金匮21-0妇人产后病

这里是黎明素问对《金匮要略》的注解，共同学习经典，吃透中医精髓，学习路上我们不再孤独。

今天，我们一起来学习《金匮要略·卷下·妇人产后病脉证治二十一》；

问曰：新产妇人有三病，一者病（痓）痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚、多出汗、喜中风，故令病痉；亡血复汗、寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便难。

按：

妇人新产有三大类病症：

一是痉病，痓ce4，风病的意思；痉病，可以理解为筋病；

《金匮要略心典》血虚汗出，筋脉失养，风入而益其劲；

二是郁冒，神病，属于精神类病症，表现为头眩目暓mao4；

由于生产过程中亡阴血虚，阳气不能附着，无力抵御风寒，寒气覆盖上焦，所以头眩目瞀；

三大便难，产后失血过多，汗多伤阴，阴血不足，胃燥，无法润肠，所以大便难；

三病不太相同，但都是亡血伤津的原因，都是产后的常见病症。

产妇郁冒，其脉微弱，不能食，大便反坚，但头汗出，所以然者，血虚而厥，厥而必冒。

冒家欲解，必大汗出。

以血虚了厥，孤阳上出，故头汗出。

按：

产妇郁冒，失血过多，所以“其脉微弱”；

同时中气虚弱，脾虚寒胃燥，所以不能食；

阴血亏损，胃燥，肠不能润，所以“大便坚”；

“头汗出”，是血虚，肝经虚热的典型症状，叫“血虚而厥”；

“冒”是由于阴血亏损，阳气不能附着，使得风寒附表，热不能外越，身上无汗，导致“头眩”；

“冒家欲解，必大汗出”，冒是类似麻黄汤证的风寒束表，汗出才能解。

所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，敢当汗出，阴阳乃复。

按：

其实不仅仅是产妇，很多女性，由于阴血血热，也是易大汗出、怕热严重；

都是因为阴血亏损严重，阳热太盛，动则汗出；

治法应该滋阴养血，补脾养中。

大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。（方见呕吐中）

按：

产妇，既有大便坚，又出现呕不能食；

同时应该还有，不能汗出，才能用柴胡解少阳瘀堵；

上焦和舌苔有热像，才能用黄芩；

如果呕比较重，可以增加半夏和生姜；

如果身体虚弱，应该增加党参的用量；

这是用小柴胡汤的重要辨证思路。

病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。（方见痉中）

按：

这条，接着上面“大便难”讲的；

郁冒解了之后，能食，说明脾胃不适虚寒；

七八日又发热，发热不恶寒，说明病邪不在表，而是在里；

“能食发热”，是胃实，这点很重要；

但应该结合手诊，腹部拒触碰，加上脉实有力，甚至口渴汗出；

判断为大承气汤攻下。

这条，注意仲景的本意，是产后气血虚损，也还是可能有实证，阳明腹实证，进一步加重胃液的不足而燥烧，要辨证准确，大承气汤攻下。

产后腹中疼痛，当归生姜羊肉汤主之；并治腹中寒疝虚劳不足。

当归生姜羊肉汤方（见寒疝中）

按：

上条，讲血虚，阳气不足，风寒客表，所以郁冒；

这条讲，血虚，但寒邪入腹中，阻滞气血，导致腹中绵绵作痛，喜温喜按；

用当归生姜羊肉汤，温中和血，养血补虚，温寒止痛；

其中当归补血，温通血脉，

生姜散寒；

羊肉温补肝血；

治疗血虚受寒，腹中绵绵作痛；以及肝血虚寒，两目视物不清。

产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。

枳实芍药散方

枳实（烧令黑，勿太过） 芍药等分

右二味，杵为散，服方寸匕，日三服，并主痈脓，以麦粥下之。

按：

本条讲产妇，气滞血瘀；

既有心中烦满不得卧，属于气滞，用枳实下气，除气滞；

又有腹痛，血瘀阻滞，用芍药柔肝经气血；

枳实芍药散方，即行气和血，又主痈脓，以大麦粥和饮。

师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之；亦主经水不利。

下瘀血汤方

大黄二两 桃仁二十枚 蟅虫二十枚（熬，去足）

右三昧，末之，炼蜜和为四九，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。

按：

接着上条，“产妇腹痛，法当以枳实芍药散”；

