周平安教授治疗哮喘临床经验介绍

哮喘一证，临床常见起病急骤、呼吸急促、喉中痰鸣、张口抬肩、鼻翼煽动等。本病多有宿根，病位在肺，由风邪诱发，外界贼风挟寒热之邪从皮毛口鼻侵入。

周平安教授，主任医师，博士生导师。我国著名呼吸病、热病、疑难病专家，中央保健局专家，北京中医管理局薪火传承名医工作站名医，第4批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴。从医50余载，始终坚持工作在临床第一线，其用药既有原则，又灵活多变，师古而不泥，博采众家之长，又独具一格，对中药运用得心应手，效如桴鼓。其组方精当有法，配伍巧妙有制，用药轻、疏、灵、动，可起沉病，疗痛疾，救急症。笔者10年前有幸伺诊从师学习，现仅就周老师对哮喘的经验举例。

对于哮喘的治疗，长期以来，很多医家都推崇朱丹溪“未发宜扶正气为主，已发用攻邪为主”的观点，但对如何攻邪，则有不同的方法，有以寒热论者，有以虚实论治者，有以表里论治者，这些以驱邪为主的辨证论治方法是比较常见的，但从临床角度看，这些方法均有其片面性。导师周平安教授早在1990年根据其对临床患者的治疗和观察，认识到临证时对于哮喘发作期的患者，属正盛邪实者，攻邪以平喘，确能获效，但对久喘而反复发作者，则不宜专攻，须分正邪虚实情况，扶正祛邪，或祛邪扶正，攻补兼施，方能收到满意效果。而以肺、脾、肝、肾、心五脏为核心辨证论治，则包括了阴阳表里寒热虚实，对寒热反复，虚实夹杂之哮喘，较为贴切临床实际。从而提出了哮喘发作期以五脏为核心的辨证论治体系，并创建了“补中定喘汤”、“蛤蚧四子汤”、“柴胡脱敏汤”、“柴胡清肝汤”等行之有效的方剂。本文总结周老师的用药特点，现报告如下。

1  病证结合，中西贯通

周师特别强调临床用药要掌握四点：一是中医的辨证，二是中药的功效，三是疾病的西医病理，四是中药的现代药理。周老师强调临证时，除了对疾病进行中医诊断并辨证、立法遣方用药外，也应注意疾病的西医病理特点，并在方药中加用具有相应现代药理作用的中药，在辨证论治的基础上加强辨病用药，西为中用，临床效果较单纯君臣佐使配伍更佳。以下即为周老师治疗哮喘时，病证结合、中西贯通的实例。

1.1  柔肝息风、宜肺平喘、脱敏并举

肝属风木之脏，体阴而用阳，主疏泄性条达，为生发之本，有升发透泄气机的作用。风为木之气，风气通于肝。风为百病之长；肝风太过，则反侮肺金，而致肺气失其清肃下行之令，有升无降，如风动金鸣，木击钟响，则哮喘骤发。故在治疗急性期哮喘时，应注意化痰止咳平喘与柔肝缓痉疏风并举。选用柴胡脱敏汤化裁治疗，药物组成：柴胡、黄芩、白芍、乌梅、五味子、防风、甘草、炙麻黄、杏仁、广地龙。柴胡、防风疏肝散风，质轻清，性升散，疏散风邪，调畅气机；白芍、乌梅、五味子味酸入肝，养阴柔肝，收敛肺气，助肾纳气，与上药合用，一散一收，一开一合，既宣降肺气，又防辛散伤津；麻黄辛温，《本草正义》云其“虽曰解表，实为开肺；虽曰散寒，实为泄邪。风寒得之固外散，即温热亦无不赖以宣通”，蜜炙后则力缓和而持久，且有润肺之功；杏仁入肺、大肠经，有祛痰止咳平喘之功，《医学启源》谓可除肺中燥，且凡仁皆降，气降则痰消喘平，麻杏相配一宣一降，顺乎肺之本性，使肺气开，郁闭解，而杏仁之润又可制麻黄之燥；黄芩苦寒，善清肺热，泻肝火，抑肝气之过升，助肺气之肃降；地龙搜剔经络中之风邪，有止痉平喘之功；甘草调和诸药且可助白芍养血柔肝，缓痉平喘；芍药甘草汤长于解痉；诸药合用，共奏疏肝祛风、缓痉平喘之功。

