【病历书写】好病历是如何写成的（7）入院记录中的“入院查体”和“病历摘要”怎么写

一. 体格检查

体温：℃；脉搏：次/分；呼吸：次/分；血压：mmHg

(根据需要可加上身高：m 体重：kg  体重指数：kg/m² 等)

(1) 一般情况：

发育(正常、异常)

营养(良好、中等、不良、肥胖)

神志(清晰、淡漠、嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷)

体位(自主、被动、强迫)

面容与表情(安静、忧郁、恐惧、痛苦，急、慢性面容或特殊病容要具体说明)

查体是否合作。

(2) 皮肤粘膜：

颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着等)

温度湿度

弹性

有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节、肿块、肝掌、蜘蛛痣、溃疡和瘢痕等

毛发的生长及分布情况。

(3) 浅表淋巴结：

全身或局部有无淋巴结肿大(部位、数目、硬度、活动度或与周围组织的粘连情况)

相应淋巴结引流区域有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、瘢痕等。

(4) 头部及五官：

头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发情况(量、色泽、分布，有无秃发等)。

眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环)。

耳：有无畸形、分泌物，乳突有无压痛，听力是否正常。

鼻：有无畸形、鼻翼煽动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔、鼻窦压痛等。

口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着)，牙(龋齿、缺齿、义齿、残根，注明位置左右，斑釉牙)，牙龈(色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质舌苔溃疡运动震颤偏斜)，颊粘膜(出疹出血点溃疡色素沉着)，咽(色泽分泌物反射悬雍垂位置)，扁桃体(大小充血分泌物假膜)，喉(发音清晰嘶哑喘鸣失音)等。

(5) 颈部检查：

是否对称强直有无颈静脉怒张肝-颈静脉回流征颈动脉异常搏动气管位置和甲状腺(大小硬度压痛结节震颤血管杂音)是否正常。

(6)胸部检查：

胸廓(是否对称，有无畸形、局部隆起或塌陷、压痛),呼吸(频率、节律、深度),乳房(大小，有无红肿、压痛、肿块、乳头内陷等),胸壁有无静脉显露、皮下气肿等。

①肺：

视诊：呼吸运动是否对称，呼吸类型(胸式呼吸还是腹式呼吸),有无肋间隙增宽或变窄。

触诊：呼吸活动度、语音震颤(两侧是否对称),有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。

叩诊：叩诊音(清音、过清音、浊音、实音及其部位),肺下界及肺下界移动度。

听诊：呼吸音(性质、强弱，有无异常呼吸音及其部位),有无干性、湿性啰音和胸膜摩擦音，语音传导(增强、减弱、消失)等。

②心脏：

视诊：心前区有无隆起，心尖搏动或心脏搏动位置、范围和强度。

触诊：心尖搏动的性质、位置，有无震颤(部位，收缩期还是舒张期)和摩擦感。

叩诊：心脏相对浊音界用左、右第2～5肋间距前正中线的距离(cm)表示。须注明左锁骨中线距前正中线的距离(cm),见下表。

右(cm)	肋间	左(cm)
	Ⅱ
	Ⅲ
	IV
	V

左锁骨中线至前正中线的距离         cm

听诊：心率、心律、心音强弱，主动脉瓣第二音(A₂)和肺动脉瓣第二音(P₂)强度对比，有无心音分裂、额外心音、杂音(部位、性质、出现时期、强度、传导方向及与运动、体位、呼吸的关系)及心包摩擦音。收缩期杂音强度采用6级分法，如描述3级收缩期杂音，应写为“3/6级收缩期杂音”;舒张期杂音分为轻、中、重三度。

③桡动脉：

脉搏频率、节律(是否规则，有无脉搏短绌),有无奇脉、交替脉等，搏动强度、动脉壁弹性、紧张度等。

④周围血管征：

有无毛细血管搏动、大动脉(颈动脉、锁骨下动脉、股动脉)枪击音、杂音及Duroziez双重杂音。

(7)腹部检查：

腹围(腹水或腹部包块等情况下测量)。

视诊：形状(平坦、隆起、凹陷，是否对称),有无皮疹、条纹、瘢痕、色素沉着及腹壁静脉显露(记录血流方向),有无胃肠型、蠕动波、疝或局部隆起，体毛分布特征等。

触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块(部位、大小、形状、硬度、压痛、活动度、表面情况、有无搏动)。

①肝脏：大小(右叶以右锁骨中线肋下缘、左叶以前正中线剑突下至肝下缘距离，用cm表示)、质地(I度—软；Ⅱ度—韧；Ⅲ度—硬),表面光滑度，有无结节、压痛和搏动等。

②胆囊：大小、形态，有无压痛、Murphy征。

③脾脏：大小、质地、表面、边缘、移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏明显增大时以三线测量法表示(图1)。

图1  脾肿大测量法

“1”线：左锁骨中线与左肋弓缘交点至脾下缘的距离，即甲乙线。

“2”线：左锁骨中线与左肋弓交点到最远脾尖之间的距离，即甲丙线。

“3”线：正中线至脾右缘的最大距离，即丁戊线，超过正中线以“+”表示，未超过正中线以“—”表示。

④肾脏：大小、形状、硬度、移动度，表面有无囊性包块、触痛，肾脏及输尿管点有无压痛。

⑤膀胱：有无充盈、压痛。

叩诊：肝上界在第几肋间，肝浊音界(正常、缩小、消失),肝、肾有无叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音等。

听诊：肠鸣音(正常、减弱、消失、金属音),有无振水音和血管杂音。

(8)肛门、直肠：（根据病情决定是否检查）

有无痔疮、肛裂、脱肛、肛痿；直肠指诊(括约肌紧张度，有无狭窄、肿块、触痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有无结节及压痛。

(9)外生殖器：（根据病情需要做相应检查）

男性：包皮、阴囊、睾丸、附睾、精索情况，有无发育畸形、溃、鞘膜积液。

女性：参见妇科检查。男医师检查时必须有女医护人员在场，必要时请妇科医师检查。

(10)脊柱、四肢：

脊柱活动度，有无畸形(前凸、后凸、侧凸)、叩击痛，椎体及椎旁间隙有无压痛；四肢有无骨折、畸形、杵状指(趾)、静脉曲张及关节红肿、疼痛、积液、脱白、强直，有无水肿、肢体瘫痪，有无肌力、肌张力变化及肌肉萎缩等。

(11)神经反射：

生理反射：浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射),深反射(肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射)。

病理反射：巴宾斯基征、奥本海默征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。

脑膜刺激征：有无颈项强直、克尼格征、布鲁金斯基征。

(12)专科情况：

外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、烧伤科和神经、精神科等专科需写专科情况，主要记录与本专业有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写。

二. 实验室及器械检查：

记录与诊断相关的门诊和其他医院实验室和器械检查的结果，并注明检查医院及日期（人院24小时以后的检查不包括在内）。根据病情需要，检查日期可具体到年月、年、月、日，甚至到时、分。同一检查日期的不同检查结果，习惯上按三大常规、生化检查、特殊化验检查、辅助检查的顺序书写。

三、书写病历摘要：

将病史、体格检查、实验室检查及器械检查中对诊断、鉴别诊断有重要意义的资料摘要综述，以一定的逻辑顺序简明、扼要提示诊断和鉴别诊断的依据，一般不超过300字。