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超简明系列——体格检查步骤

 百鸣村 2020-08-07

  体格检查是诊断疾病的重要方法,也是最原始的方法,是诊断学考试以及执业医师操作考、规培基地出科考甚至实习结业考的必考内容。体格检查就好像是医学生以及低年资医生的噩梦,具有常看常新,不用就忘的特点。

  本文用最简练的语言概括了“一般情况头颈淋巴结”“心胸肺”“腹部”“脊柱四肢神经”四大部分的体格检查步骤。方便按条目背诵。对重要检查的结果及其分类配上了说明。

  做体格检查前勿忘“假装”洗手以及介绍自己。注意做的时候不要让患者反复躺下坐起。(具体做法详见文中说明)做完动作记得说出结果,也不能只描述怎么做却不动手。

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一般情况、头颈部淋巴结

一般情况
1.
生命征(体温、脉搏、呼吸、血压)

2. 神志

3. 发育(年龄、智力、身高、体重、第二性征)

4. 营养(良好、中等、不良)

5. 表情(痛苦、忧虑、疲惫)

6. 面容(急性、慢性、贫血、肝病、肾病、甲亢、黏液性水肿、二尖瓣、肢端肥大、伤寒、满月、面具)

7. 体位(自主、被动、强迫)

8. 皮肤粘膜:

色泽(苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着)

皮疹、皮下出血、毛发分布、温度和湿度、弹性、水肿、肝掌、蜘蛛痣

【总结:神志清醒、发育良好、营养中等、表情自如、体位自主】

淋巴结
部位:

【头颈8处】

耳前:耳屏前方

耳后:乳突表面、胸锁乳突肌止点

颈前:胸锁乳突肌表面、下颌角

颈后:斜方肌前缘

颌下:颌下腺附近

颏下:颏下三角内,下颌骨前端中点后方

枕:胸锁乳突肌止点与斜方肌起点之间(耳后的上面)

锁骨上:锁骨与胸锁乳突肌夹角处

【腋窝5处+滑车上】

外侧:腋窝外侧壁

胸肌:胸大肌下缘深部

肩胛下:腋窝后皱襞深部

中央:腋窝内侧壁近肋骨、前锯肌处

尖:腋窝顶

滑车上:内上髁上75px,肱二头肌、肱三头肌间沟内

【下肢2处】

腹股沟(上群、下群):上群沿腹股沟韧带平行排列,下群沿大隐静脉垂直排列

腘窝:小隐静脉与腘窝汇合处

检查顺序:

头颈:耳前、耳后、枕、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上

腋窝:尖、中、胸肌、肩胛下、外

描述(部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、粘连、皮肤局部情况)

力量要够,双手指滑动触诊,调整姿势使皮肤松弛

头颅
1. 大小

2. 形态

3. 压痛

4. 包块

1. 眉毛(脱落、稀疏)

2. 眼睑(内翻、下垂、水肿)

3. 结膜(充血、苍白、出血点、翻眼皮手法)

4. 角膜(老年环、云翳、疤痕)

5. 巩膜(黄染)

6. 瞳孔(大小、形态、直接及间接对光反射、集合反射)

7. 眼球(突出、凹陷、震颤)

8. 眼球运动:顺序:左、左上、左下、右、右上、右下

1. 耳廓(形态、牵拉痛)

2. 外耳道(分泌物)

3.乳突(压痛)

1. 外形

2. 鼻翼煽动

3. 鼻腔分泌物

4. 呼吸通畅度:堵住一侧

5. 鼻旁窦压痛:

1. 唇(颜色、疱疹)

2. 粘膜(出血点、色素沉着、溃疡)

3. 舌(伸舌居中,偏斜、舌震颤)

4. 牙龈(肿胀、溢脓、出血)

5. 牙齿(缺齿、龋齿、义齿)

6. 咽与扁桃体(充血、滤泡增生、扁桃体大小):嘱张大嘴,发“a”,压舌板压舌前2/3

Ⅰ度:不超过咽腭弓

Ⅱ度:超过咽腭弓

Ⅲ度:达到或超过咽后壁

7. 腮腺(肿痛)

颈部
1. 有无抵抗

2. 颈静脉(怒张)

3. 颈动脉(搏动)

