【名词解释】下肢深静脉血栓形成

1. 什么是下肢深静脉血栓形成？（定义）

由于多种原因导致血液在下肢深静脉系统中凝固形成血栓，称为下肢深静脉血栓形成，平时也会简称为下肢深静脉血栓。深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深静脉系统内由液态转化为固态，阻塞血液回流且引起静脉壁炎症改变。多发生于四肢，尤其以下肢最为常见，因此称之为下肢深静脉血栓形成。

就诊科室	血管外科
好发人群	多见于接受大手术的患者、严重创伤患者、长期卧床患者、肢体制动患者及恶性肿瘤患者
常见发病部位	下肢深静脉
常见病因	静脉血流滞缓、静脉壁的损伤、血液高凝状态

常见症状	一侧肢体的突然肿胀，局部感疼痛，行走时加剧

2. 病因及诱因  

下肢深静脉血栓形成多见于接受大手术的患者、严重创伤患者、长期卧床患者、肢体制动患者及恶性肿瘤患者——血流缓慢、血管内皮损伤、血液高凝是血栓形成的三大机理。

（一）基本病因

• 静脉血流滞缓

这是诱发下肢深静脉血栓形成最主要机理，以左侧下肢多见。

• 静脉壁损伤

常见的损伤因素包括：

• 静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，导致静脉炎和静脉血栓形成。

• 静脉局部挫伤、撕裂伤、骨折碎片创伤。

• 股骨颈骨折损伤股总静脉，盆骨骨折和盆腔手术损伤髂静脉或分支，均可并发髂骨静脉血栓形成。

• 血液高凝状态

各种大型手术是引起血液高凝状态的最常见原因。烧伤或者严重脱水、长期口服避孕药、大剂量使用止血药和脱水剂，也可增加血液的凝固性。此外，蛋白C、蛋白S、抗凝血酶缺乏等先天性疾病亦是引起血液高凝的重要因素。

（二）诱发因素

• 高龄；

• 吸烟；

• 妊娠或产后；

• 肥胖；

• 某些疾病相关，如肾病综合征、恶性肿瘤、抗磷脂抗体综合征等；

• 其他因素如口服避孕药、手术制动、偏瘫等。

3. 临床表现 

患者典型的发病急性期表现是突发性单侧肢体肿胀，以左下肢最常见。

（一）典型症状

• 患肢肿胀

下肢深静脉血栓形成最常见的症状是患肢突发肿胀，在急性期时，皮肤颜色可发红，皮肤温度比健侧肢体偏高。如果肿胀严重，皮肤可成青紫色、花斑样，部分可出现张力性水疱。发病1~2周后，患肢可代偿性出现浅静脉显露或扩张。

血栓部位及范围不同，肢体肿胀部位也有差异。具体见下表：

血栓类型	肿胀部位
髂股静脉血栓形成	整个患肢肿胀明显
小腿静脉丛血栓形成	肿胀仅局限在小腿部位
下腔静脉血栓形成	双下肢均出现肿胀

血栓起始于髂股静脉	早期即可出现大腿肿胀
血栓起始于小腿静脉丛，逐渐衍生至髂股静脉	先出现小腿肿，再累及大腿

肿胀在发病后的24~72小时内最严重，之后会逐渐消退，患肢的周径逐步缩小，但在局限性血栓早期完全清除之前，不会恢复正常。

• 疼痛、压痛和发热

发生病变肢体出现疼痛与压痛是下肢深静脉血栓形成的典型症状。

• 持续性疼痛：静脉内的血栓可以引起炎症反应，造成患肢局部发生持续性的疼痛；

• 胀痛：产生的血栓将静脉堵塞，下肢静脉回流受阻碍，患侧肢体发生胀痛，患者站立时疼痛会加重；

• 压痛：发生血栓的部位以及相应肢体肿胀、皮肤张力高，按压时疼痛明显。

在本病的急性期，由于局部炎症反应和血栓吸收，可导致患者出现低热。

• 浅静脉曲张

当深静脉出现血栓时，血液会通过浅静脉进行循环流动，这时就会出现浅静脉曲张，表现为皮肤下静脉比之前明显，甚至突出皮肤表面、明显变粗，这属于代偿性反应。

严重的浅静脉曲张，大多见于下肢深静脉血栓后遗症期。

• 股青肿和股白肿

股青肿和股白肿是下肢深静脉血栓中最严重的情况。

由于患肢高度肿胀，导致患肢动脉出现痉挛甚至闭塞，从而引起肢体缺血、坏死。这时候患者会出现剧烈的疼痛，患肢的皮肤发亮，出现水疱或者血泡。起初，皮肤颜色为青紫色，皮肤温度偏冷，称为股青肿。进一步发展，可进展为皮肤发白，形成股白肿。全身反应强烈，会伴有高热、神志淡漠等休克表现。

