 血府逐瘀汤是后世时方中鼎鼎大名的方剂，它出自王清任的《医林改错》。 俗话说《医林改错》越改越错，虽然是作者实地考察，亲自解剖尸体考证，但由于各种客观原因的限制，它的结论跟现代解剖相差甚远，也不比《内经》记载的更正确。 可以说在该书的前半部分，关于解剖的论述就没有什么学术价值。 但是我们知道西医是以解剖为基础的医学，如果说哪个医生的解剖错了的话，那这个医生的医术是不可想象的。 但是我们中医不一样，中医以哲学为基础，即使王清任老先生的解剖观点都错了，也并未妨碍他成为伟大的医家，他创制的很多首方剂都是选入我们教科书的，而且在临床中也是效如桴鼓，屡试不爽。 例如通气散，治疗耳聋、耳鸣，我个人喜欢在临床辨证的基础上加入这个小方，效果非常好。方剂书的五个逐瘀汤，更是出自这本书，其实原书中不止五个，还有会厌逐瘀汤、通经逐瘀汤，其中通窍活血汤不仅用于脑出血、脑梗塞，条文很明确提到了可以治疗皮肤病； 补阳还五汤，不仅可以治疗中风后遗症，还可以治疗带状疱疹后遗神经痛、鱼鳞病、慢性荨麻疹等属于气虚血瘀证的，效果也非常好。 我们今天讲的主要是血府逐瘀汤。血府逐瘀汤主要讲血府的位置是人胸下隔膜一片，还有一些特征，这其实跟方证、辨证没有太大的关系。只是作者的一种认为，他认为血府有瘀会出现某些症状。 那我们看一下血府逐瘀汤药物组成， 第一排就是桃红四物汤，大家非常熟悉了，可以活血养血； 第二排是个四逆散，调节一身的气机，桔梗上行，牛膝下行。 全方共11味药，气血兼顾，升降有序，是非常好记的。 血府逐瘀汤所治一共有19条。第一条治头痛， 王清任老先生讲到头痛的辨证思路，他说头痛有外感，必有发热恶寒的表证，我们用发散的方法可以治愈；有积热，必口干、舌干，用承气一类的可以治愈；有气虚的，就是似痛无痛，用参芪可愈。查患者头痛者，无表证，无里证，无气虚痰饮等症，即以上都不是，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。 第二条说的是胸痛的病症。 胸痛在前面，用木金散可愈，颠倒木金散是出自《医宗金鉴·杂症心法要诀》，由木香和郁金组成，主治气血不和之胸痛，它的比例是可以调整，若气郁重的就是木香倍郁金，若血瘀重的是郁金倍木香，所以又称为颠倒木金散；胸痛彻背，用瓜蒌薤白白酒汤，伤寒用瓜蒌、陷胸、柴胡等剂，皆可愈。有忽然胸疼，前方皆不应，用此方一付，疼立止。就提示我们除了上面的辨证外还有一个血瘀证。 第三条，胸不任物， 这里讲到一个病案，就是江西巡抚阿霖公，年七十四，夜卧露胸可睡，盖一层布压则不能睡，已经七年。请王清任来诊治，他用此方五付全愈。 第四条是一个胸任重物的怪病，一女二十二岁，夜卧令仆妇坐于胸，方睡，已经二年。王清任同样用此方，三付而愈。 第三条第四条是两个截然相反的怪病，都用血府逐瘀汤来治疗，没有解释为什么，他说了这样一句，设一齐问病源，何以答之？那我们大家先思考一下，为什么都能治呢？我自己的理解，不一定正确，胸不任物像是一个血瘀实证；胸任重物应该是一个血虚证，但是这两个日久都可以出现因实致虚，或者是因虚致实这种虚实夹杂的症状，血府逐瘀汤含桃红四物汤又行气又活血还养血，血虚证、血瘀实证都可以使用血府逐瘀汤，只要在用药的比例上稍作调整就可以了。 