4. 肝颈静脉回流征

5. 气管位置(居中):食指、无名指抵住锁骨末端,中指放于甲状软骨处

6. 甲状腺(肿大、杂音听诊):

峡部:前面用拇指、后面用食指,从胸骨上窝滑至甲状软骨(有无增厚),嘱吞咽

前面触诊:拇指(推)+拇指(触)+中食指(挤),嘱吞咽

后面触诊:中食指(推)+中食指(触)+拇指(挤),嘱吞咽

Ⅰ度:不能看出肿大但能触及

Ⅱ度:能看到肿大又能触及,但在胸锁乳突肌以内

Ⅲ度:超过胸锁乳突肌外缘

胸部

1.胸廓外形

2. 呼吸频率:患者不知情时检查

3. 呼吸节律:通常18~20次

4. 肋间隙

1. 心前区隆起

2. 心尖搏动(部位、强度、范围)

1. 皮下气肿、胸廓弹性

2. 胸骨压痛

3. 胸廓扩张度:前后都做,嘱深呼吸,见图

4. 语颤:上、中、下,交替,嘱“yi”,用小鱼际

5. 胸膜摩檫感:嘱深呼吸,呼、吸时均可触及,通常在胸廓下前侧

6. 乳房:外上→外下→内下→内上,夹紧,触乳头、乳晕

1. 心尖搏动(部位、强度、范围)

部位:第5肋间、左锁骨中线内0.5~25px

范围:2~62.5px

2. 心前区震颤:心底部、胸骨左缘第4肋间,用小鱼际

3. 心包摩擦感:心底部、胸骨左缘第4肋间,用小鱼际

1. 肺部叩诊(手法、节律、轻重、顺序、对比、关节活动)

【顺序】前胸,由锁骨上窝开始,自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊,其次侧胸壁嘱被检查者举起上臂置于头部,自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后背部嘱被检查者向前稍低头,双手交叉抱肘,自上至下进行叩诊,比较叩诊音的变化。

2. 肺下界:前、腋、后,6、8、10

3. 肺下界移动度:平静呼吸→深吸气→深呼气,正常6~200px,需用直尺测量

1. 心脏相对浊音界

【顺序】先左后右,由下到上,由外至内(右边先由上到下啊叩肝上界)

肋间

2~3

2~3

2~3

3.5~4.5

3~4

5~6

肝上界

7~9

1. 呼吸音:

气管呼吸音:气管,吸:呼1:1

支气管呼吸音:喉部、胸骨上窝,吸:呼1:3

支气管肺泡呼吸音:第1、2肋间隙,吸:呼1:1

肺泡呼吸音:大部分肺野,吸:呼3:1

【顺序】由肺尖开始,自上而下,前胸、侧胸、背部,对比听诊

2. 语音共振:上、中、下,前、后,嘱“yi”(正常时不响亮、不清晰、音节难辨)

3. 胸膜摩擦音:嘱深呼吸, 呼、吸时均可触及,通常在胸廓下前侧

1. 心率

2. 心律

3. 心音

心尖区:左5

肺动脉瓣区:左2

主动脉瓣区:右2

主动脉瓣第二听诊区:左3

三尖瓣区:左4~5

4. 额外心音(奔马律、开瓣音、喀喇音)

5. 杂音(部位、时相、性质、强度、传导)

6. 心包摩擦音:心底部、胸骨左缘第4肋间

周围血管

1. 颈静脉充盈、搏动

2. 颈动脉搏动:在甲状软骨水平胸锁乳突肌内侧

3. 足背动脉搏动

桡动脉搏动

4. 毛细血管搏动征

5. 水冲脉:(周围血管扩张、分流反流)握患者手腕掌面,高举头顶,如水冲

6. 奇脉:(心脏压塞、心包缩窄)吸气时脉搏减弱

7. 杜氏双杂音:(脉压增大)听诊器按股动脉,收缩期、舒张期双期吹风样杂音

8. 枪击音:(脉压增大)听诊器按股动脉,与心跳一致的短促如枪击声音

以上步骤为躺下时进行,之后嘱病人坐起

1. 胸廓扩张度:背部

2. 肺部叩诊:侧壁、背部

3. 肺下界:侧壁、背部

4. 肺下界移动度

5. 听呼吸音:侧壁、背部

6. 听语音共振:背部

7. 水冲脉

腹部

1. 腹部外形

2. 腹式呼吸

3. 腹部皮肤(皮疹、色素、疤痕、脐)

