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多系统萎缩（MSA）是一种散发的病因不明的神经系统变性综合征，根据其临床发病特征可划分为帕金森综合征为主的MSA-P、小脑性共济失调为主的MSA-C、自主神经功能衰竭为主的Shy-Drager综合征，其中MSA-P表现为运动不能、运动迟缓、强直、姿势不稳、震颤等，MSA-C表现为肢体共济失调、构音障碍、小脑性眼动障碍等，而自主神经功能障碍多伴随MSA-P和MSA-C发生，表现为男性勃起功能障碍、排尿障碍、体位性低血压、睡眠与呼吸障碍等症。据统计，MSA平均发病年龄为53岁，50岁以上人群患病率为3/10万人。目前，MSA尚无有效治疗，临床多以对症治疗为主，研究表明MSA患者多预后不良，因此寻求MSA有效的治疗措施至关重要，而中医学注重病证结合，在缓解疾病自身症状、延缓疾病发展进程、提高患者生存质量等方面具有一定的优势。在中医学，MSA虽无直接对应的病名，但根据其临床特征可将其划分为颤证、痿证、骨摇、喑痱、眩晕等不同病证范畴，从而进行有效的辨证施治。首都名中医、中国中医科学院西苑医院主任医师张允岭善于运用中医虚实理论，结合临床实践，以“脾肾亏虚、肝郁邪阻”为MSA的综合病机进行临床辨治，实践反馈疗效可观。笔者跟随张允岭教授临床学习多年，现将相关经验介绍如下。 辨治经验 肾虚髓空，当补肾填精、培元固本 肾主骨生髓，骨为髓之府，脑为髓之海，共同维系着机体正常的运动功能。若肾虚不足，生髓乏源，阴精亏虚，致使髓海空虚，骨失充养，虚风内动，则大脑失其机体运动之主宰，筋骨失其运动之支撑，从而导致肢体运动不能，出现MSA相对应的症状，如运动迟缓、站立不稳、震颤、腰脚软弱、骨弱无力、不能久立、骨酸体重、肢体挛踡、懈惰不动等。如《灵枢·海论》言“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”，可见，髓海不足对机体产生的巨大影响，又如《素问经注节解》言“肾虚则骨不任身而腰脚软弱，故步履恇怯无力也”，说明维系机体运动的力量来源依赖于肾气化精生髓，助阳以充养。同时，因肾司二阴，主蒸腾气化，MSA临床特征多有排尿障碍，表现为尿频、尿急、夜尿多、尿失禁、遗尿、尿储留等，此乃肾虚不固，气化不利，致使小便失常，正如《素问经注节解》言“肾开窍于二阴，肾虚则不能禁固，即如水泉不止，虽是膀胱不能收藏，然其所以不能收藏者，则皆肾虚气不能摄之故也”。综上可见，MSA与肾虚髓空所致病变特征相符，肾虚髓空为其基本病机，论治当抓此病机。因肾主骨，生髓注骨充脑，骨之构造需借助肾化生之精髓以滋养壮实，脑之功能需肾髓濡养以表达。若肾亏则髓虚，髓虚则骨枯，脑失充养，自然腿脚无力以任身。同时肾虚则元阳不足，固摄蒸腾无力，当调补肾气以缓小便失禁、尿频、尿多之症。因此，肾虚髓空为MSA的基本病机之一，其以虚为源，当补虚为先。 针对MSA肾虚髓空的病机，临证施治当以补虚为本，注重补肾填精、培元固本，选方以肉苁蓉丸加减化裁，其由肉苁蓉、地黄、山茱萸、牛膝等药组成，可补养肾气、滋养元气、调养精神，主治肾气虚损所致病症，如《圣济总录》言“治肾气虚损羸瘦，饮食不为肌肤，骨痿无力，腰脚酸痛，肉苁蓉丸方”，《证治准绳》言“肉苁蓉丸治禀赋虚弱，小便数亦不禁”。