现代药理研究显示，柴胡、黄芩、白芍、五味子、防风、地龙具有镇静作用；地龙具有舒张支气管的作用；麻黄、乌梅具有抑制平滑肌、解痉的作用；乌梅、地龙、防风、麻黄具有抗过敏、抗组胺作用；黄芩具有抗胆碱、抗儿茶酚胺作用；甘草具有抗胆碱酯酶、增强肾上腺皮质功能作用；柴胡、黄芩、白芍、防风具有抗炎作用；柴胡、甘草、苦杏仁具有镇咳作用；甘草具有祛痰作用；麻黄、地龙、苦杏仁具有平喘作用；麻黄、柴胡、黄芩、苦杏仁、防风、白芍、乌梅、五味子具有抗菌作用；麻黄、柴胡、甘草具有抗病毒作用；柴胡、黄芩、五味子具有免疫抑制作用；乌梅、甘草、白芍、防风、苦杏仁具有免疫增强作用。从现代药理综合分析，全方具有抗过敏、抗炎、解痉平喘、调节机体免疫力的功效。

随症加减：身热，咯痰黄稠者，加生石膏、瓜萎、知母、浙贝母；发热伴白细胞升高者，加金银花、连翘、牛蒡子；热盛便秘者，加大黄、虎杖；肺热伴阴虚者，加生地黄、北沙参、麦门冬；胸脘满闷，痰多者，加葶苈子、莱菔子；咯痰色白量多、质稀，畏寒喜暖者，去黄芩加细辛、干姜、桂枝、半夏；咽部刺痒者，加蝉蜕、苍耳子、玉蝴蝶；气虚汗出，易感冒，咯痰无力者，加黄芪、白术、太子参；畏寒肢冷，呼气困难，动则喘甚者，加补骨脂、淫羊藿；唇甲紫绀，或舌质紫暗者，加川芍、当归、赤芍、丹参；瘀血更甚者，加水蛭粉、三七粉冲服；喘甚不能缓解者，加僵蚕、全蝎、蜈蚣祛风平喘；吸短呼长，喘憋汗出，不能平卧，肾虚失纳者，加人参、紫衣核桃仁、蛤蚧、紫石英、沉香、紫河车；肾阴虚者加山茱萸肉、枸杞子、黄精。另外，在哮喘治疗中清肝、平肝、息风止痉还常用天麻、钩藤、全蝎、蜈蚣、僵蚕、羚羊角粉等。

1.2  益气解毒、活血通络、芪银三两三强化解毒

“三两三”因方剂的份量而命名。“三两三”的组成，一般都是四味药，君臣佐使配伍严谨。在众多三两三方中，以芪银冠名的三两三由黄芪三两、金银花三两、当归三两、甘草三钱组成，药简力专，为周老师所喜用，临床以此为基础灵活化裁、随症加减治疗多种疾病，每每奏效。用芪银三两三治疗的患者均有两个特点：一是病程较长或反复发作致正气亏虚于内，以正虚为本；二是痈疡反复不愈之疾，支气管哮喘的气管内粘膜充血、水肿等表现都与外痈表面相似，可认为是内生之痈疡。这些患者在哮喘发作时，均有气虚瘀血阻络为本，复感风邪而发的特点。用三两三治疗这些患者正是暗合治外痈扶正托毒之理，二者有异曲同工之妙。故周老师常以益气解毒，活血通络为法，配合祛风宣肺平喘，每获良效。表邪易除，体质难改，以芪银三两三贯彻始终，强化脱敏解毒，方可固本清源。黄芪甘微温，入肺、脾经，《珍珠囊》谓“黄芪甘温，其用有五，补诸虚不足一也，益元气二也……疮家圣药五也”。金银花甘寒，解毒清热，味辛还能宣透外邪，《本草纲目》云“一切风湿气及诸肿毒，痈疽疥癣、杨梅诸恶疮。清热散毒”。黄芪配银花有益气解毒通络开痹之功，既能清热解毒又能生肌敛疮，以生黄芪、金银花等量或黄芪倍金银花同用，临床未见其助热益邪之弊，且正气更旺，有益于托毒外达。当归甘辛温、入肝、心、脾经，补血活血，黄芪当归相伍，取当归补血汤之意，则体现出中医气血相关理论，气为血帅、血为气母，无气则血不能行，无血则气无以附，人身得气血濡养推动，则虚可渐复；阳生阴长气旺血生，血充气固，阴平阳秘，疾病可安。当归配金银花通利血脉，养血不留滞，活血而不致血液妄行。生甘草一方面佐黄芪益气，另一方面金银花与甘草合为银花甘草汤，另外少佐甘草则使药力威而不猛，疗效柔和持久。