其实不是上条的气滞血瘀，血瘀的程度要严重得多，实际是属于腹内有干血，凝结少腹，疼痛拒按，不是上条的绵绵作痛的轻痛，也没有心烦；

用下淤血汤，攻坚破积，清热润燥；

大黄清热破结，以逐瘀血；

桃仁润燥解凝，破血除瘀；

蛰虫性寒，破瘀通络；

丸药，是缓下的考虑，用酒煎药，是引药入血，使得瘀血排出体外；

大便如猪肝色，就是瘀血排出的表现。

实践中，有的有腹痛拒按、少腹胀满，有时经期不利，有明显血块；

甚至有上焦的恶心、气上冲（瘀血阻滞导致），脘闷的症状；

舌质应该偏红，代表血病；舌有瘀点紫斑，代表血瘀；

主要治疗下焦少腹瘀血即可；

除了下瘀血汤外，还可以加当归、川芎、赤芍、牛膝、甘草等；

舌苔偏白的，考虑腹部虚寒，可以加艾草3-6克，以温少腹气分，防止凉血药太过寒凉。

产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽。

不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀肽也。（方见痉病中）

按：

这条讲除了产后少腹瘀血干着阻滞，少腹坚痛，还兼有阳明里实的辨证论治；

“切脉微实”说明邪气在里，为里实；

同时“不大便，烦躁发热，再倍发热，日晡时烦躁者”，进一步说明是阳明的热证；

“不食，食则谵语，至夜即愈”，不吃还好，如果吃东西，则加重肠胃的瘀热，实热过剩，则谵语，神明被热邪扰动；

到了夜晚，则阳明之气转衰，所以“，至夜即愈”；

由此可以判断可能是阳明腹实证，结合脉象和舌像，是气分腹实为主，瘀血是辅症，先用大承气汤攻下。

产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。（即桂枝汤，方见下利中）

按：

这条讲表邪的恶风证；

产后血虚，荣卫失调，腠理不固，风寒外袭，表证持续数十日不解；

卫气在外跟邪气相争，阳气浮动，所以“时时发热”；

荣气被扰动，不能固守，所以汗出、恶寒；

风寒阻于太阳膀胱经上，所以“头微痛”；

表邪即将入里，所以“心下闷，干呕”；

产后中了风邪，虽然时间很久了，但是阳旦汤证（桂枝汤证）仍在，可以继续使用阳旦汤，解散风寒，调和营卫；

桂枝散、芍药收，一散一收，营卫可调；专对太阳中风而夹热；

生姜助力桂枝发汗解表，大枣配芍药，滋阴敛荣；

炙甘草性平，调和阴阳，荣卫平衡。

此证，有时产妇表现呕吐明显，很容易误导人，实际还有恶风汗出，苔薄白、脉浮缓，应该用桂枝汤主方，加半夏止呕。

产后，中风发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。

竹叶汤方

竹叶一把 葛根三两 防风 桔梗 桂枝 人参 甘草各一两 附子一枚（炮） 大枣十五枚 生姜五两

右十味，以水一斗，煮取二升半，分温三服，温覆使汗出。颈项强，用大附子一枚，破之如豆大，煎药汤去沫。呕者，加半夏半升洗。

按：

产后血虚，阳气不足，仍然会出现虚阳上浮的症状；

虚阳上浮，所以“面正赤，喘”；

正气大虚，又感风邪，所以头痛，发热，这是表证了；

如果单纯用解表散寒的药，则浮阳易脱，所以用附子大补元阳，引阳归位；

这里用竹叶汤，比较复杂，我们分解一下：

竹叶，清热降火，凉心经浮阳虚热；这个症的表热，但本寒，竹叶治标；

葛根生津，清解上焦胃热，滋润筋脉；

桔梗上浮专清肺气，针对气喘；

防风，散解入肌肉的风邪，不似麻黄的燥血；

生姜、大枣、甘草，补中养脾经；

党参加力助脾经升发，中气旺盛，使胃经得降；

桂枝针对发热的表证；

附子补下焦元阳，引上焦浮阳回归本位。

妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。

竹皮大丸方

生竹茹二分 石膏二分 桂枝一分 甘草七分 白薇一分

右五味，末之，枣肉和丸弹子大，以饮服一丸，日三夜二服。

有热者，倍白薇，烦喘者加柏实一分。

按：

哺乳期的虚热烦乱证；

乳汁消耗，中气虚弱；胃气不降而上逆，则呕逆；

加上之前生产是的阴血亏损，血虚生热；阴虚火动则烦乱；

生竹茹二分针对胆经虚热， 石膏二分针对胃经虚热，清热除烦，降逆止呕；

白薇一分，凉血，性寒，针对阳明热邪，清热除烦；

甘草七分 大枣，补脾补血；

桂枝一分，起反佐的作用，有温中化气，通脉疏肝，使乳汁充实的作用； 

有热者，倍白薇，烦喘者加柏实一分

上焦热象明显的，加倍白薇；

烦喘，是心经虚火犯肺，加柏子仁养血润肺。