可见，肉苁蓉丸临床所治病症与MSA临床特征十分契合，方中肉苁蓉补肾填精、滋养五脏、益髓强筋，善治五劳七伤、劳伤羸瘦，为滋肾补精之要药；地黄滋肾生髓、善补真阴以养五脏之不足，为补阴壮水之要药；山茱萸补养肾脏、滋补精血；牛膝通补兼施，善走经络，引诸药下行，可补肾益精，祛寒湿痿痹、四肢拘挛、膝痛不可屈伸，如《本草征要》言其“壮筋骨，利腰膝，除寒湿，解拘挛，益精强阴，理膀胱气化迟难，引诸药下行甚捷”。此外，临证论治可在肉苁蓉丸基础上酌加药物，以加大补肾填精、培元固本之力，如益智仁，其能补肾健脾，善治小便频、尿失禁，可明显缓解MSA排尿频数的症状，正如《本草易读》言其“理小便之频数”；酌加阿胶以滋水养肾，以血肉有情之品培元固本，可治虚劳羸瘦；酌加肉桂补养相火，鼓舞气血化生，引虚火归元，同时在一派补肾填精药中，佐肉桂以达阳中求阴，阴得阳升而泉源不竭之意。此外，可酌加龟甲，其咸平，入肾经，强筋骨，益心智，可治四肢重弱，不可久立；酌加续断、狗脊增强通经走络、强筋壮骨之功，以利关节、强腰膝。 脾虚失运，当健脾益气、强肌化源 脾主四肢，常与胃同称，为人体水谷精微化生之源，五脏六腑受其化生之气以生，若脾虚失运，则气血生化输布失调，精微不能自生，五脏六腑周身失其濡养，则百病诸生，如《类经》言其“脾虚则失其健运之用而中气不治，故为此诸病”。因脾司四肢，主肌肉，脾病则四肢不用，致使出现诸如四肢无力、身重而强、四肢解堕、痿弱不用、行步不稳等症状，疾病特征与MSA表现相符，《灵素节注类编》言“四肢禀气于脾胃，其气由脾健运而外达，脾虚故四肢无力而不用也”。可见，脾虚失运，日久气血渐衰，五脏渐弱，脉道失用，筋骨肌肉失濡而废用，肢体运动则痿弱失调，不能支撑机体之运转，致使机体乏重解堕，力弱不稳，如《类经》言其“脾主肌肉，其气衰，故体重”“四肢解堕，此脾精之不行也”，《灵素节注类编》言“脾病者，身重，善饥，肉痿，足不收，行善瘛，脚下痛”。综上可见，MSA与脾虚失运所致病变特征相符，论治当抓此病机，使脾胃运化，水谷精气输达四肢，濡养经气，充养脉道，滋养筋骨肌肉，从而四肢强劲，肌肉壮实，痿弱自除。因此，脾虚失运为MSA的基本病机之一，其与肾虚关联，临床易脾肾两虚。因其以虚为本，当调虚为主。 MSA临证当以补虚为先，注重健脾益气，强肌化源，选方以补中益气汤加减化裁，其出自于《内外伤辨惑论》，由黄芪、白术、柴胡、陈皮等药组成，可补养中气、健脾益气、强肌长肉，主治脾虚不运所致病证。《丹溪心法》言“人以气为主，一息不运则机缄穷，一毫不续则穹壤判”，《医方考》又言“中气者，脾胃之气也，五脏六腑，百骸九窍，皆受气于脾胃而后治”。方中黄芪甘温益气，大补脾胃，善治劳伤，增长肌肉；白术健脾助运、益气补中、养肌除痹，既可健脾益气，又可祛除脾虚所生之痰湿水饮，因脾虚生湿，易生强直、困重等症，影响肢体运动，故白术对症除之，实为补养脾胃之要药，《本草思辨录》言“白术除脾湿，固中气，为中流之砥柱”；柴胡调畅气机，疏肝以助脾胃运化，陈皮健脾开胃，下气消痰，调中理气，以助脾气，滋补而不腻。