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作者：张凯健 作者单位：南京医科大学第一附属医院病理学部 通信作者：张凯健，kaijian_zhang2021@163.com 引用格式：张凯健.升结肠近回盲部多形性未分化肉瘤1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2023（2023-01-05）.http://journal./LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2023.e00113. 摘要 病史摘要 患者，男性，40岁，因在无明显诱因的情况下出现右下腹隐痛不适于2021年1月5日就诊。无痛肠镜所见：肠镜插镜至升结肠近回盲瓣后进镜困难，可见一巨大新生物，新生物占据管腔近全周，予以活检，活检质硬，触之易出血，横结肠近肝曲可见黏膜稍粗糙，充气后管腔不易张开，予活检，余结肠未见明显异常，结肠占位。门诊以'结肠恶性肿瘤'收住入院，病程中患者腹部有隐痛不适，无畏寒发热，无心慌胸闷，无咳嗽咳痰，神志清楚，精神可，饮食睡眠良好，体力、体质量近期无明显变化，大小便如常。 症状体征肠镜插镜至升结肠近回盲瓣后进镜困难，可见一巨大新生物，新生物占据管腔近全周，予以活检，活检质硬，触之易出血，横结肠近肝曲可见黏膜稍粗糙，充气后管腔不易张开。 诊断方法 结合患者临床资料、影像学资料、切除标本肉眼观、常规病理检查、免疫组织化学检查和分子检查，最终确诊。 治疗方法 肿物行外科手术切除治疗。 临床转归 已密切随访患者12个月，未见复发，仍在继续随访中。 适合阅读人群 胃肠外科；肿瘤科；病理科 多形性未分化肉瘤（undeifferentiated pleomorphic sarcoma，UPS），是一种由异型梭形细胞和多形性细胞组成的恶性间叶性肿瘤，瘤细胞无特异性分化方向。UPS以往也称为多形性恶性纤维组织细胞瘤。UPS多发生于50~70岁的中老年人，并以男性多见。肿瘤可发生在任何部位，但绝大多数病例发生在四肢、躯干、盆腔、腹膜后和头颈部软组织内。肿瘤的临床表现无特异性，主要表现为深部软组织肿块，体积较大，可生长迅速或在近期内明显增大，可伴有或不伴有疼痛。我们报道1例发生在升结肠近回盲部的UPS病例，旨在提高对本病的认识，减少误诊和漏诊。 临床资料 一、一般资料 患者，男性，40岁，因在无明显诱因的情况下出现右下腹隐痛不适于2021年1月5日就诊。2021年1月5日无痛肠镜所见：肠镜插镜至升结肠近回盲瓣后进镜困难，可见一巨大新生物，新生物占据管腔近全周，予以活检，活检质硬，触之易出血，横结肠近肝曲可见黏膜稍粗糙，充气后管腔不易张开，予活检，余结肠未见明显异常，结肠占位（图1）。门诊以'结肠恶性肿瘤'收住入院，病程中患者腹部有隐痛不适，无畏寒发热，无心慌胸闷，无咳嗽咳痰，神清，精神可，饮食睡眠良好，体力、体质量近期无明显变化，大小便如常。  ▲图1 患者术前资料 A：无痛肠镜所见；B：无痛肠镜所见；C：无痛肠镜所见；D：无痛肠镜所见；E：无痛肠镜所见；F：无痛肠镜所见；G：多排CT全腹部直接增强（碘佛醇）所见；H：多排CT全腹部直接增强（碘佛醇）所见；I：多排CT全腹部直接增强（碘佛醇）所见；J：多排CT全腹部直接增强（碘佛醇）所见 二、检查 2021年1月8日多排CT全腹部直接增强（碘佛醇），CT所见：升结肠及结肠肝曲管壁不均匀显著增厚伴强化，较厚处约22 mm，右下腹膜增厚，右侧髂窝及肠系膜间隙少许渗出，盆腔少量积液。腹主动脉旁及右侧心膈角多发小淋巴结影。下腹部分肠管扩张伴肠壁积气。手术切除标本病理检查：眼观：送检右半结肠和回肠切除标本，结肠一段长12 cm，结肠切缘带钉长6.4 cm，回肠一段长8.8 cm，回肠切缘长2.2 cm，阑尾一根长6 cm，管腔直径0.8 cm。距回肠切缘6 cm，距结肠切缘7.5 cm，升结肠近回盲部处见一巨大肿块，大小17.0 cm×12.5 cm×9.0 cm，肿块呈结节状，切面灰白鱼肉状，伴出血、坏死和囊性变。镜检：肿物为UPS，由异型性和多形性明显的梭形细胞和多形性细胞组成，呈交织状、席纹状或杂状排列（图2），多形区见大量巨细胞，具有单个或多个深染的不规则核，核分裂象易见，可见多种形态的病理性核分裂（图3）。