腰椎间盘突出症的致病因素与复发因素错综复杂，以至于疾病反复发作”，大大降低了患者的生活质量。眼下，腰椎间盘突出症的治疗方法诸多，但仍有其不足之处。  据国外大样本随访研究报道称减压固定融合术再手术率达5%-18%，而近几年大热的椎间孔镜技术的术后翻修时间明显早于传统开放手术。甚至关于腰椎间盘突出后重吸收的案例报道和机制研究越来越多，说明手术治疗腰椎间盘突出症的必要性和尚床疗效仍有待考证。 中医药疗法遵循“整体观念、辨证论治”的中医理论体系，个体化治疗腰椎间盘突出症己取得了较为满意的疗效。随着临床经验的不断积累，名老中医对治疗腰椎间盘突出症的诊治见解与用药规律逐渐各成一派，各有特点。  总结整理各流派的临证经验与学术思想，在中医临床与学术研究中占有非常重要的地位，对中医药发展具有重要的学术价值和长远的意义。作为中国中医骨伤重要学术流派之一，其治疗腰椎间盘突出症等腰腿痛疾病的临床经验丰富，疗效显著，更值得深入探索其中奥秘。 但基于中药数据的海量性、多维性、主观性，光靠人力无法快速、准确地完成数据分析，总结提炼临证诊疗要点与处方精髓。而数据挖掘技术则能够运用数理统计方法和计算机软件，剔除无用的噪声数据，探寻大量数据中的内在规律，使医者的临证经验与学术思想信息化、科学化。  腰椎间盘突出症的中医辨证用药规律2109例腰椎间盘突出症患者中药处方中所有药物经频数分析，得到的用药频次在前20位药物中，有补虚药(续断、炒杜仲、鹿角、当归、构祀子、巴戟天、石解)、活血化癖药(Cl}l牛膝、怀牛膝、泽兰、红花、金雀根)、祛风湿药(狗脊、稀签草、威灵仙、独活、制川乌、老鹤草)、平肝熄风药(地龙)及收涩药(芡实)。 《素问·上古天真论》曰:“五八肾气衰，发堕齿稿，七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰惫，形体皆极。”或因风寒湿热之邪阻其经络，或因跌仆闪挫伤其经脉，或因姿势不当劳其筋骨。因此，腰椎间盘突出症患者多属本虚标实。常用补虚药中均涉及到气血阴阳四类补药，且多归经于肝、肾经。  一来考虑到腰椎间盘突出症患者久病易伤及气血阴阳，多有两类及两类以上的虚损，故常选用多类别的补虚药，如石解配伍巴戟天;二来活血化癖药与祛风湿药的使用容易损伤正气，故常适当配伍补虚药以顾护正气，如制川乌配伍构祀子;三来因其病位所在选用入肝、肾经的补虚药，使药效得其所施，使筋骨得其所养，如巴戟天、鹿角。 据调查，腰椎间盘突出症检出率占前3位的职业是重体力劳动者、驾驶员、教师，即重体力劳动者与坐位劳动者。前者长期弯腰劳作或腰部过度负重，易损伤椎间盘导致髓核突出，而后者需长时间处于坐位姿势，使脊柱的承受力比站位增加2倍以上，更易磨损纤维环。损伤过程中，离经之血疲阻腰间，气不得以行，癖不得以散，水不得以利。  川牛膝、怀牛膝、泽兰、红花、金雀根性味多辛、多苦，辛以行散为功，苦以燥湿为用，故这类药物多能行气行血，兼顾利水。依照患者的症状表现和病史特点来看，可将风湿痹阻证再细分为风寒湿痹证与湿热痹阻证，故张老在不同证型中选择使用祛风寒湿药、祛风湿热药有所侧重，而久病体虚者常肝肾不足，筋骨失养，故选用祛风湿强筋骨药以扶正祛邪。 经常使用到的祛风湿药均覆盖了以下三种:祛风寒湿药:威灵仙、独活、制川乌;祛风湿热药:稀签草、老鹤草;祛风湿强筋骨药:狗脊。威灵仙性猛善走，尤治风邪偏盛者;独活善走下，专治寒湿凝滞下部者;制川乌性热散寒，善治寒邪偏盛者。