现代药理研究表明，黄芪具有提高免疫功能、抗炎、抗衰老、抗应激、强心、扩血管、利尿、抗病毒、解毒等作用；金银花具有抗病原微生物、抗毒素、解热、抗炎、降脂等作用；当归具有抗血小板聚集、增强造血功能、抗炎、镇痛、镇静、平喘、保肝、抗氧化、增强耐缺氧能力、增强免疫力等作用。从整体来分析，本方具有抗炎、抗病原微生物、解毒、增加机体免疫力的作用。

故本方对气虚血瘀的基础上外感风邪而引起哮喘发作的患者来说，确有改善体质，强化解毒的作用。临床上用其治疗急性期哮喘时，常配合柴胡脱敏汤以增强其脱敏的疗效，往往多获良效。另外，在哮喘缓解期时，以本方为基础化裁，可改善患者体质，减少发作，提高生活质量，甚至能临床治愈。

2  活用古方，随证施法

2.1  辨明病机，古方活用

肺为娇脏，不耐寒热，喜润而恶燥。临床上，周老师详辨病因病机，活用古方治疗，往往疗效显著。

1）寒束伏饮。素体水饮内停，复又外感风寒，风寒束表，皮毛闭塞，卫阳被遏，营阴郁滞；外寒引动内饮，水寒相搏，饮动不居，水寒射肺，导致肺气不利，宣肃无权，阻滞气机，则哮喘发作。治当宗“病痰饮者，当以温药和之”，方选小青龙汤加减疏散风寒，化饮定喘。小青龙汤方：麻黄、桂枝、炙甘草、细辛、白芍、干姜、半夏、五味子。若饮重寒轻，当加重温散寒饮之力，用射干麻黄汤以散寒宣肺、降逆化痰。射干麻黄汤方：射干、麻黄、细辛、生姜、法半夏、款冬花、紫菀、大枣、五味子。若饮邪郁而化热，则病机为外寒内饮夹热，治当解表化饮，清热除烦，方用小青龙加石膏汤。加用石膏亦有防止发散太过之效。

2）饮（痰）热壅肺。寒饮日久，郁而化热，复感外邪；或寒饮内停，复感风热之邪，而致寒饮夹热，上迫于肺，肺失宣肃，哮喘发作。治宜化饮除热、止咳平喘，方选厚朴麻黄汤加减。厚朴麻黄汤方：厚朴、麻黄、杏仁、石膏、半夏、干姜、细辛、小麦、五味子。寒饮郁久化热，炼液为痰，痰热停滞于肺，复感外邪，内外相合，致肺气胀满，逆而不降，哮喘发作。治宜宣肺泄热，化饮（痰）降逆平喘。方选越婢加半夏汤或麻杏石甘汤加减。越婢加半夏汤方：麻黄、石膏、生姜、大枣、甘草、半夏。

3）温燥伤肺。气候干燥、加之冬季室内温度过高，阴液暗耗，复外感风邪易化温燥；或素体肺阴不足，复感温燥邪气，则温燥伤肺，使肺失清润，肺络受损，致失其清肃，宣降不利，气逆致喘。肺为娇脏，清虚而处高位，选方用药多宜轻清，不宜重浊，“治上焦如羽，非轻不举”之意。治宜辛凉甘润，方选桑杏汤加减以清肺润燥，止咳平喘。桑杏汤方：桑叶、杏仁、北沙参、浙贝母、豆豉、桅子、梨皮（或鲜梨切片）。若燥热盛，致气阴两伤而喘哮者，治宜清燥润肺、益气养阴，方选清燥救肺汤加减。

