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既往文章汇总 为了方便大家查找既往公众号文章，特做了一个大汇总。链接如下： 公众号所有文章和视频都给您分类好了！本文由影像汇公众号整理，摘自《肌肉骨骼系统影像诊断精要》 膝关节大体解剖与半月板损伤发布，详见：膝关节大体解剖与半月板损伤MRI。下续膝关节韧带损伤。 韧带损伤的生物力学 就像脊柱一样,膝关节可以认为是由周围软组织结构稳定的关节柱。关节囊和许多小的韧带包裹整个膝关节,并从四周支撑着它。内侧由内侧副韧带（MCL）和内侧支持带支撑;外侧由LCL复合体【髂胫束（IT）、 外侧副韧带（LCL）、股二头肌肌腱】和外侧支持带支撑;前方由股四头肌支撑,后方由腓肠肌支撑。后外侧角有腘肌腱和弓状韧带，后内侧角有半膜肌肌腱和后斜韧带。前交叉韧带（ACL）和后交叉韧带（PCL）位于膝关节中央,ACL位于 PCL外侧。 当伸直的膝关节受到弯曲力作用时,弯曲的凹侧结构受到压缩力,凸侧结构受到牵张力(图 5.24)。压缩性损伤包括骨挫伤和撞击性骨折;牵张性损伤包括韧带、肌腱、肌肉撕裂、关节囊或骨附着处撕裂。外翻负荷下,MCL损伤合并外侧部骨挫伤或撞击性骨折。如果负荷足够大,ACL和PCL也会在张力下撕裂。内翻负荷下,LCL复合体在张力作用下撕裂，内侧部遭受压缩性损伤;在严重的负荷下,ACL和PCL 也会撕裂。过伸时,压缩性损伤累及股骨、胫骨接触的前部,张力性损伤累及后关节囊及腓肠肌;如果伴有胫骨前移或后移,相应的ACL或PCL可能会撕裂。过伸--外翻负荷下,压缩性损伤位于前外侧,牵张性损伤累及后内侧角、MCL和PCL。过伸--内翻负荷下,压缩性损伤位于前内侧,牵张性损伤累及后外侧角和ACL。
当屈曲和外旋的膝关节遭受外翻应力时，ACL和MCL在张力作用下加压。如果前交叉韧带撕裂，胫骨能够在股骨下方向前平移,并撞击外侧髁,导致与前交叉韧带撕裂高度相关的轴移骨挫伤模式。内侧半月板和外侧半月板起着抵抗膝关节平移的作用,可能也会被撕裂。在负重或轴向受压下,半月板撕裂的可能性更大。ACL、MCL和半月板(通常为外侧)的撕裂组合称为恐怖三联征；如果两个半月板都撕裂了,就是恐怖四联症。更少见的是,内旋和屈曲膝关节的内翻应力可能导致ACL和外侧及后外侧结构的撕裂;Segond骨折可能是这种复合损伤的一部分。 前交叉韧带损伤 MRI上ACL撕裂的直接征象是正常ACL消失。在急性情况下,会出现水肿(T2高信号),并可见撕裂的ACL碎片(图5.25)。在慢性情况下可能只是ACL缺失,代之以脂肪和瘢痕组织。ACL不完全撕裂可表现为部分不连续或局灶性T2高信号。运动相关的轴移模式ACL损伤中,骨挫伤较为常见,骨挫伤位于胫骨后部和股骨内侧前份。ACL撕裂的间接征象包括PCL屈曲和胫骨向前移位。胫骨近端外侧缘撕脱骨折（Segond骨折）在X线片上很明显(图3.21)，但在MRI上很难看到。软骨和骨软骨缺损很常见,特别是沿胫骨后部的缺损。
ACL重建在各级运动员中普遍存在。自体骨-肌腱-骨移植,移植物取自髌腱中段1/3处或半腱肌-股薄肌的4束肌腱，对折后穿过股骨外侧髁和胫骨前内侧的隧道，沿原ACL路径走行(图5.26)。其末端用各种方法固定在股骨和胫骨上，包括金属和非金属植入物。合成材料或同种异体移植也可以代替自体肌腱移植。
ACL黏液样变性可能类似于低级别ACL撕裂，实质内有T2高信号(图 5.27)。这种情况在老年群体中更为常见。异常信号往往位于韧带的中心部分，并沿整个韧带延伸。部分ACL撕倾向于累及外围且更局限。
