   病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 ★首页填写不准确，DRG分组会产生极大的变异； ★规范首页的格式和完整性，是保障ICD编码在诊断和症状等方面整合分类变项，达到与临床统一。 9月8日，国家医疗保障局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》。 通知指出，运用诊断及手术操作编码异常、手术操作编码与性别不符、诊断编码与手术操作编码不符等规则…不断提升DRG/DIP数据质量。 重点分析主要诊断及手术操作错误 某地首页诊断书写质量检查：   ✦主要诊断编码正确率：反映医疗机构病案编码质量的重要指标，对正确统计医院及地区疾病谱、支撑 DRGs分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义。 《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》提出，到2025年末，病案首页主要诊断编码正确率不低于90%。 ✦手术及操作编码正确率：反映医疗机构病案编码质量的重要指标，对重要病种质量评价、临床路径质量分析具有重要意义。 突出表现： ①无效主诊及手术 ②主诊为低风险死亡病种 ③主诊与主操不符 ④首页手术名称与实际手术不一致 ⑤主诊与病理不符 ⑥诊断笼统导致编码错误、宽泛（未具体到精细部位）、未合并编码 ⑦未进行手术时，诊断及治疗性操作遗漏 ⑧抗肿瘤相关编码使用混乱，尤其是恶性肿瘤维持性化疗、终末期化疗、根治性化疗等。 ⑨以休克、呼吸心跳骤停、周围循环衰竭、多脏器功能衰竭等终末状态原则上不作主要诊断，错误率高。 错误举例： ✍例1：无效主诊 患者，男，62岁，因左眼视网膜脱离行'右眼玻切＋光凝＋硅油充填'术后6月，欲取硅油，2次入住眼科。入院后行右眼硅油取出术。 临床主要诊断：右眼硅油眼 Z98 无效诊断在CHS-DRG体系下不能作为主要诊断，选择后无法进入DRG组。最终导致未入组病例按照最低权重进行结算。 Z98是手术后状态 不包括随诊医疗和恢复期（Z42～Z51,Z54.-) 解析： ☻玻璃体切除硅油充填手术是复杂性视网膜脱离的主流术式。 ☻硅油不是装置，而是一种常用的玻璃体腔内填充物。 ☻硅油长时间存留于眼内可导致角膜带状变性，硅油乳化，角膜内皮功能失代偿，晶状体混浊，继发性青光眼。 ☻硅油乳化后油滴进入虹膜、睫状体、脉络膜及视网膜组织等引起并发症，需及时取出。 该患者第2次入院，主要目的为取出硅油。 编码查找： 查卷三： 术后治疗 （另见 照料）Z51.9 ﹣外科手术后 Z48.9 核对卷一：Z48 指其他手术的随诊医疗 Z48.8 其他特指手术的随诊医疗 审核后： 结合国临版2.0 ：Z48.801 取出眼内硅油 ✍例2：主诊为低风险死亡病种 患者，男，75岁，因“冠心病、稳定型心绞痛，2周前活动后气喘、胸闷加重，伴喘息、气促“入院。因突发心跳呼吸骤停，血压无法测出，进行各项抢救措施后，心跳呼吸无法恢复，最终死亡。 临床主要诊断：I20.8～ 稳定型心绞痛 低风险死亡病种 低风险死亡率是评价医院医疗和管理水平的一个重要绩效指标。115个低风险病种，列为医疗质量重点监测指标。 解析： ✪冠心病分为隐匿性/无症状型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型。该例患者属于冠心病猝死。 ✪猝死主要是因易损斑块（如斑块破裂或侵蚀、斑块出血等）导致血管闭塞引起急性缺血或心梗瘢痕通过折返机制引发心律失常所致。  （以下案例编码查找略） 审核后： 主要诊断： I24.800x001 冠状动脉供血不足 其他诊断： I46.1 心源性猝死 （另：有芬兰学者提出，冠心病猝死78%的病例合并心肌肥厚，93%有心肌纤维化。）  ✍例3：主诊与主操不符 患者，女，40岁，因坠落致高位截瘫1天入住脊柱外科，行颈3/4椎前路，椎间盘摘除减压＋椎间植骨融合＋钛板内固定手术，后转康复科继续康复治疗（运动训练、悬吊治疗、推拿等）,15天后康复治疗好转出院。 临床主要诊断： 康复医疗 Z50.900x001 主要手术及操作： 颈椎间盘切除术 80.51～ 解析： 该例虽然是康复科行康复治疗好转出院，但主要治疗在骨科的手术。 