2023-12-05王璐璐来源：医学界神经病学频道
治疗不当导致病情加重，吸取这个教训千万别再犯了！ 前情提要： 笔者今天给大家带来一个少见的临床病例，年轻女性，最初因咯血就诊，最后却演变成了神经疾病，究其原因，竟是应用了一个常见药！真的让人意想不到！接下来跟着笔者一起来看看到底是怎么回事吧~ 花季女子，病情一波三折 24岁的如花本该是个活泼可爱的小女孩，没想到2个月前身体突发的情况让她饱受折磨，2个月前如花开始出现间断咯血，还是鲜血，每次约200ml，无呼吸困难及窒息，吓得如花立马去医院看病，医院诊为双下肺炎，给了左氧氟沙星抗感染及垂体后叶素止血治疗，2天后咯血缓解了，如花也就放心了。 但是，继续上述治疗2周后又发现了电解质异常：血钠掉到100mmol/L，血氯74.4mmol/L，医生考虑为稀释性低钠血症，立马给予补充电解质治疗。 还没来得及松一口气，当天晚上意外又来了...... 因“言语不能伴不自主张口1月余“入院。 当晚家属发现如花反应迟钝、说话也不利索，但是家里人也都没在意。 第二天如花突发意识障碍，双眼上翻、四肢强直抽搐，还伴有尿失禁，持续约10分钟才缓解，此后未再抽搐，家里人和如花觉得没再犯了，也就没管了。 2天后再次复查血钠升至129mmol/L，以为是一件好事情，没想到又...... 如花开始出现四肢无力、发声困难，症状还越来越重，5天后出现持续性张口，发作性张大，伴口舌不自主运动，不能咀嚼和吞咽、言语不能、饮水呛咳，奇怪的是上述症状在卧床时减轻，活动时加重，入睡后消失，无日间波动。 曾应用苯海索口服对症治疗，张口幅度较前变小，偶能发音，吞咽功能改善。患者咯血后一直食欲欠佳，最近有所改善。 如花看病情这么严重了，也就不再隐瞒了，其实在抽搐后曾有数日小便失禁，现已完全恢复，家里人一直很担心，如花以前身体很好，没生过什么病，怎么就突然有这些奇怪的症状呢？ 影像学检查漏出端倪 入院后医生对如花进行了全身查体，发现咀嚼和吞咽动作缓慢，软腭抬举差。可见不自主的张口动作，不能正常闭合，舌尖不能伸出。吸吮反射（+）。构音存在障碍，有时能发出含混不清的单字，有强笑。四肢肌力5-级，肌张力高，腱反射活跃，随意运动时张口动作加重。 未见明显K-F环，眼球各向运动充分。悬雍垂无偏斜，咽反射存在。心肺腹检查（-），下颌反射、掌颏反射、双侧病理征均（-）。共济运动正常。无震颤、肌阵挛、舞蹈动作。高级智能活动基本正常（可写字回答问题）。 完善相关检查，提示铜氧化酶吸光度0.15（正常>0.12）、血涂片找棘红细胞（-）、眼科会诊查K-F环（-）、血乳酸正常。影像学检查头MRI：双侧基底节、丘脑、脑桥对称性长T2信号（图1）。 
图1 T2加权像示双侧基底节和丘脑对称性异常，脑桥异常信号信号 诊断水落石出，这个药“害人” 整个病情看起来有点复杂，但通过抽丝剥茧还是能诊断清楚的。 首先，患者在临床上以肌张力障碍为突出表现，具有成年起病，发病急，进展快的特点，口下颌及咽喉部的肌张力障碍定位于锥体外系，与基底节病变相关。而构音障碍、饮水呛咳、吞咽困难可能是由于肌张力障碍和假性延髓性麻痹的共同作用的结果，这些都强烈地提示继发性肌张力障碍可能性大，并在随后进行的影像学检查中得到证实。 此外患者在病程中出现的突发意识不清，双眼上翻、四肢强直抽搐，伴有尿失禁，考虑为癫痫发作，定位于大脑皮质。 同时头MRI显示颅内病灶呈对称分布，双侧基底节、丘脑和脑桥受累，具有一定的特征性，从而将病因锁定在代谢因素上。 一个关键的信息是患者在治疗咯血过程中，出现严重的低钠血症，并进行了快速纠正（2天内血钠上升29mmol/L）。此后出现四肢无力、假性延髓性麻痹和口下颌及咽喉部的肌张力障碍。 结合上述种种信息，诊断考虑渗透性脱髓鞘综合征，包括脑桥中央髓鞘溶解症和脑桥外髓鞘溶解症。癫痫发作为症状性，与电解质紊乱相关。 