4. 腹壁静脉

5. 蠕动波

6. 胃肠型

1. 腹膜刺激征(腹壁紧张度、压痛、反跳痛):浅+深,嘱双手自然放于两侧,双腿屈起

2. 麦氏点压痛

3. 胆囊点压痛、Murphy征

4. 腹部包块

5. 肝脏触诊

6. 胆囊触诊

7. 脾脏触诊:轻度<肋下50px,重度>脐中线/前正中线,中度在之间

【甲乙线】(左锁骨中线、左肋缘交点)→(左锁骨中线的脾下缘)

【甲丙线】(左锁骨中线、左肋缘交点)→(脾脏最远点)

【丁戊线】(脾右缘)→(前正中线)

8. 肾输尿管压痛点

【后】肋脊点:12肋与脊柱交点

【后】肋腰点:12肋与腰肌外缘交点

【前】季肋点:第10肋前端

【前】上输尿管点:脐水平、腹直肌外缘

【前】中输尿管点:髂前上棘水平、腹直肌外缘

9. 肝颈静脉回流征:按压肿大的肝脏,颈静脉充盈更明显

10.液波震颤:一手掌贴腹壁,另一手四指并拢弯曲冲击对侧腹壁,3000~4000ml以上腹水

1. 肝浊音界:上界↓、下界↑

2. 肝区叩击痛

3. 肾区叩击痛

4. 胃泡鼓音区:上界肺下缘,下界肋弓,左界脾脏,右界肝左缘,长径237.5px,宽径150px

5. 移动性浊音:1000ml以上腹水


1. 肠鸣音:听1分钟,若无延长至5分钟

(正常4~5次/分,10次以上为活跃,若高亢响亮为亢进)

2. 血管杂音(动脉性杂音在腹中部或两侧,静脉性在脐周或上腹部)

腹主动脉:脐上正中

肾动脉:脐上两侧

髂动脉:脐下两侧

股动脉:腹股沟两侧

3. 振水音:四指并拢弯曲冲击胃部,正常人可有振水音

以上步骤为躺下时进行,之后嘱病人坐起

1. 肾输尿管压痛点:肋脊点、肋腰点

2. 肾区叩击痛

脊柱、四肢、神经系统检查

脊柱

1. 生理弯曲

2. 病理变形

3. 活动度:坐位,嘱前、后、左、右活动颈部、腰部

4. 压痛:拇指按压棘突、肌肉,自上而下

5. 直接叩击痛

6. 间接叩击痛:叩击头顶

四肢

1. 视诊:形态:匙状甲、杵状指、膝内外翻、水肿

2. 浮髌现象

3. 六大关节活动

颅神经

1. 眼球运动:6个方向,顺序左、左上、左下、右、右上、右下

2. 皱额:嘱患者皱额、闭眼、露齿、微笑、鼓腮、吹哨

3. 眼裂

4. 鼻唇沟

5. 伸舌偏斜

运动神经

1. 肌力:屈肘、伸肘、回抽手、掰开、抬大腿(按住大腿)、伸膝(屈膝按小腿)

5级:正常

4级:部分抵抗阻力

3级:不能抵抗阻力,可抬离床面

2级:床上水平移动

1级:仅肌肉收缩

0级:完全不能收缩

2. 肌张力:嘱患者肌肉放松,检查者感知肌肉硬度、被动运动的阻力。上、下肢

浅反射

腹壁反射(还有角膜反射、提睾反射、跖反射、肛门反射)

深反射

1. 肱二头肌反射

2. 肱三头肌反射

3. 桡骨膜反射

4. 膝反射

5. 跟腱反射

病理反射

1. Babinski征:外踝→大拇趾

2. Oppenheim征:由上至下滑压胫骨前缘

3. Gordon征:捏腓肠肌

4. Chaddock征:外踝→跖趾关节

5. Hoffmiann征:夹住,拇指弹刮患者中指

脑膜刺激征

1. 颈强直:一手托枕,一手屈颈(颈强直/阻力增高)

2. Kernig征:下肢先成直角,再伸直

3. Brudzinski征:一手托枕,一手屈颈(髋关节、膝关节也屈曲)

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