祛风、燥湿、祛寒三管齐下，可用于治疗风寒湿邪引起的肢体疼痛、关节不利。  相比而言，祛风湿热药则性味偏寒，比如稀签草配伍老鹤草，可共奏清湿热、通经络之功，这是在诸多选择中的临证好用之药。而狗脊等祛风湿强筋骨药既能祛除外邪，又能扶持正气，尤适用于肝肾亏虚兼有风寒湿邪之本虚标实者。 地龙性寒，可配伍稀签草、老鹤草等祛风湿热药，清解宿于腰间之热邪;又可因其走窜之性，可配伍川牛膝等活血化癖药，增强祛癖之力，减轻癖阻脉络引起的肢体麻木感。因芡实性味甘涩，善收敛固涩，可配伍石解等补阴药，助精气补而能敛。怀牛膝能行能补，既能活血祛癖又能补肝肾、强筋骨。  续断入肝、肾经，助怀牛膝增强补益之力;泽兰利水消肿，协同怀牛膝以活血化癖。怀牛膝苦寒，引诸药下行至下焦，以行药力。独活、川牛膝均入肾经，性善下行，前者疏导下部之风寒湿邪，后者疏泄下部之血疲，善治癖血与淫邪共滞下部之病痛。 地龙、川牛膝二药合用，用意有三:其一，川牛膝疏利降泄经络之凝癖，地龙其性走窜，善通行经络，地龙助川牛膝增强活血之功;其二:“血不利则为水。”血癖则水停，水停则血癖，而川牛膝、地龙均能活血、利水，体现“血水同治”的理论;其三，腰椎间盘突出症是以腰痛及下肢放射痛为主要表现，川牛膝、地龙均性善下行，更利于药效直达病所。  炒杜仲、狗脊均入肝、’肾经，二药合用，更能填补肝肾之虚、筋骨之弱;其性味均甘温，甘能补能缓，温能散能通，一行一补，标本同治。当归甘温质润，养血补血，以资肝血与肾精;辛温通行，活血化癖，以助新血化生。配伍炒杜仲、狗脊，精血充盈，筋骨便得以润养。构祀子功偏滋补肝肾之阴，炒杜仲、狗脊功偏温补肝肾之阳，三药合用，阴阳共补。 稀签草其性苦寒，狗脊其性苦温，二药合用，既能加强燥湿之效，又能中和双方的寒热之性。狗脊祛风湿之余尚有补肝肾之效，在祛邪之中寓以补益之功，使祛邪不伤正。湿为阴邪，易致经络血行不畅，配伍续断辛温以行血;稀签草、狗脊终究属祛风湿药，其温补之力不如补益之品，需配伍续断甘温以增益。  自拟基础方分析川牛膝、怀牛膝、泽兰、巴戟天、地龙、芡实、制川乌、红花方解:本方主治气滞血疲证。腰脊受损，督脉经气不通，血行不畅，故表现为腰脊强痛，肢体麻木。正如《素问·骨空论篇》所言:“督脉为病，脊强反折。”此时寒邪更易趁虚侵犯，血受寒愈凝，气受寒愈滞，而督脉不能调节全身阳经经气抵御寒邪，正虚邪更盛，痛不能忍。治以活血化疲、温补阳气。 本方中川牛膝引疲下行，怀牛膝祛癖通经，为君药。红花通利血脉以止痛，泽兰活血祛癖以消肿，巴戟天、制川乌散寒温阳以通络，共为臣药。佐以地龙引药入经络。方中诸药活血散寒之时易损伤正气，芡实入脾、肾经，常可顾护先后天之精，亦为佐药。:川牛膝、狗脊、稀签草、鹿角、独活、苍术、金雀根、威灵仙、老鹤草方解:本方主治风湿痹阻证。  风寒湿三邪可与体内阴阳结合，痹阻经络，或成风湿热痹，表现为痛处有热感，遇热痛增;或成风寒湿痹，表现为腰腿冷痛重着，受寒痛增。治以祛风胜湿、通经活络。本方中苍术性味辛苦温，善祛经络肢体之风寒湿邪，为君药。故用川牛膝活血化癖通络，金雀根活血通脉，两药走而能补，共为臣药。 风寒湿痹时配伍独活以行下焦，配伍威灵仙以通十二脉;风湿热痹时配伍老鹤草以通经络，配伍稀签草以利关节。邪之所凑，其气必虚，故佐以有情血肉之品—鹿角，补气血，壮，肾阳。:怀牛膝、狗脊、续断、炒杜仲、构祀子、当归方解:本方主治肝肾亏虚证。