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74岁的赵大爷最近因下肢疼痛而住院。据其家属回忆，赵大爷患有下肢静脉曲张多年，4个月前不慎被外物撞了一下小腿，皮肤无破溃，只是行走时偶感疼痛，外用云南白药喷剂后就没有再治疗。一周前赵大爷自觉行走时小腿部针刺样疼痛，触之局部可见条索状血管炎性病变，皮温高，就诊于医院。下肢血管超声提示“下肢浅静脉处血栓形成”，抽血结果示白细胞、C反应蛋白升高，而血凝七项未见异常。考虑到赵大爷基础病较多，局部感染，医生建议他住院进行综合治疗，并嘱其适当活动。令赵大爷和家属十分不解的是，患有下肢静脉血栓不是应该制动吗？患者活动后会不会导致肺栓塞？ 患者不能一味制动 下肢静脉血栓是由于下肢静脉的损伤、血液淤滞、血液的高凝状态致血液在下肢静脉系统中凝固而形成的血栓，可分为下肢浅静脉血栓和下肢深静脉血栓。 下肢浅静脉血栓 临床俗称血栓性浅静脉炎，多发于浅静脉（小隐静脉）走形处，表现为曲张的静脉处突然红肿热疼、呈条索状改变，可伴局部发热、疼痛，易迁延不愈成为慢性，且治愈后易复发。其血栓脱落风险小，在积极治疗原发病、控制感染的前提下，应避免长时期站立或制动，规律穿用弹力袜，卧床时轻度抬高患肢。 下肢深静脉血栓 是指发生于髂、股、胫、腓、小腿肌腱静脉等深静脉处的血栓，根据发病时间的不同，有急、慢性之分。 急性期（发病14天内）：多表现为突发肢体肿胀、疼痛，甚至皮肤青紫，严重者下肢血液回流完全受阻，肢体严重肿胀、皮肤苍白、剧烈疼痛，甚至动脉搏动停止，若栓子脱落可并发急性肺动脉栓塞，出现胸闷、胸痛、呼吸困难、咯血，严重者危及生命，辅助检查中下肢血管超声可明确有无血栓形成和病变血管，且血凝系列中D-二聚体、FDP（纤维蛋白或纤维蛋白原降解产物）可明显升高，因血栓脱落风险高，故临床治疗中多需严格制动，并据病情需要积极溶栓、抗凝、植入下腔静脉滤器等。 慢性期（发病大于30天）：多表现为下肢静脉反复溃疡、浅静脉曲张、色素沉着、皮肤营养状况的改变（瘀积性皮炎、干燥脱屑）等，辅助检查中下肢血管超声多提示下肢静脉血栓形成部分再通或静脉石形成，且血凝系列中D-二聚体、FDP多无明显异常，此时的血栓多为陈旧性的，脱落风险极小。临床治疗多不需要制动，积极改善下肢静脉功能、促进溃疡创面修复、保持局部清洁润泽、减少长期行走站立可有效延缓下肢静脉病变的进一步加重。 因此，下肢静脉血栓患者是否需要制动取决于血栓发生的部位（深静脉或浅静脉）和血栓性质（新发血栓脱落的可能性大，陈旧血栓脱落的可能性小）。也就是说，下肢深静脉血栓患者处于急性期时，临床上多需严格制动。 是否导致肺栓塞因病情而异 肺栓塞是下肢静脉血栓形成最严重凶险的并发症之一，其栓子性质以血栓为主，特别是来源于下肢的深静脉血栓多见，亦可见不同病变性质的栓子如感染性病灶、羊水、癌瘤栓子等。急性发病时临床多见呼吸困难、胸痛、咳嗽、血痰、发热、心悸、下肢水肿等表现，其多合并基础病多，治疗复杂，抗凝治疗是其基本方案之一。其活动与否和患者基础状态密切相关。 下肢静脉血栓，特别是深静脉血栓的形成多见于大手术后、严重创伤、长期卧床、肿瘤病史、风湿性心脏病、妊娠、肥胖、肢体制动的患者。下肢深静脉血栓的形成虽有急、慢性之分，但据病情需要进行有效抗凝，以及规律活动是减少下肢深静脉血栓形成的正确方法。既往亦有研究指出，急性深静脉血栓患者在充分抗凝治疗的前提下，建议早期下地活动，且其不会增加肺栓塞的发生率。 