临床上我们可以听到主诉有胸口不适、胸口不舒服，晚上睡觉需要趴着、压着胸口才能睡着考虑使用血府逐瘀汤。 第五个，天亮出汗。 原文是这样写的，醒后出汗，名曰自汗；因出汗醒，名曰盗汗，盗散人之气血。此是千古不易之定论。竟有用补气固表、滋阴降火，服之下效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗。用血府逐瘀汤，一两付而汗止。 第六，食自胸右下，临床上我不知道有没有实质性病变有这样主诉的，会不会是个食道癌、神经官能症，不太清楚。王清任也说这个病不能治愈，此方只是有效，只能减轻不能根治。 第七，心里热（名曰灯笼病）。身外凉，心里热故名灯笼病，内有血瘀。两三付，血活热退。这里除了想到清热解毒、火郁发之之外，还有一个病机是血瘀，此处我有一个想法，我们很多痤疮的病人，特别是女性，手脚发冷，但总体并没有阳虚的情况，脸上是长痘痘，有口干舌红，有热象，这种就可以判断是郁热，以前会用四逆散加减，现在直接开血府逐瘀汤。 第八，瞀闷即小事不能开展，即是血瘀。三付可好。 第九，急躁，平素和平，有病急躁，是血瘀。一、二付必好。这些都是情志的问题。 第十，夜睡梦多，是血瘀，这个以前我没有听说过，但是这里王清任老先生说它是一个血瘀证，此方一、两付全愈，外无良方。 第十一，呃逆，无论伤寒、瘟疫、杂症，一见呃逆，速用此方，无论轻重，一付即效。此余之心法也。这是王老的干货、心法，传授给我们了。但是这个我真的没用过，一般呃逆，我们会直接用针灸，扎双侧攒竹，效果也是非常好的。大家有机会可以试试血府逐瘀汤。 第十二，饮水即呛，饮水即呛乃会厌有血滞，用此方即效。 第十三，不眠，夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。 第十四，小孩夜啼，血瘀者，此方一两付痊愈，他这里说的小孩夜啼是血瘀，但是我们没从来没看见过哪个小孩是舌头紫黯瘀斑的，但是用这个方治疗效果很好，可见王清任所说的血瘀证可能跟我们现在所认识的血瘀证不同。 第十五，心跳心忙，用归脾、安神等方不效者，用此方百发百中，现在用于各种心律失常、冠心病。在冠心病的治疗上，西医都特别接受这个活血化瘀，因为血管确实是堵的，眼见为实。西医都讲究一个证据，但是在中医的眼里，我们只有活血化瘀是不够的，这也是近些年来，活血化瘀的方法虽然在科研上取得了重大成就，但是验之临床却没有什么大的进展。冠心病的病人是越来越多，心跳心忙肯定也不等同于血瘀证，也还是要辨证论治。 第十六，夜不安：夜不安者，将卧则起，坐未稳，又欲睡，一夜无宁刻，重者满床打滚，这是血府血瘀，用这个方十付就可除根。这个一般是小孩子，或者是精神状况不太好的病人多见，服血府逐瘀汤的效果比较好，十付就可以除根了。 第十七， 俗言肝气病，无故爱生气，是血府血瘀，不可以气治，此方应手效，就是脾气不好的，可以吃几付这个血府逐瘀汤来试一试。 第十八，干呕，无他症，唯干呕，血瘀之证。就是无证可辨的干呕，我们可以用血府逐瘀汤来试一试。 第十九，晚发一阵热， 每晚内热，兼皮肤热一时，此方一付可愈，重者两付。就是夜间的血瘀发热，可以用血府逐瘀汤。 通过这十九条的逐条分析，我们可以归纳一下血府逐瘀汤证：第一个是心理情绪的问题，比如说瞀闷、急躁、肝气病；第二、睡眠障碍，如梦多、不眠、不安、小儿夜啼；还有头痛和胸部不适，如胸部的各种症状都可以；神经官能症，还有植物神经功能紊乱的这一系列，如出汗呀，热呀，干呕啊，呛啊，这一系列症状。 