肝经循经腰脊与下肤，筋为肝所主。  肝经虚衰，筋涩无以润养。肾经循腰，骨为肾所主。肾经亏虚，骨弱无以充填。故表现为腰脊疼痛，下肢麻木，甚至二便不关。 治以补肝益肾、强筋健骨。本方中续断、炒杜仲温补肝肾之阳，构祀子、怀牛膝滋补肝肾之阴，共为君药。臣药用当归温补肝血，狗脊固摄肾精，使肝血与肾精互相滋生、互相转化。 强调辨清病因主次腰椎间盘突出症的诊治难点在于辨清病因主次。引起腰椎间盘突出症的原因不外乎血癖、淫邪、体虚，但实际上并非简单地由单一因素致其发病，多因两种甚至两种以上的致病因素杂而合至。 认为青年患者劳动强度大，易发生急性损伤，多属气滞血癖，而中老年患者常在体虚的基础上感受淫邪，据此将腰椎问盘突出症辨为三证:气滞血疲证、风湿痹阻证及肝肾亏虚证。部分患者常可有跌扑闪挫病史，离经之血疲积腰脊。若遇寒邪，气机阻滞，癖血凝结，累及臀膝部，疼痛愈加明显，此为气滞血癖。 风为阳邪，其性开泄，易携寒、湿、热邪侵犯体表。早期患者仅略感疼痛不适，尤在天气好转时症状减轻。若恰逢正气虚弱，不能御邪，留滞于体内的淫邪循经走络，经络不通而痛，此为风湿痹阻。 《素问·脉要精微论》曰:“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”一般而言，腰椎间盘突出症患者正处于自然的肝肾衰退阶段，致肝血肾精不足，筋骨无以濡养，故发为疼痛，此为肝肾亏虚。人体正气虚惫之时淫邪更易侵犯机体，或遇寒邪而凝滞血脉，或遇热邪而煎灼津液，或遇湿邪而阻遏气机。 气滞、血癖、痰凝聚而不散，其痛愈烈。故以上三证病因有主有次，但又相互错杂，此时厘清主次，有利于指导临床用药。气滞血疲证患者痛有定处，且多有腰部外伤史;风湿痹阻证患者症状多随天气而转变，也可有体虚的表现:肝肾亏虚证患者多有腰膝酸软无力，伴有淫邪作祟的表现。 主因决定治则，次因影响加减。结合患者主诉、病史特点、舌脉象等四诊信息，明确血疲、淫邪、体虚何为主因，何为次因。如此对因施治才能做到釜底抽薪。 补行兼施通经活络据临床观察，经张老诊治的腰椎间盘突出症患者往往经久不愈，久病缠身。从气血津液论，患者耗气伤津，精气无法推动血液运行，津液亦无法化生新血，导致血疲与血虚并存;从脏腑论，虽肝病多实，但久病失养，亦可见肝阴、肝血的不足，加上肾病多虚，水不涵木，最终肝肾俱虚。 从经络论，腰椎间盘突出症可定位于足少阴肾经，肾经气血衰弱，虚滞不通，则存在腰腿疼痛、酸软无力等虚实夹杂的表现。基于本虚标实的病性特点，临证用药重在补行兼施。一来善用辛甘温之药:辛甘散中有补，辛温发散温通，甘温补中有通，起到补而不滞、行而不伤的效果。 比如当归，性味辛甘温，辛能活血，甘能养血，温能散寒，单味药即能行能补，凡血癖、血虚兼寒凝者均适宜。二来多药配伍，通补并重。核心药对:狗脊、炒杜仲与红花。药对中红花活血化癖，狗脊祛风胜湿，二药合用，祛除血癖与风湿之邪;狗脊补益肝肾，炒杜仲强健筋骨，二药合用，补养之功倍增。 三药兼用，既能行散血癖与淫邪，又能填补肝肾之虚。经络病证常分实虚，前者指病邪侵袭经络，致筋骨疼痛麻木、屈伸不利，后者指气血亏虚不能濡养经络，致筋脉萎软、麻木不仁。 对此，辨清虚实，予行散通络或补益通络之法。可单用或兼用祛风胜湿、活血行气等行散通络法，如独活、制川乌，或补精填髓、养血益气等补益通络法。 |
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