全身体格检查基本项目

全身体格检查基本项目

全身体格检查基本项目是根据江西省卫生厅关于临床技能培训的规定，依照诊断学（第六版）全身体格检查的基本要求，参照诊断学住院病历书写要求的完整内容制定的。

一、一般检查

器具齐备。站在病人右侧，问候，告之查体注意事项。

1、观察发育、营养、面容、表情和意识；

2、测量体温( 腋温10分钟)；

3、检查脉搏(触诊桡动脉至少30秒)；

4、用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性；

5、计数呼吸频率至少30秒；

6、测量右上臂血压(测量两次，间歇1分钟)

二、头部

1、观察头发触诊头颅;

2、眼：眼睑（水肿、上睑下垂、闭合障碍、倒睫）、结膜（苍白、充血）、巩膜、瞳孔(直接和间接对光反射)、眼球(检查左右眼球运动六个方向，30-40cm)、集合反射（1m至10cm，眼球内聚及瞳孔缩小）；

3、检查耳廓、观察外耳道、检查乳突、听力(磨擦手指)；

4、观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧鼻通气；

5、触压两侧额窦、筛窦 和上頜窦；

6、观察口唇，发A，用压舌板观察口腔粘膜、牙齿、牙龈、扁桃体（3度，不超1度，超2度，超中线3度）、咽后壁，观察舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、示齿动作

三、颈部

1、观察颈部皮肤、血管（A：45°躺看静脉充盈怒张情况；V：视诊看搏动，触诊看两侧有无差别，环状软骨水平）；

2、检查颈椎屈曲及左右活动情况；

3、按顺序触诊颈部淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结；

4、甲状腺：视诊大小、对称性；触诊甲状软骨、配合吞咽触诊甲状腺峡部及侧叶；听诊血管杂音（甲状腺肿大3度：看不出但触及1度，未超过胸锁乳突肌后缘2度，超过3度）

5、分别触诊左右颈动脉；

6、触诊气管位置；

7、听诊颈部血管杂音；

四、前、侧胸肺部

1、蹲下观察胸廓外形；视诊前胸部皮肤、呼吸运动、肋间隙、胸壁静脉；视诊两侧乳房、乳头的位置；

2、触诊腋窝淋巴结：右手触诊左侧、左手触诊右侧，五群；

3、触压胸廓，了解胸廓的弹性，检查皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛；

4、检查胸廓扩张度：前下侧胸部；

5、触诊语音震颤：上、中、下胸部对称交叉比较；

6、触诊胸膜摩擦感：下侧胸部、深吸气；

7、检查胸部叩诊音分布：按自上而下、由外向内、先前再后、两侧对比原则，前胸从肺尖开始，沿锁骨中线、腋前线第一肋间至第四肋间，侧胸自腋窝沿腋中线、腋后线向下至肋缘；

8、肺部听诊：肺尖，前胸锁骨中线、腋前线，侧胸腋中线、腋后线；

9、听诊语音共振：上、中、下部位两侧对比；

10、听诊胸膜摩擦音：前下侧胸部、深吸气

五、心脏

1、观察心前区及心尖搏动：切线方向；

2、触诊心尖搏动、心前区异常搏动和震颤：两步法；

3、触诊心包摩擦感：胸骨左缘3、4肋间；

4、叩诊心浊音界：先左后右（左侧心尖搏动外2－3cm处开始轻叩、右侧肝上界上一肋间开始稍重）、从外向内、由下而上；

5、心脏听诊：五个听诊区，逆时针方向，听诊内容全面

六、背部

受检者坐起、充分暴露背部

1、视诊脊柱、胸廓外形及呼吸运动；

2、触诊胸廓扩张度：两手平置背部约于第10肋水平拇指与中线平行并将两侧皮肤向中线轻推、深呼吸；

3、触诊语音震颤：肩胛间区及肩胛下区对称交叉比较；

4、背部叩诊：双上肢交叉抱肘、肩胛间区脊柱两旁及肩胛下区肩胛线左右两侧对比；　

5、叩诊肺下界和肺下界移动范围：肩胛线自上而下平静呼吸叩出肺下界，分别于深吸气后屏气、深呼气后屏气自上而下叩出肺下界移动范围，并作标记；

6、背部听诊：区域同叩诊；

7、听诊语音共振：区域同叩诊；

8、触诊脊柱有无畸形、压痛；

9、叩诊检查脊柱有无叩击痛 ；

10、检查肋脊点、肋腰点压痛和左右肾区叩击痛

七、腹部

1、视诊腹部外形、皮肤、呼吸运动、腹壁静脉曲张、胃肠型或蠕动波；

2、听诊肠鸣：1分钟；

3、听诊血管杂音；

4、腹部浅触诊：自左下腹开始、逆时针方向；

5、腹部深触诊、McBurney点压痛：自左下腹开始、逆时针方向；

6、肝脏触诊：右锁骨中线及前正中线上双手触诊，肝肿大者作肝颈静脉回流征检查；

7、Murphy氏征检查；

8、脾脏触诊：双手法，平卧未能触及，再行右侧卧位检查；

9、肾脏触诊：双手法；

10、检查液波震颤：一手掌面贴于侧腹壁，另一手四指并拢屈曲指端叩击对侧腹壁，另一人手掌固定；

11、振水音：上腹部冲击触诊法振动胃部，直接或用听诊器听诊 ；

12、叩诊全腹；

13、叩诊肝上、下界；

14、检查肝区叩击痛；

15、检查移动性浊音：经脐平面先左后右；

16、检查上、中、下腹壁反射：从外向内

八、上、下肢

1、视诊上肢皮肤、关节、手指及指甲；

2、触诊左右滑车上淋巴结；

3、检查左右上肢运动功能和肌力；

4、肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及Hoffmann征检查；

5、视诊双下肢皮肤、下肢静脉、关节、踝部及趾甲；

6、触诊腹股沟区淋巴结；

7、触诊股动脉及足背动脉；

8、检查左右下肢运动功能和肌力；

9、膝反射、跟腱反射；

10、Babinski征Oppenheim征Kernig征Lasegue征