综合以上分析诊断为：渗透性脱髓鞘综合征 治疗：予以患者补钠处理，予以苯海索用量从2mg/d开始逐渐加量至10mg/d，临床症状明显改善，可以咀嚼、吞咽，能够说出较为清晰的短句，张口的幅度变小，可以间断闭口，同时由于苯海索抗胆碱能作用还解决了流涎的问题。建议患者出院后继续应用一段时间。 渗透性脱髓鞘综合征鉴别诊断 以肌张力障碍为主要表现的其他运动障碍性疾病在原发性肌张力障碍中要与特发性扭转痉挛和多巴反应性肌张力障碍鉴别。患者起病急骤，进展迅速，无症状波动，影像学上可见颅内多发病变，不符合上述病变表现。而遗传变性病中的Huntington病、肝豆状核变性和棘红细胞增多症也可能有相似的临床和影像学表现，但患者无家族史，无智能减退，血清铜氧化酶吸光度、K-F环检查、血涂片找棘红细胞等相关检查正常可以除外上述可能。 可引起相似表现的其他代谢、药物和中毒因素对病史的询问中了解到患者发病前从未应用过抗精神病药物、胃复安和特殊中药(如山豆根)，无一氧化碳中毒史，无溺水、手术等可能造成缺血缺氧脑病的病史，特别注意询问了在其大量咯血期间也未曾出现过窒息，患者无糖尿病，并且从未出现过低血糖。因此排除了上述因素的可能。 影像学相似的其他疾病最主要是与线粒体病中的Leigh病鉴别，Leigh病为对称性病变，累及脑干、丘脑、基底节、小脑等多个部位，临床上除了可以出现锥体束和锥体外系症状外，还常伴有智能减退、精神异常和呼吸节律改变。本例患者生长发育正常，血乳酸检查正常，可以除外线粒体病。 本例患者最终诊断为渗透性脱髓鞘综合征，是慢性低钠血症在快速纠正后的治疗并发症，而低钠血症主要是与治疗咯血的过程中应用的垂体后叶素相关。在这一系列病理生理情况的诊治过程中，有很多宝贵的经验和教训值得临床医生好好总结。 本病例中的经验教训有哪些？ 垂体后叶素与低钠血症 垂体后叶素是从动物脑垂体后叶中提取的水溶性物质，其成分主要为抗利尿激素和微量催产素。抗利尿激素可以与血管平滑肌的V1受体结合，使肺小动脉收缩，促进血小板凝集而起到止血作用，是临床上治疗咯血的常用药物。但同时它还具有更为强大的抗利尿作用，可以作用于肾脏的远曲小管和集合管，增加管壁上皮细胞对水的重吸收，形成高渗尿，产生稀释性低钠血症。此外在肺部疾患时，位于胸腔内容量感受器的信号传导障碍，人体抗利尿激素的分泌增加，使血钠进一步降低。同时由于患者在患病后食欲减退、恶心、呕吐，电解质摄入不足，加重了低钠血症。 低钠血症参与渗透性脱髓鞘综合征机制 当血清钠低于135mmol/L为低钠血症，低于120mmol/L为严重低钠血症。当血钠降低时，血浆呈低渗状态，脑外水由于离子梯度的作用，透过血脑屏障和细胞膜进人脑细胞，出现脑水肿。同时脑对低钠血症也有相应的调节机制，包括组织间隙中含钠液体进入脑脊液，也称调节容积减少；细胞内钾和有机渗透溶质(主要是氨基酸)丢失和离子通道的变化。如果在低钠血症中纠正血钠过快，血浆渗透压迅速增高，破坏脑的自我调节机制，引起脑组织脱水和血脑屏障破坏，有害物质透过血脑屏障造成髓鞘损伤，出现渗透性脱髓鞘综合征。 一直以来，低钠血症的处理都是棘手的问题：快速纠正低钠血症具有髓鞘溶解的风险，而纠正速度过慢则增加了患者因脑水肿死亡的可能。目前大多数学者认为如果低钠血症持续不超过48小时，也就是急性低钠血症，快速纠正风险不大；如果持续时间超过48小时，则认为是慢性低钠血症，应监测血钠缓慢升高，一般认为每天升高的幅度不应超过10mmol/L，而新的推荐意见是不超过8mmol/L。值得注意的是血钠升高的幅度并不存在一个绝对安全的界限。 参考文献 共2篇 [1]王文斐, 杨新国, 姜兴岳.渗透性脱髓鞘综合征2例报道并文献复习.中国临床医学影像杂志.2018,29(07). [2]Patrick T,Stephen A,Ashwini N.Osmotic demyelination syndrome despite appropriate gradual correction of moderate hyponatraemia.Pract Neurol.2022,16. 仅供医学人士参考 |
|
|