（二）伴随症状

伴随症状主要为下肢深静脉血栓形成并发症肺栓塞（PE）、血栓形成后综合征（PTS）的症状，在“预后”部分详述。

4. 检查 

• 彩色多普勒超声

这项检查可以确定下肢深静脉是否存在血栓，以及血栓的部位及范围。还可鉴别静脉阻塞，是来源于外在压迫，还是静脉内的血栓形成，同时也能够检测静脉血栓再通情况。

• 下肢静脉造影

这项检查能最直接显示出静脉形态，是诊断下肢深静脉血栓形成的金标准。如果出现以下的征象，则提示存在深静脉血栓形成：

• 闭塞或中断多见于血栓急性期；

• 充盈缺损是静脉血栓的直接征象，是急性深静脉血栓形成的诊断依据；

• 当血栓部位再通时，即原本堵塞的血管又有血液通过了，静脉管腔呈不规则狭窄或细小多支，部分显示扩张或扭曲；

• 侧支循环形成。

后两种情况是深静脉血栓形成中、后期的特点。

本检查的缺点是此为有创伤的检查，患者可能发生造影剂过敏、造影剂相关肾病及血管壁损伤等。

• CT静脉成像

这一检查主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓诊断，准确性较高，也在逐渐应用于下肢深静脉血栓形成的诊断，是可靠的检查方法。

• 静脉磁共振成像

这项检查能准确显示髂、股、腘静脉血栓，无需造影剂，但无法很好显示小腿静脉血栓。本项检查尤其适用于孕妇等需避免射线暴露人群以及患者存在造影剂过敏等情况。

• 其他

血液检查测定血液D-二聚体浓度，如果浓度上升，可提示有下肢深静脉血栓形成。

肺动脉CTA是明确诊断肺栓塞的主要检查方法，用于检查由下肢深静脉血栓引起的急性肺栓塞。

5. 鉴别诊断 

下肢深静脉血栓形成主要与以下两种疾病相鉴别。

鉴别疾病	鉴别要点
下肢淋巴水肿	早期表现为凹陷性水肿； 中晚期皮肤粗糙、变厚、组织变硬呈团块状； 严重者表现为“象皮肿”； 不会出现色素沉着、溃疡。
下肢局部血肿	大多有外伤史且多伴有局部疼痛及肿胀； 极少累及整个下肢； 后期皮肤出现瘀斑，或皮肤泛黄。

6. 治疗 

发病后14天内称为急性期，15~30天称为亚急性期，发病30天以后进入慢性期。抗凝治疗是下肢深静脉血栓形成的基本治疗，可以抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通。慢性期治疗主要是物理治疗和药物治疗。

（一）急性期治疗

下肢深静脉血栓形成的治疗主要是针对急性期的治疗，包括一般治疗、药物治疗和手术治疗。

• 一般治疗

患者卧床休息，抬高患肢以减轻肢体肿胀，尤其注意避免对患肢进行按摩、挤压等，避免引起血栓脱落。

当全身症状和局部压痛缓解后，可进行轻便活动，起床时穿弹力袜或弹力绷带。

• 药物治疗

抗凝治疗和溶栓治疗是主要疗法，其中抗凝治疗是基本治疗。

治疗方式	用药选择	用药要点
抗凝血治疗	普通肝素	对于剂量的选择，个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，静脉持续给药
	低分子量肝素	按体重给药，出血不良反应少，大多无须监测
	维生素K括抗剂（如华法林纳片）	长期抗凝治疗的主要口服药物，治疗剂量范围窄，个体差异大，药效受到多种食物和药物的影响。华法林需要定期监测国际标准化比值，对胎儿有害，孕妇禁用
	直接Xa因子抑制剂（利伐沙班）	本药33%通过肾脏代谢，轻中度肾功能不全的患者可正常使用
	直接IIa因子抑制剂（阿加曲班）	主要适用于急性期、血小板减少症及存在该风险的患者
溶栓治疗	链激酶	临床已很少应用
	尿激酶	最常用的溶栓药物，对急性期治疗具有起效快、效果好、过敏反应少的特点，常见的不良反应是出血
	重组人体组织型纤溶酶原激活物	溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用
	降纤药物（巴曲酶）	安全性较高