2.2  治肺八法，灵活多变

直接治肺的方法，常用的有宣肺、肃肺、清肺、泻肺、温肺、润肺、补肺、敛肺八法，临床根据不同的适应证，或单独应用，或多法合用。以上方药是对此八法的体现。如麻黄的应用是宣肺的代表，用五味子、白芍等则体现敛肺，桂枝、细辛、干姜、半夏体现温肺，炙枇杷叶、杏仁、桑叶皮、紫菀、冬款花、沙参、阿胶、梨皮等的应用则体现润肺，射干、黄芩、石膏、桅子皮等体现清肺，杏仁、厚朴等体现肃肺。补肺时常用党参、人参、北沙参、麦冬、太子参、生黄芪等。泻肺常用葶苈子、莱菔子、石韦、穿山龙、车前子、虎杖等。

3  上下兼顾、气血同调，用药注重配伍

周师临证用药，有些常用的配伍，治肺之时，常上下兼顾，气血同调，其配伍之巧妙精当，无不显示出其用药有法有制，现仅略举一二。

3.1  麻黄配杏仁

开肺气、解郁闭。麻杏相配一宣一降，顺乎肺之本性，使肺气开，郁闭解，而杏仁之润又可制麻黄之燥。对郁久化热者多加生石膏配之以清解肺热，对素有寒饮者则加细辛、干姜以温肺化饮。

3.2  炙枇杷叶配杏仁

枇杷叶苦，微寒，归肺、胃经，味苦能降，性寒清热，既能清肺泻热化痰，下气止咳平喘，又能清胃热、降胃气而止呕吐、呃逆。蜜炙则偏于润肺。苦杏仁味苦微温，味苦能降，兼有疏利开通之性，降肺气之中兼有宣肺之功而达止咳平喘，质润味苦能下气、润肠通便。两者相伍，寒温同用，味苦能降，增强其降肺气而止咳平喘的功效。临床上对哮喘患者兼有咳嗽的，常相伍为用。

3.3  当归配白芍

养血柔肝，缓痉止咳平喘。治疗肺系疾病一般都从气分考虑，周老师受叶天士久病入络学说启发，考虑患者久病不愈，病邪可入血分，当气血同调，参照《医学真传》中顿呛方组成，对久咳阵咳夜间为甚不能成寐者皆用此药对。“两者相伍寒温同用，既可养血活血柔肝，又可缓痉止咳平喘”。在方中使用本药对亦是气血同调的体现。

3.4  石韦配穿山龙

石韦味甘苦，微寒，归肺、膀胱经，上可入肺经，清肺热，止咳喘，下可清利膀胱而通淋，兼可止血；穿山龙味苦，微寒，归肝、肺经，苦能燥湿，微寒清热，苦寒泄降，通利血脉，入肺经能清肺化痰。两者相伍为用，则增强其清泄肺热、止咳化痰平喘、通经活络之功。本药对的使用亦体现了治肺上下兼顾的特点。

3.5  旋覆花配车前子

旋覆花，味、辛、咸，性微苦，善降。辛能散，咸以软坚消痰；微温则能通行，入肺胃气分以宣降气机；入肝经血分而活血通络，为气中血药。俗谓“诸花皆升，旋复独降”，周老认为旋覆花具有升与降的双向调节作用，轻扬升散，是诸花的共性，旋覆花也不例外；而降逆软坚，则又是旋覆花的独特个性。其肃肺降胃，豁痰逐饮，又有轻灵之性，流动不滞，自能流通气化而宣窒塞；用其升散之性，主治寒邪外侵，痰浊阻肺，肺气不宣之咳喘痰黏、胸闷不舒诸症。若能适当配伍他药，则无论寒痰、热痰、黏痰、湿痰、风痰、惊痰皆可奏效。车前子味甘、淡，性寒，能通利三焦，降气化痰，利水清热，其甘寒下降，清肺祛痰止咳。旋覆花与车前子相伍，可增强理气化痰，宣肃肺气之功，于宣肺之中寓有肃肺之意，于肃肺之中又有疏宣之功，多用于肺失宣肃所致的各型咳嗽咯痰，上气喘满，尤其咽痒不爽，顽痰难化，不易咯出者，效果更佳。药理实验证实车前子具有祛痰镇咳平喘之功效，可使呼吸道分泌物增加，呼吸加深变缓，有利于排痰止咳。另外临床在化痰时常用三子养亲汤化裁，恐白芥子之辛温走散、耗气伤阴之弊，而以车前子易白芥子。