后交叉韧带损伤 PCL撕裂在MRI上通常表现为局限性不连续或T2高信号。中间部撕裂最常见。胫骨附着处损伤可能是软组织撕脱或骨撕脱。在运动中的损伤,PCL可能会因过伸、内侧或外侧弯曲或严重旋转而断裂(图5.28)。在车祸中,PCL 通常是在膝关节屈曲时胫骨受到向后撞击而受伤,即仪表盘损伤(图5.29)。屈膝跌倒,撞击胫骨近端,胫骨相对于股骨向后平移,可能导致与撞击仪表盘相同的损伤。胫骨前部并发的骨挫伤表明了这一损伤机制。
PCL损伤可以单独发生,但也是包括脱位在内的膝关节多韧带损伤的常见组成部分。PCL损伤通常不会修复或重建,除非作为膝关节多韧带重建的一部分。黏液样变性可能类似PCL撕裂(图5.30)，具有与ACL相同的影像学特征。
内侧副韧带损伤 近端MCL撕裂较远端撕裂更为常见，可单独发生或作为复杂损伤的一部分。低级别MCL撕裂在MRI上表现为韧带周围水肿。较高级别的撕裂表现为水肿、韧带增厚并信号增高、不连续(图5.31)。远端MCL损伤可表现为胫骨近端波浪状或褶皱的组织。大多数MCL损伤通过保守治疗。创伤后MCL骨化常发生在近端,被称为Pellegrini-Stieda综合征。Stieda骨折是指股骨内侧髁MCL起始处的撕脱性骨折。
后外侧角损伤 后外侧角的3个重要的稳定结构分别是腘肌腱、LCL和腘腓韧带。腘-腓韧带连接腘肌-腱移行处和腓骨小头,在常规膝关节MRI上不易辨认。后外侧角抵抗膝关节内翻和胫骨外旋。后外侧角损伤通常发生在涉及多个结构的严重膝关节损伤中(图5.32);后外侧角结构的单独损伤并不常见。在MRI上，可以观察到周围水肿、增厚并伴有高信号、后外侧角不连续或结构缺失。通过追踪腘肌腱全程来评估其连续性、评估LCL复合体、识别腓骨头撕脱骨折非常重要。在重建其他膝关节损伤时可以进行后外侧角损伤的外科修复。
后内侧角损伤
多韧带损伤
伸肌损伤机制 跳跃膝是一种影响髌下肌腱及其附件的过度运动综合征。任何带有跳跃的活动都可能导致或加重这种疾病。在成人中,跳跃膝被认为是由于髌骨下极的慢性反复应力所致的髌下肌腱病;另一种观点认为是髌骨下极在膝关节屈曲时撞击肌腱,导致肌腱变性。MRI上肌腱增厚,T1、T2信号增高,轴位上像发梳(图 5.36)，最常受累的区域是髌骨下极的髌腱后部。肌腱和胫骨之间滑囊可能存在积液。
髌下肌腱断裂是在田径三级跳等跳跃运动中发生的运动损伤(图5.37)。膝关节不能伸展。在X线片上可见高位髌骨。在MRI上,可以评估撕裂的位置和程度；通常都存在腱鞘炎。治疗方法是外科手术。
在老年人中,股四头肌肌腱撕裂比髌下肌腱损伤更容易发生。股四头肌肌腱撕裂通常发生在髌骨附近,通常发生在之前存在肌腱病变的区域(图5.38)。完全撕裂后,膝关节无法伸直,在X线上可出现低位髌骨。当部分撕裂时,会出现膝关节伸展无力和疼痛。
髌骨外侧脱位 髌骨脱位通常发生在外侧,可发生在股骨屈曲和内旋而胫骨固定时。脱位后,股四头肌可能会延伸至膝关节，将髌骨拉回滑车沟,当损伤事件结束时,脱位已经复位,患者可能没有意识到脱位的发生。MRI上髌骨内侧和股骨外侧撞击性损伤具有特征性表现(图5.39)，可发现内侧髌股韧带、内侧支持带、MCL、ACL等相关韧带的撕裂。内侧髌股韧带附着处撕脱骨折,多发生在髌骨内侧缘。软骨或骨软骨骨折可能累及髌骨或股骨滑车,有时伴有移位的碎片。