• 手术治疗

（1）下肢深静脉血栓形成患者，目前基本不推荐接受传统手术取栓。

（2）深静脉导管溶栓：适用于血栓范围广泛的急性期病人，可有效减轻血栓负荷，降低深静脉血栓后综合征的发生率，适当结合血栓抽吸（包括导管抽吸或者机械性血栓去除装置）是目前治疗急性期下肢深静脉血栓形成的主要手术方式。

（3）当出现股青肿时，常需要手术取栓。

（4）慢性期改善深静脉回流手术方式以腔内支架成型为主，传统的大隐静脉-腘静脉旁路移植术和大隐静脉耻骨上转流移植术已较少采用。

• 其他治疗

放置下腔静脉滤网可预防致命性的肺栓塞，但需要严格把握其手术适应证。导管溶栓和吸栓术时往往需要这一操作配合应用。

慢性期治疗时，患者需改善生活方式，避免长久站立或坐立不动，建议适当运动，必要时可穿医用弹力袜后进行适当运动、长期卧床患者可采取间歇性腿部充气压迫按摩，伴有血栓高危因素患者应专科医师指导口服抗凝药物，部分患者需要长期服用抗凝药物治疗等。

7. 预后及并发症 

在确诊下肢深静脉血栓形成的最初2年内，即使经过规范的抗疑治疗，仍有20%~55%的患者进展为深静脉血栓形成后综合征（PTS）。其中有5%~10%的患者进展为严重的血栓形成后综合征，严重影响患者的生活质量。

• 肺栓塞（PE）

肺栓塞是下肢深静脉血栓形成最为严重的并发症。

肺动脉中大的主干血管，有非常细小的毛细血管，这些血管肩负着血液中氧气交换的重要作用。当下肢静脉中的血栓脱落后，随着血流进入肺，一旦堵上某一处血管，立刻影响血液的氧气交换，典型表现为胸痛、咯血、呼吸困难等。

微小的血栓脱落至肺动脉多不引起明显的症状，体积较大的血栓脱落，可引起患者猝死。

• 血栓形成后综合征（PTS）

下肢深静脉血栓形成发生后，深静脉血流受阻，尤其是小腿部分，血管内的静脉瓣膜因为血液瘀滞而被破坏，更加导致血液无法流动，最终引起小腿深静脉高压淤血。随后，下肢远端（小腿部位）水肿、淤血、组织缺氧、代谢产物堆积、组织营养不良，导致皮肤营养性改变。

最终患者会感到下肢沉重不适，长期站立或活动后症状加重，患肢明显胀痛，可伴有间歇性破行。下肢会依次出现肢体肿胀、肌张力增高、浅静脉扩张、小腿足靴区色素沉着、皮肤增厚粗糙、瘙痒、湿疹样皮炎，甚至形成反复发作的或经久不愈的慢性溃疡。

8. 日常与预防 

患者需避免长时间卧床不活动或站立不动，多饮水，弹力袜辅助下适当活动，预防血栓形成。

（一）日常生活管理

• 急性期患者需要卧床休息，将患肢抬高，以此减轻患肢水肿；

• 避免过量运动，避免按摩挤压患侧肢体，防止血栓脱落；

• 避免剧烈翻身，降低肺栓塞发生率；

• 急性期过后的患者，及早下床活动，必要时辅助穿弹力袜或弹力绷带；

• 如果接受手术治疗，注意保持患肢清洁，避免损伤，预防感染。

（二）预防

• 健康人群应加强锻炼，促进血液循环；

• 减少吸烟，减少微小血管痉挛；

• 避免长时间久坐，尤其是乘坐长途航班时，宜注意间断离座、活动；

• 最关键的预防还是认识到静脉血栓发生高危因素，在不同疾病或高危状态下，遵医嘱提前采取科学的预防措施。

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本词条由陈熙医师参与编审