讲到这里我们会发现，这跟我们印象中的血瘀证不太一样。比如王清任老先生通篇就没有提到过舌脉，全是一些稀奇古怪的症状，那咱们是不是都记得血瘀滞应该是舌紫黯，有瘀点、瘀斑，舌下静脉迂曲增粗，脉涩这些，所以我们必须要看一看现代中医对血瘀证的表述。 下面这个是第二届全国活血化瘀研究学术会议修订的血瘀证的诊断标准   那我就不念了，大家可以看一下PPT上面写的，它是说主证有两个，主症或一个主其他两个，或其他两个以上，虽然是中其一项可以诊断，我觉得中医的辨证如果非要像西医诊断指南这样写呢，就有点牵强。其实主要依据和其他依据，对中医来说都挺重要的。我觉得但见一证便是血瘀证。 我们可以发现血府逐瘀汤的证目，或者说是王清任老先生所认为的血瘀证，跟我们现在所认为的血瘀证是有明显的差异，就不能像西医的指南似的，一说这个是血瘀，就把这方往上面一套，治疗血瘀证的还有级别更高的方子和药物。 血府逐瘀汤所治疗的血瘀证，我认为应该是经络阻隔，气血凝滞的一种轻证，疏通气机的作用很明显。 我认为很多瘀血重症的病人用血府逐瘀汤的效果是并不好的，比如说已经形成子宫肌瘤，这些实质性的包块，这种效果应该不是很好， 因为我曾经用过在一个黄褐斑的病人身上，即使是她非常符合血府逐瘀汤证，效果也不是很好，是病重药轻了。 那血府逐瘀汤的很多外延要比现在的血瘀证要大，应该是图中所示的这个关系，有交叉部分，但是有些并不属于现在血瘀证范畴的疾病，也可以用血府逐瘀汤来治疗。如果我们按现代血瘀这个概念来理解血府逐瘀汤，那么它就是一首普通的活血化瘀的方子，“屡验之方”的“验”字就无法体现，不仅使用机会是大大下降，而且效果也会大打折扣，那么我们熟悉了王清任的血府逐瘀汤所治证目，然后在临床上，判别患者是否属于血府逐瘀汤证，如果符合，就用血府逐瘀汤来治疗。这就是方证对应，那不仅仅是经方可以用方证对应，我觉得《医林改错》里面同样有方证辨证的思想。 从临床上看，方证对应是更加简单，更加有效率，再把现在认识的血瘀证两者结合起来，对这个方子的运用就会更加有把握。 那说了半天，血府逐瘀汤，从条文上面来看，跟我们看皮肤病好像一点关系都没有。通窍活血汤里面至少还提过治各种皮肤病，斑秃啊这些，但是血府逐瘀汤里面一条都没有。那我们在皮肤科怎么用这个经典方剂呢？我认为是要抓主症，我列了以下几条主症，我们大家一起来看一下： 第一个就是心理问题和睡眠障碍，有的病人呢，一进来问题特别多，全身都是毛病，说半小时没说完，还要拿纸一条条记的，写好几大篇呢，睡觉也睡不好，心思特别急，语速特别快，还有焦虑的，抑郁的，这些人就适合吃血府逐瘀汤，因为血府逐瘀汤里面是含了一个四逆散，可以归为柴胡类方，是少阳病的方剂，本身就应该有调节情志的作用。在临床上喜欢用经方的老师可以试一试少阳病夹瘀的病人来用一下血府逐瘀汤效果怎么样，我认为是相当好的。 第二个是头痛和胸部不适的这些症状。在我们皮肤科用于头部、胁肋部的带状疱疹和带状疱疹的后遗神经痛。 第三个是对于女性患者来说，面色是比舌脉更重要的一个体征，面色无华，长黄褐斑、痘印经久不退的，西医讲是代谢差了，中医讲呢，就是气血生化和运行差了，血府逐瘀汤既含有四物汤，又含有四逆散，既能能养血又能活血，还能疏肝行气，非常的适合。 