产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之。

白头翁加甘草阿胶汤方

白头翁 甘草 阿胶各二两 秦皮 黄连 柏皮各三两

右六味，以水七升，煮取二升半，内胶令消尽，分温三服。

按：

这条讲产后热性下利；

产后气血两虚，常有面黄乏力，心烦不眠等症；

同时有出现湿热积滞肠胃，郁结不解，损伤肠道脉络，导致发热、腹痛、里急后重，下利脓血；

治疗以白头翁、 秦皮 黄连 柏皮，清热燥湿，凉血解毒，除胃肠湿热，解除热性下利；

阿胶滋阴养血，止血；

甘草补气建中，环节黄连、黄柏的苦燥，减缓药性的下泄速度。

此证，多有口干不渴，舌质淡红，舌有红点，舌干无津，脉象细微，皆因津血不足，又有热痢，痢下赤白，日数十遍，里急后重；

不一定都要产后，有是症即用此方。

附方

《千金》三物黄芩汤 治妇人在草蓐，自发露得风。

四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤；

头不痛但烦者，此汤主之。

黄芩一两 苦参二两 干地黄四两

右三昧，以水八升，煮取二升，温服一升，多吐下虫。

按：

产后阴血两虚，阳气独盛，稍有不慎则易感受风寒；

如果邪入少阳；往来寒热，发热，手足烦热；

邪热沿着肝经胆经上行而头痛；

用小柴胡汤，和解少阳，清解少阳邪热。

如果“头不痛但烦”，说明邪热没有上行入头；

这时的四肢烦热，是下焦脾胃的湿热熏蒸，导致发热，所以没有头痛；

这里的“四肢烦疼”，有的是下肢的怕热、灼热疼痛、皮肤温度高，脚掌面冷汗；

湿热的舌苔，应该白腻微黄为主，脉象濡弱；

用黄芩清热燥湿，降火解毒，除烦热；

苦参，清热燥湿，清利湿热，利尿杀虫；（湿热必生虫生细菌）

干地黄（生地黄）补血养阴，清血热。

《千金》内补当归建中汤 治妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少气，或苦少腹中急，摩痛引腰者，不能食饮。产后一月日，得服四五剂为善，令人强壮宜。

当归四两 桂枝三两 芍药六两 生姜三两 甘草二两 大枣十二枚

右六味，以水一斗，煮取三升，分温三服，一日令尽，若大虚，加饴糖六两，汤成内之，于火上暖令饴消。

按：

这条仍然讲产后腹痛；

妇人产后，气血虚少，又有脾胃虚弱；不仅仅是产妇，很多妇人也是这个问题；

脾胃虚弱不能生血，血汗空虚，虚赢不足；

脾胃虚弱所以不能饮食，吸吸少气；

气血虚少，不能温润下焦，少腹中急，摩痛引腰；

气血不利，进而发展成为气滞血瘀，腹中刺痛不止；

当归建中汤，以当归、芍药补血益阴，以行营气；因为没有血热，没有怕热汗出，所以用上了当归；

桂枝温中，通行血气；

甘草、饴糖，补中扶虚；

生姜、大枣以温中调和营卫；

这个症，产后虚赢不足，单纯滋阴则偏寒，单纯温阳则伤阴，所以用建中补血和营卫，兼顾气血；

若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两、阿胶二两，合八味，汤成内阿胶。

若无当归，以穹穷代之；

若无生姜，以干姜代之。

如果产后失血，崩漏阴血，则有血虚血热，可以再加阿胶、生熟地黄；

若没有当归，则加川芎活血散血，但是也要注意川芎的燥热，血热不能用；

如果没有生姜，用干姜代替，是温补入血的意义。

总结一下：

本章论述了妇人产后疾病的辨证论治

产后由于耗津失血，有三大证：痉病、郁冒、大便难；

(1)痉病，是筋脉缺阴血滋养；

(2)郁冒，是表证感受风寒；

(3)大便难，是津液阴血亏损，大肠不润，易发成阳明腹实证；

腹痛有四种：

(1)血虚内寒，当归生姜羊肉汤，补血散寒；

(2)气滞血瘀，用枳实芍药散，行气和血；

(3)瘀血下停，用下瘀血汤，活血化瘀；

(4)瘀血内阻阳明里实，用大承气汤，攻下兼泻血热；

产后风邪：

(1)风寒外袭，桂枝汤；

(2)虚阳上逆，加感受风邪，竹叶汤，温下清上；

产后他症：

(1)竹皮大丸，安中益气，清降缓中，治疗哺乳期虚热呕逆；

(2)白头翁加甘草阿胶汤，清热燥湿，补中养血，治疗产后热痢；

(3)小柴胡汤，产后四肢烦疼+头疼

(4)三物黄芩汤，治产后湿热，不头疼；

(5)内补当归建中汤，治产后虚赢不足。

这个章节，比较复杂的；

要注意体会，上焦、中焦、下焦的病症区别；

区分内寒、内热的区别；

还要充分体会，气分证和血分证的区别；

实践中，大部分的妇女病症，明确以上鉴别要点，就好治了。

今天就讲到这里。