此外，可酌加山药以健脾补虚，其性平和，善补脾胃以助生化，可治虚劳羸瘦，调养五脏，如《本草正》言其“健脾补虚，治诸虚百损，疗五劳七伤”。 肝郁失达，当疏肝解郁、调畅气血 肝主疏泄，调畅气机，气机通畅则气血和顺，五脏安宁，百病不生，正如《丹溪心法》言“气血冲和，百病不生，一有怫郁，百病生焉”“闭滞不得发越谓之郁，人身多种疾病，多由于郁所致”。MSA病情难愈，随着病程日久，患者易因疾病困扰而内生郁滞，致使气血失调，出现抑郁焦虑状态，表现为郁郁寡欢、情绪不舒、心境低落、闷闷不乐、喜叹息、失眠、入睡困难、辗转反侧等症状，从而致使机体生理功能紊乱失调，在原始疾病基础上变生诸症，正如《景岳全书》言其“大抵诸病多有兼郁者，或郁久而生病，或病久而生郁，或用药杂乱而成郁，故凡病必参郁治。”MSA患者因病生郁，郁而不舒，致使气血结聚，不得发越，升降失调，传化失司，又因气机郁滞多由肝生，首要牵涉肝脏。同时，若肝郁日久，加之肾阴亏虚不足，不能濡养肝木，易致肝火妄动，风象横生，以致肝风肆虐而出现震颤等症。对此，在原有以虚为本的病机基础上，叠加产生了肝郁失达，变证多端，意味着MSA基本病机由虚为主逐渐向虚实夹杂转变，以虚为主，以实为兼，其以脾肾亏虚为本，肝郁失达为标，当标本兼治，以本为先，兼以治标。 MSA临证施治肝郁不运，当以补虚为基，兼以调实，在补肾健脾的基础上，注重疏肝解郁、调畅气血，选方以柴胡疏肝散、越鞠丸、栀子豉汤加减化裁，其由柴胡、川芎、白术、香附、枳实、焦山楂、陈皮、栀子、淡豆豉等药组成，多为临床解郁常用药物，其中柴胡疏肝散出自《景岳全书》，原方主治胁肋疼痛，寒热往来，具有疏肝解郁、行气止痛之功；越鞠丸出自《丹溪心法》，原方主治六般郁，气血痰火湿食；栀子豉汤出自《伤寒杂病论》，原方主治伤寒汗吐下后，虚烦不得眠，反覆颠倒，心中懊憹烦热等症，三方加减化裁合用，主治肝郁结滞所致病症，可达疏通气机、调畅气血、疏肝解郁、清散结滞之功。因郁多由气运失调、结滞不行所致，故当以调气、理气、顺气、行气为先，气调则郁滞之邪易解，如《证治汇补》言“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次，至于降火化痰消积，犹当分多少治之”。故方中以柴胡疏肝解郁、推陈致新、宣化气机；以香附发散疏通、疏气开郁、通利三焦、散结消滞，其为女科之圣药，气病之专司；以枳实破结消胀、下气消食、逐痰化饮，其具有冲墙破壁之力，调气效宏力专；以川芎行气活血，其为血中之气药，善调气血瘀滞；以栀子清泻郁火、疏解三焦、散结透热，其体性轻浮，善除客热，能使郁热之邪下行而从小便排解；以淡豆豉泄热和中、下气清烦，其能升能散，善宣透郁滞。此外，可佐以焦山楂消瘀化滞、开胃消食，以缓脾胃中土之郁滞。 邪气内阻，当辨证祛邪、补虚泻实 疾病的发生、发展乃正邪斗争的结果，正强则邪易退，正虚则邪易盛。MSA病机的虚实演变本源在于以虚致实，虚为本，实由虚化，如脾虚不运，则痰湿之邪易内生阻滞，肾虚不足，气化不利，水湿停聚，则痰饮之邪易生不散，正如《景岳全书》言“痰即水也，其本在肾，其标在脾。在肾者，以水不归原，水泛为痰也。在脾者，以食饮不化，土不制水也”。可见，脾肾亏虚，蒸腾气化输布不足，致使机体水液代谢紊乱，变生诸邪内阻，而痰邪内阻，多生怪症，致使MSA痼疾难愈，《杂病源流犀烛》言“故痰为诸病之源，怪病皆由痰成也”。