免疫表型：肿瘤细胞H3K27me3阳性（图4），EMA个别阳性（图5），CD68部分阳性（图6），P53 90%阳性（图7），Vimentin阳性（图8），Ki-67 65%阳性（图9），CK-pan、CK-L、S-100、CD34、SMA、Desmin、MYoDa、Myogenin均阴性。FISH检测结果：MDM2基因未见明显扩增（图10）。基因检测结果：C-KIT第9，11，13，17外显子均为野生型。PDGFR第12,18外显子均为野生型（图11）。  ▲图2 肿物为UPS，由异型性和多形性明显的梭形细胞和多形性细胞组成，呈交织状、席纹状或杂状排列（HE染色低倍放大） ▲图3 多形区见大量巨细胞，具有单个或多个深染的不规则核，核分裂象易见，可见多种形态的病理性核分裂（HE染色高倍放大） ▲图4 UPS中H3K27me3阳性（EnVision法，高倍放大） ▲图5 UPS中EMA个别阳性（EnVision法，高倍放大） ▲图6 UPS中CD68部分阳性（EnVision法，高倍放大） ▲图7 UPS中P53 90%阳性（EnVision法，高倍放大） ▲图8 UPS中Vimentin阳性（EnVision法，高倍放大） ▲图9 UPS中S-100阴性（EnVision法，高倍放大） ▲图10 FISH检测结果：MDM2基因未见明显扩增 ▲图11 基因检测：C-KIT第9，11，13，17外显子均为野生型，PDGFR第12，18外显子均为野生型 三、诊断与鉴别诊断 结合临床病史、肠镜检查、影像学检查，综合HE切片和基因检测，本例为发生在升结肠近回盲部的UPS。该疾病通过临床表现、镜下组织学形态、免疫组织化学染色、基因检测需要与去分化脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤、多形性横纹肌肉瘤和多形性平滑肌肉瘤等相鉴别。 鉴别诊断：（1）去分化脂肪肉瘤，多发生在腹膜后，可含有高分化脂肪肉瘤区域，FISH检测显示MDM2基因扩增。（2）多形性脂肪肉瘤，仔细寻找肿瘤内可见多少不等的异型脂母细胞。（3）多形性横纹肌肉瘤，部分病例中可见多少不等的嗜伊红色多边形细胞或圆形细胞（横纹肌母细胞），免疫组化标记显示desmin弥漫性阳性（>50%），少数病例可表达myogenin。（4）多形性平滑肌肉瘤，肿瘤内常含有经典平滑肌肉瘤区域，该区域免疫组化标记示α-SMA弥漫阳性。（5）胃肠道间质瘤胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，大多数病例肿瘤呈梭形（70%），少数呈上皮样（20%）或混合型（10%），免疫组化上CD117（KIT）通常弥漫强阳性，DOG1阳性，CD34大多数阳性，SMA、S-100阴性。（6）恶性周围神经鞘膜瘤：由恶性神经鞘细胞核神经膜细胞组成，包膜常不完整，大都有瘤细胞浸润。瘤细胞呈梭形，浸润性生长，排列成交织条索状，有时呈羽毛状，偶或呈栅栏状或网状结构，伴出血和坏死灶，免疫组化上，半数以上的肿瘤灶区域表达S-100、SOX-10。（7）黑色素瘤：是黑色素细胞恶变而来的肿瘤，多发生于皮肤，也可发生在黏膜，胃原发性恶性黑色素瘤少见。恶性黑色素瘤HMB45、MelanA染色阳性。 四、治疗 患者于2021年1月17日行右半结肠根治性切除术。 五、治疗结果、随访及转归 术后密切随访患者1年余，未见局部复发和远处转移。2021年3月9日患者于肿瘤科门诊复查，多排CT（胸部+全腹部）直接增强（碘佛醇），CT所见：结肠癌术后，腹盆腔少许积液。腹主动脉旁及右侧心膈角多发小淋巴结影，较前2021年1月8日相仿。下腹部分肠管扩张伴积液积气。2021年7月5日患者于肿瘤科门诊复查，多排CT（胸部+全腹部）直接增强（碘佛醇），CT所见：结肠癌术后，腹盆腔少许积液。腹主动脉旁及右侧心膈角多发小淋巴结影，较前2021年3月8日相仿。 讨论 UPS是一种由异型梭形细胞和多形性细胞组成的恶性间叶性肿瘤，瘤细胞无特异性分化方向[1,2,3]。UPS以往也称为多形性恶性纤维组织细胞瘤。WHO（2013）软组织和骨肿瘤分类将一类无明确分化方向或目前技术水平不能确定肿瘤分化方向的软组织肉瘤定义为未分化软组织肉瘤，并将其分为梭型细胞未分化肉瘤、UPS、圆细胞未分化肉瘤和上皮样未分化肉瘤[4,5,6]。UPS好发生于50~70岁的中老年人，并以男性多见。肿瘤可发生在任何部位，但绝大多数病例发生于四肢、躯干、盆腔、腹膜后和头颈部软组织内。