骨挫伤模式 在MRI上特殊的骨挫伤模式可能提示损伤机制及相关损伤,股骨髁和胫骨平台的对吻性骨挫伤(相邻挫伤或撞击性骨折)提示伸膝后屈曲损伤；对侧通常会受到牵张性损伤。屈曲损伤包括内翻、外翻和过伸。轴移模式(股骨外侧髁及胫骨后外侧伤或撞击骨折)与ACL撕裂一起发生;MCL撕裂和内侧半月板撕裂通常是并发的。胫骨前部孤立的骨挫伤可能提示仪表盘损伤伴PCL撕裂。髌骨内侧关节面和股骨外侧髁的挫伤可能提示既往的髌骨外侧脱位。 关节软骨损伤 关节软骨的损伤很常见。关节软骨的自愈能力有限。X 线片和CT不能显示早期关节软骨损伤，直到创伤性骨关节炎发生,但这通常是数年后。有些关节软骨损伤在出现形态学异常时即可在MRI上表现出来(图5.40图 5.41)。骨软骨损伤有时可以通过受损骨骼中的异常信号表现出来,即使覆盖的软骨可能看起来是正常的(图5.42)。移位的软骨或骨软骨碎片可能成为游离体(图5.43)。
关节软骨损伤的外科治疗包括关节镜下清创和平整关节面、微骨折(促进愈合)自体骨软骨镶嵌移植术(多个小的骨软骨自体移植)、自体软骨细胞移植、同种异体骨软骨移植、无细胞植入疗法,最后是全关节置换术。 膝关节软骨损伤详细知识可点击：膝关节软骨损伤分类分级与MR表现 肌腱的损伤 膝关节周围肌腱损伤(拉伤)是严重性创伤的常见并发症。单独的肌肉损伤可能发生在大腿或小腿，通常是运动或跌倒所致。轻度的拉伤在MRI表现为肌肉水肿,通常在肌肉-肌腱连接周围。重度的损伤可能显示肌腱群的不连续、血肿或回缩(图5.44)。膝关节周围肌肉拉伤最常发生于腓肠肌内侧头和比目鱼肌。血肿在小腿受伤中很常见。慢性损伤可能与失用性萎缩、骨化性肌炎和钙化性肌坏死相关。
其他的膝关节综合征 滑膜皱襞综合征：皱襞是关节里表面内衬的内折或降起,被认为是关节在胚胎发育过程中的胚胎残留组织。皱襞最常见于关节内侧,可能会影响髌股关节,扰乱髌骨的正常轨迹,或束缚股四头肌,导致皱襞综合征。MRI表现通常正常，但也可能出现皱襞增厚或炎症反应(图5.45)，甚至可能出现假瘤或慢性损伤部位邻近的骨软骨异常。滑膜皱襞综合征可保守治疗或关节镜下切除。
髂胫束综合征：它是由阔筋膜张肌缩聚而成,在股骨和胫骨上分别有一个肌腱和韧带止点。髂胫束在任何结构上旋转而不是真正地滑动。MRI表现为髂胫束穿过股骨外侧髁远端时深部水肿,且很少出现髂胫束增厚(图 5.46)。髂胫束综合征常发生于长跑和自行车运动员，当然其他运动参与者也时有发生。
脂肪垫水肿：累及髌下脂肪垫上外侧部的水肿与髌股关节对位不良和髌腱-股骨外侧撞击综合征有关。髌骨下方与股骨外侧髁间的髌下脂肪垫撞击导致膝关节前方疼痛。影像学上除脂肪垫水肿外，还可发现高位髌骨及髌骨外侧半脱位(图5.47)。软骨软化症和骨关节炎都可能发生。目前还不清楚髌下脂肪垫撞击综合征即Hoffa病(或hofftis)是否存在同样的情况。
MRI上常见股四头肌(也称为髌上）脂肪垫水肿，但与膝关节前方疼痛或可引起膝关节前方疼痛的情况(包括髌股关节对位不良或髌股关节炎)无关。 膝关节脂肪垫综合征详细知识可点击：膝关节三种脂肪垫撞击综合征，你见过几个？ 鹅足滑囊炎：鹅足(鹅的脚掌)是一个解剖学术语,指缝匠肌、股薄肌和半腱肌的联合肌腱，从前到后，止于胫骨近端内侧和MCL远端的表面。连合的远端肌腱是鹅的后足,而3条分叉肌腱对应于鹅的脚趾。鹅足滑囊炎是多变的,但通常见于这些肌腱与胫骨之间或肌腱与远端MCL之间。鹅足滑囊炎被认为是由于运动中半腱肌和股薄肌肌腱撞击胫骨引起摩擦和滑囊刺激所致。患者表现为膝关节内侧疼痛，常合并有其他内部紊乱。在MRI上,在特定的位置可见一个扩大充满液体的滑囊(图 5.48)。
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