此外，正虚不足，脾失健运，湿邪黏滞，侵损筋脉，致使MSA出现运动迟缓、肢体强直等症，正如《素问·生气通天论》言“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”。同时，湿邪缠绵，内阻机体，侵损缓慢，当及时辨证识别，以免邪阻蓄势，后续难解，如《医原·湿气论》言“湿伤人隐而缓，隐则莫见，而受之也深”。另一方面，脾肾不足，气虚不运，血脉不畅，瘀邪内阻脉道，同时，痰湿之邪易阻滞气机，肝郁失达难以调畅气血，都易使瘀邪内生闭阻机体，如《血证论》言“须知痰水之壅，由瘀血使然。但去瘀血，则痰水自消”，《医林改错》言“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。综上可见，痰湿瘀等诸邪内阻，一由脾肾亏虚、正气不足所致，此乃因虚致实，二由肝郁失达、气机失调所致，此乃因郁生邪。整体病机演变上，因虚而实，因虚而郁，郁而生邪，致使邪气内阻，侵损正气，以至演化出虚致实、实致虚的恶性循环圈。对此，当及时截断邪气内阻之病机，以固本强正、祛达诸邪。 MSA临证施治邪气内阻，当顾本为基，辨证溯源，补虚泻实，以扶正固本、疏解郁滞，标本兼顾。具体选方用药当临证应变，对证施策，如正虚不足、脾肾亏虚、痰湿水饮内阻，当调其根本，补肾健脾，而不可只祛其邪，如《临证指南医案》言“痰乃疾之标，非病之本也。善治者，治其所以生痰之源，则不消痰而痰自无矣”，同时，标本兼治，调虚理实，以温阳益气、行气消滞、化痰祛湿，如《金匮要略》言“病痰饮者，当以温药和之”，《丹溪心法》言“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣”，《环溪草堂医案》言“补肾纳气，水不泛而痰自化，培土运湿，湿不停而痰可降矣”，《石室秘录》言“气虚自然痰多，痰多必然耗气”“扶正必致祛邪，荡痰必然益气”。可见，应有的放矢地辨证祛邪，不忘正虚为本，实由虚郁所致，当补虚泻实同在。具体论治中，祛邪药物的选择当以邪之种类性质不同而异，如竹茹清热化痰、下气除烦而祛痰热之邪；胆南星祛风豁痰而祛痹阻机体之顽痰，如《本草通玄》言其“主风痰麻痹，眩运，口噤身强，筋脉拘缓”；此外，可酌加黄柏祛除下焦湿热之邪而坚肾疗痿。同时，针对MSA自主神经功能紊乱，可佐火麻仁祛大肠风热结燥之邪而治便秘，佐桑螵蛸益精固肾而可止小便遗溺，佐海螵蛸、枇杷叶以治MSA呼吸障碍之喘鸣，如《本草新编》言海螵蛸“治哮症最神效”，《滇南本草》言枇杷叶“入肺，能斩断顽痰丝，消散吼喘止气促”。同时，海螵蛸可护胃止损，可谓良效。 典型医案 常某，女，58岁，2021年8月10日初诊。主诉：动作迟缓伴行走不稳1年半余，加重3个月。患者1年半前因动作迟缓伴行走不稳、面部表情减少、书写困难、精细动作速度减慢于医院就诊，考虑多系统萎缩。期间予盐酸金刚烷胺、枸橼酸坦度螺酮等药物口服，并予5次颅脑刺激小脑区等治疗，治疗期间动作迟缓等症状稍有改善，但仍有行走不稳伴言语欠清，且逐渐加重，近3个月患者自觉上述症状明显加重。