肿瘤的临床表现无特异性，主要表现为深部软组织肿块，体积较大，可生长迅速或在近期内明显增大，可伴有或不伴有疼痛[7,8,9]。本例患者仅40岁，且肿瘤发生在患者的升结肠近回盲部处，消化道属于UPS的罕见发生部位。患者病程中腹部有隐痛不适，其余无明显异常，与文献报道相符。 目前UPS的诊断为排除性诊断，即在确诊UPS前需除外其他类型的软组织肉瘤、肉瘤样癌、胃肠道间质瘤、恶性周围神经鞘瘤、黑色素瘤等。确诊UPS需综合考虑临床表现、实验室检查、影像学检查。患者临床上常表现为进行性增大的软组织肿块，常伴压迫症状，可伴疼痛。患者肿瘤标志物检查无特异性改变，但当肿瘤出现坏死、感染时可伴有白细胞数目升高。病理学检查仍为确诊该病的金标准。 组织形态学上，UPS由异型性和多形性明显的梭形细胞和多形性细胞组成，呈条束状、交织状、席纹状或杂乱状排列。核分裂象易见，可见病理性核分裂象。部分肿瘤内还可见多少不等的出血、含铁血黄素沉着、坏死和囊性变，还可见慢性炎症细胞、黄瘤细胞、多核巨细胞[10,11]。本例患者镜下组织学表现与文献报道相符，待免疫组织化和基因检测后进一步证实。 免疫组化检查可排除其他在组织形态上相似的肿瘤，最终确定诊断。本例患者肿瘤细胞缺乏上皮特征标志物如desmin、S-100，故可排除上皮来源。此外，据文献报道，UPS在免疫表型上表达vimentin和CD68，部分表达上皮膜抗原[12]，本例肿瘤细胞免疫表型和文献报道符合。UPS还需与去分化脂肪肉瘤鉴别，去分化脂肪肉瘤的特征是12号染色体q13-15区域的环状或巨型标记染色体（giant-markerchromosomes），其导致MDM2、CDK4、SAS和GLI基因的扩增[13,14,15,16]。因此，MDM2基因扩增的缺失可作为排除去分化脂肪肉瘤的关键。在本例中，MDM2基因未见明显扩增，故可排除去分化脂肪肉瘤。 UPS还需与化生性癌鉴别，化生性癌的特征是肿瘤上皮向鳞状上皮和间叶成分分化，肿瘤中既可以完全是化生成分，又可以由癌和化生区域混合构成。在免疫组化上，化生性癌阳性包括CK5/6在内的高分子量细胞角蛋白，且可被广谱细胞角蛋白染色。本例中广谱细胞角蛋白阴性，故可以排除化生性癌。 CD10阳性的非特殊类型肉瘤（NOS-Type sarcoma with CD10 expression, NSD10）是肌上皮分化肉瘤的变体，其主要由梭形细胞组成，梭形细胞呈束状排列，偶可见呈层状排列，大部分区域胶原缺乏且不明显，而局部区域的胶原相当丰富，核染色质增粗，核仁明显，易见核分裂象。NSD10的免疫组化染色表现为：CD10、EGFR呈强和弥漫阳性，SMA、P63、CD29等肌上皮标志物不同程度表达，上皮标志物阴性。本例中广谱细胞角蛋白、SMA、结蛋白均阴性，故可除外NSCD10。总之结合HE切片、免疫组织化学结果和分子检测结果，本例为UPS。 关于UPS的起源，一种观点认为UPS的肿瘤细胞是由多种肿瘤细胞退分化而成，是许多肿瘤常见的共有'形态学模式'，是肿瘤恶性进展的最终阶段，支持这种观点的学者认为UPS可能不是一种单独类型的肿瘤，而是多种肿瘤的终末未分化形态。随着免疫组织化学的广泛应用，发现多种肉瘤和差分化癌、间皮瘤和恶性黑色素瘤都可以具有这种'形态学模式'，因此认为UPS不仅可以起源于肉瘤，也可以起源于癌[17,18]。另一种观点认为未分化的肉瘤起源于间充质干细胞[19]（mesenchymal stem cells，MSC）。 Ki-67在癌变组织中表达强烈，表达水平随着病变的发展呈梯度上升，显示与肿瘤的发生、发展密切相关。文献报道肿瘤大小、FNCLCC分级、肿瘤切除完整程度、Ki-67表达水平是UPS患者术后生存时间的影响因素。Ki-67表达水平越高，肿瘤体积越大，肿瘤分化程度越低，术后生存时间越短。文献指出Ki-67的表达水平可以判定UPS的恶性生物学行为及预后，为指导后续治疗提供参考[20]。本例患者肿瘤体积较大且Ki-67 65%阳性，抑癌基因p53 90%阳性，H3K27me3阳性，因此手术后仍需要长期密切随访。 UPS属高度恶性肿瘤，患者5年生存率低于50%，肿瘤无明显特异性临床表现，极易转移和复发，常见的转移部位是肺、骨和肝脏，预后差。完整的外科手术切除治疗为目前最有效的治疗手段，术后需密切随访。 （参考文献：略） 利益冲突声明所有作者均声明本研究不存在利益冲突 |
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