注意： ★康复科的主诊选择比较复杂，重要的一点：入院主要针对其身体功能缺陷进行改善或恢复，康复功能诊断作为主诊；但是当患者是从神经内外科、骨科等其他科室转入，尤其有手术后再入康复科，通常以治疗的原疾病为主诊。 ★ACDF的主要选择，有观点认为以脊柱融合术 81.0～为主，笔者持保留意见。（辨析略）  审核后： 主要诊断： 颈部脊髓损伤 S14.101 主要手术： 前入路颈椎间盘切除术 80.51～ ✍例4：主操与手术记录单不符 临床主要手术： 心脏射频消融术 查阅手术记录单：经导管心脏射频消融术 解析：此情况笔者在《心脏射频消融术内外科编码探讨》一文中有具体解析，不再赘述。 审核后： 主要手术：经导管心脏射频消融术 37.3401 ✍例5：主诊与病理不符 临床主要诊断：腺瘤样结节性甲状腺肿 E04.902 病理诊断： 甲状腺腺瘤 M8140/0 查阅病历，患者行“单侧甲状腺切除伴甲状腺峡部切除术” 术后病理结果：（甲状腺右叶）滤泡性腺瘤伴出血及变性… 解析：  结合组化分析，明确该例为甲状腺滤泡性腺瘤。与临床沟通，认同并调整。 审核后： 主要诊断：甲状腺良性肿瘤 D34.×00 病理诊断：滤泡性腺瘤 M8330/0 （注意：病理填写甲状腺腺瘤、甲状腺乳头状癌往往需修正为甲状腺滤泡性腺瘤、甲状腺乳头状腺癌） 主要原因： ①临床医生不了解ICD编码工作性质，多按诊断书写习惯或时间顺序，对编码原则产生抵触。 按照诊断学要求，疾病诊断的顺序为： ➠病因诊断：根据临床的典型表现，明确提出致病原因。（如：风湿性心脏病、冠心病、先天性心脏病） ➠病理解剖诊断：对病变部位、性质、细微结构变化的判断。（如：二尖瓣狭窄、左心室肥厚、卵圆孔未闭） ➠病理生理诊断：疾病引起的机体功能变（如：心功能不全） ➠疾病的分型与分期（如：心功能分级II级） ➠并发症和合并症 医生将“风湿性心脏病”、“冠心病”等所谓“大帽子诊断”作为主诊，往往是以病因为首，具体的病理解剖放在第二位次。 ②书写医生流动性大，编码原则巩固性差。 ③编码员临床专业性强的知识受限。 ④编码理解性差异。 ⑤临床医生工作繁忙，对编码知识无暇顾及，病历书写规范也不够重视。 ⑥考虑分值。 国家首批规划设置的质控中心专业领域和工作方向分为临床、医技、管理3 个大类 。病案管理列为医疗管理领域（管理类），给予更高的要求和责任。 从每月病历质量审核分析，应重源头、智能加持、多维度并进。 （一）结构化思维，适配智慧医院 DRG/DIP要求医院必须重视数据管理和分析。Balanced Scorecard的运用和实践提供了好的方向。 （二）病案管理智能系统 首页方面： ★诊断﹣编码映射 ➠将国家临床版，为院内临床诊断名称逐一匹配唯一的ICD编码。 ➠形成院内诊断编码字典库，并同步更新。 ➠医师选择诊断名称时，系统可自动生成诊断﹣编码映射相对应的诊断编码。 ➠诊断核心词，补充前后缀，对病理、分期等诊断要素进行补充说明，自动化规范医生书写。 e.g.提示医师自由录入诊断时，诊断名称表述不一致。 ✦统一ICD编码选择口径 ✦降低编码失误率 ✦要求临床医生精通编码原则、编码员谙熟临床知识，通晓医保政策不现实。更高阶的软件运用，实现医疗信息的传递，促进各司其职，科学配合。 ★审核 结合PDCA循环，提高质控效率。 校验：疾病编码之间逻辑合理性 手术编码之间逻辑合理性 疾病编码和手术编码合理对应的提醒 编码与患者基本信息逻辑合理校验 编码与首页其他信息 e.g.基本信息合理性校验 诊疗相关信息合理性校验 费用信息的合理性校验 首页附页其他信息的合理性校验 （三）编码技能培养 虽然运用高科技取得很好的质控效果，但还是需要编码员高质量的审核和引导。 编码员专业知识的盲点漏洞，医学新知的拓展，ICD-11编码更迭的磨合等，都需要投入更多的精力完善。 （四）成长性适应 ★医生和编码员双向联系，及早沟通，前期减少主诊及手术操作选择错误的发生。 ★鼓励医生主动学习病历规范性文件，医改中获得优势。 ★疾病编码是分门别类的学科，按原则将疾病准确归类，体现医疗质量、疾病谱变化等。指导医生调整，理解并接受需要过程。 （五）监管机制 通过数据分析，将目标改进纳入绩效管理，建立激励约束机制。 结语 决策层高屋建瓴，运用数字化转型融合人工智能技术，推进QMS、ERP、EMR、OA等平台集成，实现物理空间和赛博空间的虚实互动，辅助和持续优化病案管理健康发展。 |
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