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黄煌:“毒药”附子该怎么用?(超详细)

 小柴胡汤 2023-12-06 发布于福建

附子为毛茛科植物乌头的旁生块根。恽铁樵说:“附子最有用,亦最难用”。“最有用”,是说附子能够救人于危急存亡之际,被称为回阳救逆第一品药;附子又能强壮健体,所谓通行十二经,内温脏腑骨髓,外暖筋肉肌肤。

药证

附子主治脉沉微,兼治疼痛

一、主脉沉微

附子是古代的救脱药。多用于严重的呕吐、腹泻以及大量出汗以后导致的以脉微弱或脉沉伏不出、四肢厥冷为主要特征的危急重症。如《伤寒论》中许多附子类方的方证中均有脉象的记载。

从《伤寒论》的原文来看,仲景十分重视附子证的脉象,除脉微、脉沉、脉微欲绝以外,尚有脉沉伏不出、脉弱、脉迟等。而脉沉微,最为典型。

所谓脉沉微,指脉形极细极微,按之如游丝,似有若无;或脉沉伏不出,重按至骨方得,此即为附子证的特有的脉象。笔者称“附子脉”。

这种脉多见于大汗、大下、大出血、大病或者极度疲劳、寒冷刺激之后体质相当虚弱的患者,也可见于经过长期疾病折磨的大病患者,或年高体弱,或婴幼儿等。与这种脉象相伴而来的症状,多为

  1. 面色灰而无光泽,精神萎靡、极度疲劳感,声音低微;

  2. 畏寒,四肢冰冷;

  3. 大便溏薄或泄泻,泻下物多为不消化物,并伴有腹满腹痛等;

  4. 浮肿,尤其是下肢的凹陷性水肿,有时可以出现腹水。

如果检测血压,多见血压偏低,心功能与肾功能可能低下。

所以,“脉沉微”不能仅仅理解为一个症状,而应当理解为是一种体质状态,这就是中医所谓的“阳虚”或“少阴病”。

附子脉也有特殊情况,一种情况是脉象突然变得浮大而空软无力,多伴有冷汗淋漓,或烦躁,常常是体质极度虚弱,或阳气外越的先兆.

另一种是或不见细弱,反见有力者,张仲景所谓“脉紧弦”,这种情况多见于剧烈的疼痛。

二、 主痛证

附子所主治的痛证,其痛势剧烈,可能出现以下几种情况:

  1. 全身疼痛而痛无定处,患者苍白虚弱,或恶寒,自汗,或烦躁不安。

  2. 关节疼痛、拘急。

  3. 胁腹大痛而无硬满拒按者。

  4. 胸痛彻背,四肢冰冷过肘及膝。

常用疾病

一、以脉沉微、四肢冷为特征的疾病

脉沉微,四肢冷,多见于心力衰竭、各种休克等。附子多配干姜、甘草,方如四逆汤。四逆汤是传统的强心升压剂。擅用四逆汤的后世名医,有称之为“火神派”的西南名医,如吴佩衡、范中林等。

四逆汤适用于虚寒证,此证的出现多有极度疲劳、寒冷刺激、高热持续、严重的腹泻、呕吐、大出血等诱因,患者出现面色无光泽,神情淡漠,血压下降、四肢冰冷,或有冷汗,脉象微弱微细等临床表现。

四逆汤临床上多加味使用。常用的加味法有:

  1. 加人参,名四逆加人参汤,适用于冷汗多,或大出血者。

  2. 加肉桂、桂枝、龙骨、牡蛎等,适用于心动悸、冷汗出、脉象空大者。

  3. 加人参、麦冬、五味子,适用于气喘汗多舌红嫩者。

  4. 加人参、白术,即后世附子理中汤。适用于虚寒腹泻。

  5. 加黄连,用于寒热夹杂的痢疾肠炎。

  6. 加茵陈,用于阴黄。

二、剧痛类疾病

附子有明显的止痛作用,其配伍不同,所治疗的疼痛也不同。

  1. 配细辛、麻黄,方如麻黄附子细辛汤。适用于急性腰扭伤、腰椎间盘脱出等引起的腰痛。

  2. 配芍药,方如芍药甘草附子汤、真武汤。适用于坐骨神经痛、腰椎间盘突出、脉管炎等引起的腰腿痛。

  3. 配桂枝等,方如桂枝加附子汤。适用于关节疼痛。

  4. 配细辛、大黄,方如大黄附子汤。可用于肿瘤疼痛、胆绞痛、肾绞痛等。

  5. 配大黄、干姜、肉桂、人参,方如温脾汤。可用于不完全性肠梗阻引起的腹痛。

三、全身浮肿性疾病

1、配白术、茯苓、芍药等,方如真武汤。其原主治“心下悸,头眩,身瞤动,振振欲僻地者”“腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者”。

后世多用于浮肿而伴有心悸、眩晕、腹痛等证者,所谓的阳虚水泛证。现在临床报道比较多的充血性心功能不全、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、低蛋白血症、肾上腺皮质激素副作用、甲状腺功能低下等疾病。

2、配牛膝、车前子、肉桂、地黄、茯苓、泽泻等,方如济生肾气丸。本方适用于肾病水肿、腹水等。

四、虚喘

支气管哮喘、慢性支气管炎、肺心病等,见面色暗黑,恶寒、咳喘者,或有常年服用皮质激素者,多属虚喘。

1、配肉桂、地黄等,方如肾气丸(附子、肉桂、熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮)

《金匮要略》谓“夫短气有微饮,当次小便去之。苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”(十二)。并用于“虚劳腰痛、少腹拘急,小便不利者”(六),对于支气管哮喘、慢性支气管炎患者见腰膝酸软、小便频、轻度浮肿、脐腹部隐痛或小便无力者,常服肾气丸可改善体质,预防复发。

2、配小青龙汤。凡哮喘见恶寒、无汗、脉沉微细、舌质暗淡而润泽,苔白水滑者,附子配合小青龙汤有效。近代名医祝味菊就有如此经验方。

3、配桂枝加龙骨牡蛎汤、炙甘草汤。本人经验,对于久喘而形体瘦弱,心动悸,脉空大者,可用桂枝加龙骨牡蛎汤、炙甘草汤加附子等,有替代激素的作用。

注意事项

1、急症中使用附子,识证要准,下手要快。

2、慢性疾病使用附子,需要辨识体质。

附子比较适合于阴寒体质。所谓阴寒体质,就是面色晦暗、苍白或暗黄,肌肉松软,按之无力,皮肤多干燥,晨起面多浮肿,目睛无神或眼泡易浮肿,外观精神萎靡,面带倦容,唇色暗淡干枯,舌质淡胖而暗,多有齿痕,舌苔白(或黑)润或白滑。

平时畏寒喜暖,四肢常冷,尤其下半身冷为著,易疲倦,好静恶动,大便常稀溏不成形,小便清长,口不干渴或渴不多饮或喜热饮等。

3、止痛大量,温阳小量。张仲景用附子有两个剂量段。大剂量为(3-5枚),多用于治疗关节疼痛或心腹大痛;小剂量为1-2枚,多用于治疗脉沉微、四肢逆冷等。故止痛用大量,温阳用小量。

4、 附子的煎法。

①先煎法:附子先煎,可以减毒。

②开水煎煮法:有人提出附子煎煮新法,即将附子捣为粗末,开水煎煮10分钟以后,尝无麻味即可。煎煮附子时水一定要一次放足,不能中途再添加冷水进去,这是朱良春老中医的经验。

③合煎法:附子与干姜、甘草合煎,可以增效减毒。陶宏景在《本草经集注》中说:“俗方每用附子须甘草人参、生姜相互配合者,正制其毒也。”

5、 小量渐加的用量原则

6、 附子中毒的处理:

附子中毒,古时候用甘草、黄连、肉桂、绿豆、黑豆汤解之。现代多注射阿托品、普鲁卡因等,并用1%—2%鞣酸洗胃,酌情给予催吐剂、活性炭以及保温、吸氧等。口服浓茶也有解毒作用,目的是沉淀生物碱。




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