3.6  旋覆花配桔梗

桔梗味苦、辛，性平，入肺经，开提肺气，辛散苦泄，升中有降，可以利肺气，通咽膈，宽中理气，开郁化痰止咳。旋覆花配桔梗，可增强宣肺气、化痰之功，桔梗引旋覆花上行至咽喉，利于化咽喉胸膈之痰滞，旋覆花能降逆，兼制桔梗之生发，防其宣发太过而引起气逆。

4  哮喘缓解期益气补肾，撤减激素

由于西医的迅速发展，激素类药物被广泛用于临床，对于哮喘，常用肾上腺皮质激素类药物，能解痉、消炎和减少痰液分泌，对重症哮喘有较好的治疗作用。然而，哮喘的反复发作，导致激素的长期应用，结果造成患者对激素的依赖性，往往不易撤除，稍一停药或减量，即引起哮喘严重持续发作，甚至死亡。长期应用激素，不仅能降低其他治疗措施的效果，而且直接造成垂体一肾上腺皮质功能和形态上的损害，诱发多种医源性疾病。

周师在临床上常采用补肾益气法，在哮喘患者病情平稳后逐渐撤减激素，消除患者对激素的依赖性。长期应用激素的患者，不一定都有肾虚的表现，但垂体一肾上腺皮质功能常处于抑制状态。肾虚有肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳俱虚，而以阳虚为多，临床需要仔细鉴别。一般而论，服用激素时，多表现为阴虚阳亢，减激素和停激素时，多表现为阳虚或阴阳俱虚。在处方时，需阴阳兼顾，即“于阴中求阳”或“于阳中求阴”。常用药为：黄芪、人参、甘草、淫羊藿、补骨脂、熟地黄、麻黄、菟丝子、山茱萸肉、蛤蚧。阳虚为主者，加炮附子、巴戟天、紫河车、锁阳、细辛、沉香、紫衣核桃仁等。阴虚为主者，加生地黄、五味子、百合、鳖甲、山药、枸杞子等。并可配用胎盘片、蛤蚧定喘丸、河车大造丸等。哮喘患者的激素撤减，不可急于求成，要在病情平稳的情况下逐步撤减，完全撤减后，还要坚持补肾益气治疗数月，以巩固疗效。实验研究亦表明，温补肾阳法可提高下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的功能。

典型病例：高某，女性，40岁，2004年11月2日初诊。患者既往有哮喘病史，2004年10月24日行经，10月30日结束，近2d觉得喘加重，不能活动，胸闷憋气，咳嗽，痰多难咯，使用气雾剂效果不佳，目前呈哮喘持续状态，听诊双肺满布哮鸣音，舌淡苔白，脉细数。建议患者住院治疗，患者坚持不住院。辨证为肝风侮肺，治以柔肝缓痉，宣肺平喘，方拟柴胡脱敏汤加减，处方如下：柴胡10g，黄芩10g，白芍15g，炙麻黄6g，杏仁10g，紫菀10g，款冬花15g，旋覆花（包）10g，浙贝母10g，瓜蒌皮15g，桔梗6g，葶苈子30g，天麻10g，穿山龙15g，广地龙10g，羚羊角粉0.6g（冲），全蝎5g，僵蚕10g。4剂，水煎服，每日1剂。二诊：服上药后诸症均减，喘、痰均减，腹胀、大便不爽、乏力、双肺哮鸣音消失，舌红苔少，脉数，风邪减，兼见阴虚火灼，上方减杏仁、旋复花、浙贝母、桔梗、天麻、羚羊角粉、僵蚕，改白芍为赤芍，加防风10g，五味子10g，紫石英30g，山茱萸肉10g，虎杖20g，以增强滋阴降火、纳气定喘之效。7剂后诸症悉除，无不适感，上方去虎杖，嘱再入7剂以巩固疗效。

本文转自：《中国中医急症》2015年4月第24卷第4期。