的发生。其次，定期监测肾脏功能指标也非常重要。在临床上很多糖尿病患者即使已经确诊CKD，但对治疗的态度也相对随意，不及时关注指标的变化，导致病情不断恶化，直到需要透析治疗时才意识到后果的严重性。因此，我们不希望患者在病情恶化时才“亡羊补牢”，这对患者来说得不偿失。  糖尿病肾病是糖尿病终末阶段引发死亡的主要原因之一，对于此类疾病的管理，除了加强患者教育，更大程度上，应该提高基层临床医生、科室对疾病的重视。主要措施包括加强指南的制定和更新，重视医务工作者的标准化诊疗规范和培训等；引入最新的诊疗理念，重视对尿白蛋白/肌酐比值（UACR）的管理和控制目标，积极引进新技术等。实际上，目前我国部分社区医院在糖尿病并发症的筛查项目中并未包含UACR，这对T2DM相关CKD的筛查十分不利，也是未来我们需要改进的一个方向。 医学界 在今年年初更新的2023 ADA指南中，将非甾体MRA与降糖药物胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）作为同等推荐用于T2DM相关CKD患者，以延缓肾病进展，降低心血管事件发生风险，您如何看待指南对于非甾体MRA的推荐？非甾体MRA对于T2DM相关CKD患者的治疗与既往药物有哪些不同？ 非甾体MRA是一种治疗糖尿病相关肾脏疾病的药物，在国际上已经获得了广泛认可。一系列的研究结果证实非甾体MRA治疗T2DM相关CKD患者，不管其肾功能损害的程度如何，都能明显减轻肾脏负担，减少心血管事件的发生。中国亚组分析结果显示，相比于欧美人群，非甾体MRA在亚洲人群中的治疗效果更佳。对于中国的糖尿病患者来说，本次非甾体MRA适应症的扩展无疑是一大福音。 除了非甾体MRA，SGLT-2i和GLP-1RA也是近年来内分泌科经常使用的降糖药物，除了具有降糖作用外，它们还能保护心脏和肾脏，其相关临床研究也推动了指南的更新。但在临床实践中，各类具有肾心获益的降糖药物都是同等重要，不应有先后之分。值得注意的是，我们面对不同患者时，需要具体问题具体分析。以非甾体MRA为例，它除了能改善肾脏炎症以外，还能阻止肾脏纤维化的发展。CKD后期会出现肾小球硬化、基底膜增厚等情况，导致肾小球滤过率下降，代谢物质堆积在体内，对人体产生毒害。非甾体MRA能够直接针对肾小球纤维化发挥作用，阻止疾病进展。因此，当T2DM患者出现肾脏纤维化的相关症状时，我们可以优先考虑给予非甾体MRA，帮助更多患者获益。 盐皮质激素受体（MR）的过度激活会导致CKD进展。非甾体MRA是具有非甾体结构的新型MRA，全面拮抗MR过度活化，有效管理蛋白尿。与SGLT-2i和GLP-1RA这两种药物相比，非甾体MRA的作用机制和效益有所不同。SGLT-2i主要通过改善血流动力学和能量代谢来保护肾脏，不仅对CKD有益，还对心衰有一定作用。而GLP-1RA与非甾体MRA的作用机制存在重叠，但非甾体MRA更多是通过改善肾脏的炎症和纤维化，对肾脏起到一定保护作用。值得注意的是，非甾体MRA在作用机制上填补抗炎、抗纤维化的治疗空白，较SGLT-2i更直接作用于肾小球、肾小管，可有效降低蛋白尿，从而延缓肾心疾病进展。SGLT-2i、GLP-1RA与非甾体MRA，三者作用机制不尽相同，各有千秋，我们也期待在未来这三种药物联用为患者带来更多的临床获益。 医学界 正如您刚才所说，非甾体MRA治疗T2DM相关CKD患者的心肾预后有良好影响。能否请您谈一谈您在临床使用中的体会？您认为还有哪些患者更适合应用非甾体MRA？ 非甾体MRA最初在肾内科使用，后来逐渐在内分泌科使用。对于内分泌科医生而言，我们最早接触到的是SGLT-2i和GLP-1RA。在过去，根据指南推荐，我们在临床上优先应用SGLT-2i进行T2DM相关CKD治疗。现在，非甾体MRA的适应症进一步扩展，使T2DM相关CKD患者有了更多的治疗选择。在临床实践中，患者的个体情况不尽相同，药物选择也会产生差异，对于不耐受SGLT-2i、已出现蛋白尿、担心体重进一步下降或已出现泌尿道感染的T2DM相关CKD患者，非甾体MRA就是一个全新的治疗选择。 最新的研究结果发布后，临床上非甾体MRA的使用时机提前。本次非甾体MRA中国适应证获批更新，可用于T2DM相关CKD早期患者（伴白蛋白尿），以减少估算的肾小球滤过率（eGFR）持续下降、终末期肾病、心血管死亡和因心力衰竭住院的发生风险。过去，临床上我们通常在大量蛋白尿的情况下使用非甾体MRA，但在本次更新后，在患者出现微量蛋白尿的情况下，我们即可考虑使用非甾体MRA。相信早期应用非甾体MRA，发挥其抗炎、抗纤维化作用，将有助于患者更早地延缓肾脏疾病进展、减少心血管不良事件发生，提高患者生命质量。 在临床实践中，我遇到过一位出现大量蛋白尿的T2DM患者，在SGLT-2i的基础上，我们使用非甾体MRA进一步干预，患者尿蛋白水平有所回落，我们期待在一个月后的随访中观察到更为明显的蛋白尿下降，未来有机会再与大家分享后续的治疗结果。 小结
冯波教授
王宁荐教授
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