刻下：走路不稳伴动作迟缓，双下肢活动欠灵活，以右侧为著，走路时左足至髋关节酸痛，语音欠流利，吐字不清，语调减低，情绪易焦虑，心烦，眠差，入睡困难，偶有咳喘，时有小便失禁，头晕，尿频、尿急，夜尿颇多，每晚5~6次，大便偏干难解，2~3日一行。舌质淡暗，舌苔白腻，脉沉，尺脉沉取无力，寸脉、关脉略弦涩。 诊断：喑痱（脾肾亏虚，肝郁邪阻）。 治法：补肾填精，健脾益气，疏肝解郁，祛邪通络。自拟经验方“固本复平汤”，其由经典名方肉苁蓉丸、补中益气汤、柴胡疏肝散、越鞠丸、栀子豉汤等加减化裁而成： 酒苁蓉15g，盐益智仁30g，酒萸肉15g，熟地黄15g，醋龟甲（先煎）15g，川牛膝15g，烫狗脊15g，生黄芪20g，生白术30g，山药15g，川芎10g，醋香附10g，麸炒枳实10g，陈皮10g，竹茹10g，关黄柏10g，桑螵蛸15g，海螵蛸15g。21剂，水煎服，日1剂，分2次饭后温服。西药治疗同前。 8月31日二诊：患者自诉服药后肢体运动较前平稳，肢体力量有所增强，精神状态较前改善，身体较前轻松一些，头晕减轻，小便次数略有减少，言语不利无明显变化，大便略干，偶有心烦不安，入睡困难略有缓解。舌淡略暗，舌苔略黄稍腻，脉沉，尺脉沉取较弱。 于原方基础上，加大补肾益气药物剂量，将酒苁蓉改为30g，生黄芪改为30g，竹茹改为制胆南星以加强祛除风痰、顽痰、老痰之效力，同时加炒栀子10g、淡豆豉10g、柴胡10g以增强清郁透热、疏肝理气之功，加火麻仁15g以润燥滑肠，缓解患者便秘情况。28剂，煎服法同前。 10月12日三诊：患者自诉服药后身体状态较前改善明显，言语表达有所提高，肢体酸痛等不适感缓解，头晕好转，无明显咳喘，小便尚频，夜尿3~5次，腰膝部感觉有力，情绪状态改善，自觉生活有了希望，纳食一般，脉象沉取较前有力、顺畅。守二诊方去栀子、淡豆豉等药，加肉桂以温阳化气、引火归元、助阴开化，加阿胶珠以增强填补肾精之功，加焦山楂以助脾胃运化、开胃消食。28剂，煎服法同前。 后在此方基础上辨证加减继续调理，可有效持续改善症状，服药至今，病情控制较前平稳。 按 本案患者病机本虚标实，正气亏虚为本，因虚致实为标，而实邪侵损正气，加重正虚，形成恶性循环，阻碍疾病治愈。故要抓住辨治要点，脾肾亏虚为本，肝郁邪阻为标，论治当固本培元、调虚理实，恢复机体阴阳平衡。如此，补虚泻实先后有序，调虚理实贯穿兼顾，论治才可有的放矢，灵活施策以固本复平。本案辨治基于中医经典名方肉苁蓉丸、补中益气汤、柴胡疏肝散、越鞠丸、栀子豉汤等加减化裁，张云岭结合多年临床实践经验，自拟固本复平汤，以固本培元、调虚理实、平复阴阳。方中酒苁蓉、盐益智仁、酒萸肉、熟地黄、醋龟甲、肉桂、川牛膝、烫狗脊等药补肾填精、培元固本、强筋壮骨；生黄芪、生白术、山药等健脾益气；柴胡、醋香附、川芎、炒栀子、淡豆豉、麸炒枳实、陈皮等疏肝解郁、调畅气血、清透烦热；竹茹、制胆南星、黄柏、火麻仁、焦山楂、桑螵蛸、海螵蛸等药辨证祛邪。诸药配伍恰当，论治疗效明显。（刘红喜 石静资 梁晓 中国中医科学院西苑医院） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
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