因此，下肢静脉血栓患者是否活动，与肺栓塞的发生并无绝对的因果关系。笔者认为，下肢浅静脉血栓患者活动导致肺栓塞可能性极小。而对于下肢深静脉血栓患者，处于急性期时，部分患者可因肢体肿胀、疼痛而活动减少，笔者认为，应据病情需要给予充分有效的抗凝治疗，积极改善患者心肺等脏器功能，若血栓脱落的风险大，可植入下腔静脉滤器，待患肢水肿、疼痛减轻后适当活动。而对于下肢深静脉血栓慢性期患者，积极治疗原发病，穿戴弹力袜并规律锻炼活动即可，其发生肺栓塞的可能性亦不大。 中医内服外治有办法 中医把血栓性浅静脉炎称为“青蛇毒”，把下肢深静脉血栓称为“股肿”。其治疗历史悠久，尤其对于因下肢静脉血栓引起的肢体疼痛、肿胀，具有多种行之有效的内服和外治方法。《血证论》载：“瘀血流注，亦发肿胀，乃血变成水之证。”《医宗金鉴》曰：“产后与闪挫瘀血作肿者，瘀血久滞于经络，忽发则木硬不热微红。”这二句古籍记载表明下肢静脉血栓的基本病机是“瘀血阻于络道，脉络滞塞不通”，其治疗以“活血化瘀通络”为基本治则。 中药内服法 对于下肢静脉血栓急性期的患者，多见发病急骤，局部红肿热痛，皮肤温度升高，局部张力高，或伴浅静脉曲张等。中药内服多在活血化瘀通络的基础上酌加清热利湿消肿之品，常用药物有桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、牡丹皮、川芎、三棱、莪术、金银花、玄参、苍术、黄柏、木瓜、冬瓜皮等。下肢静脉血栓慢性期患者多由急性迁延不愈而致，症见局部皮肤色素沉着、干燥脱屑，肢体肿胀朝轻暮重，皮肤不温，可伴肢体麻木等，中药内服多以益气活血通络为主，常用药物有黄芪、党参、白术、鸡血藤、首乌藤、钩藤、络石藤、桂枝、地龙、牛膝等。 中医外治法 中医外治法对减轻患者肢体的肿胀、疼痛具有显著优势，临床实践中常用方法有中药贴敷、中药溻渍、飞针点刺放血等。中药贴敷是将药粉和辅料调制成膏剂、糊剂等后贴在患处，具有箍围聚集、收束疮毒的作用。笔者临床治疗下肢静脉血栓急性期患者，常用北京中医医院的院内制剂紫色消肿膏、芙蓉膏、定痛膏等，外敷于患者皮肤红肿疼痛处，以达通络消肿、解毒止痛之功；而治疗下肢静脉血栓慢性期患者，笔者据下肢缺血程度及皮肤破溃创面阴阳辨证，灵活运用中药塌渍之法，或祛湿解毒，或化瘀通络，或温经通络，临床疗效显著；对于下肢浅静脉血栓急性发病期患者，若局部疼痛剧烈、张力高，笔者多沿下肢静脉走形以头、尾部飞针点刺放血治疗，可有效缓解疼痛。 日常注意事项 预防发生 笔者建议或可从以下几方面努力：为避免下肢血管的损伤，各类手术后应适当抬高下肢和早期下床活动；下肢静脉功能差的患者平时穿弹力袜；应用抗凝药物，特别是高危人群，如长期卧床、骨折、髋关节、膝关节成形术患者等。 预防加重 下肢静脉血栓形成后除要规律饮食，保持大便通畅；积极控制基础病，降糖、降压、降脂，定期监测血常规、血凝、肝功等；亦应结合患者下肢静脉血栓分期，采取合理的措施预防。 急性期：患者戒烟酒，严格卧床制动，抬高患肢、避免按摩和挤压患肢；保持大便通畅，避免腹压过高；间断低流量氧气吸入；禁止热敷、泡洗患肢；进行严格规范的抗凝治疗，必要时植入下腔静脉滤器，防止肺栓塞。 慢性期：患者适当锻炼或被动活动，规律穿弹力袜；进行规范的抗凝治疗；保持局部皮肤清洁润泽，避免搔抓；坚持采用中药内服和外治治疗。(尚俊良) |
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