第四条是月经血瘀证， 包括闭经，色暗，血块，痛经，经前的乳房胀痛。我曾经治疗过一个女性病人，乳腺增生多年，每次经前乳房胀痛，不能忍受，吃了很多年的中药也没有好。她当时是来看痤疮的，痘印几个月都不消，脸上还有些黄褐斑，我就为她开了血府逐瘀汤，吃了一段时间以后，痘印消了，斑变淡了，脸色也变好，但她觉得最高兴的事是经前乳房胀痛竟然好了。她说你这个小医生还是很厉害啊，这么年轻，现在把我几十年的老毛病都治好了，以前找了很多老中医都没有治好的病，所以说血府逐瘀汤还是很有效的。 第五、腿证： 就是小腿部的肌肤甲错，这是一个意外的发现，一个黄褐斑的病人，情绪不太好，工作压力大、失眠，我当时根据血府逐瘀汤的所治症目开了了血府逐瘀汤，她当时说小腿胫前有些皮肤粗糙、有裂纹，就是我们讲的轻度的肌肤甲错、瘀血证的表现。她两个星期以后来复诊，很高兴地告诉我斑变淡了，小腿皮肤粗糙这块也没有了。 所以我在小腿胫前局限性的神经性皮炎的患者身上进行了进一步的试验，不用外用药，就口服血府逐瘀汤，效果很好。如果是轻症就直接用，如果是重症，如全身泛发型的神经性皮炎，我就用血府逐瘀汤和全虫方交替使用，打一打，松一松嘛。 之后我看到年轻女性患者，凡是有小腿皮肤粗糙，不管她是什么病，都首先考虑用血府逐瘀汤来打底，当然再问诊有月经血瘀证的表现，伴唇暗、失眠等，用起来则更有把握一些。再来如果有瘀斑、瘀点，像过敏性紫癜、色素性紫癜这种，当然也可以应用血府逐瘀汤进行治疗。 第六、舌脉唇： 舌脉在原文当中没有提到，可见“舌脉唇”并不是特别重要。我发现很多使用血府逐瘀汤有效的患者也并不是表现为舌紫暗、瘀斑、瘀点、脉涩的。所以说，舌脉只是充分条件，并不是使用血府逐瘀汤的必要条件，唇紫暗是末梢循环不好，瘀血的表现，这个连西医也能认同。如果我们看到特别典型的瘀血证的舌脉唇的表现，当然可以应用血府逐瘀汤来加减治疗，如果血瘀比较重，还可以加上一些虫类药物。 第七、白斑： 我想讲一讲我用血府逐瘀汤来治疗白癜风的经验，我曾经查阅过中医治疗白癜风的相关文献，辨证太复杂了：从脏腑论治的，心肝脾肺肾都说全了；从风论治的，内风、外风、从瘀、从寒、从色论治，特别多。 其实对一个疾病的辨证，越是百家争鸣，越说明这个病的治疗效果不好，因为病机没有完全搞清楚。 白斑，在小绿皮（《简明中医皮肤病学》）里“皮损辨证”这一章节里讲到，是气滞、或气血不和所致。似乎是“从肝论治”应该能说的通，因为很多白癜风患者会经历比较大的精神创伤，比如说情感方面、工作方面的事情，就算是没有任何原因地得了白癜风，心情也不会好到哪去。 我用血府逐瘀汤来治疗白癜风的灵感是源于《医林改错》中“通窍活血汤”的条文，里面说到“血瘀于皮里，服三、五付可不散漫再长，服三十付可愈。” 通窍活血汤的条文中很多都是皮肤病相关的，但是由于“麝香”这味药很贵，又很难找到，还得用当门子，还有“老葱”“鲜姜”，像做饭一样，特别麻烦。 但是王清任老先生告诉我们病机是“血瘀”，血瘀皮里，那我就用血府逐瘀汤来试一试。 （整理 北京中医医院皮肤科聚友会微信群志愿者：张凤瑞、李娜、陶相宜、郭玉峰） |
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