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完 整 病 例(132718) 姓名 马大哈 职业 无 性别 男 住址 深圳布吉罗岗 年龄 42岁 病史供述者 患者本人 婚姻 已婚 可靠程度 可靠 民族 汉 入院日期 2011-02-23 10:30 籍贯 深圳布吉 记录日期 2011-02-23 12:15 病 史 主诉 左锁骨骨折术后1年要求取内固定装置。 现病史 患者自诉于2009年5月左前臂外伤，致左尺桡骨远端粉碎性骨折，在我院住院 手术治疗，术后恢复稳定，偶有左前臂局部疼痛。今来我院就诊要求拆除内固定装置， 拟'左尺桡骨骨折术后取内固定装置'收住我科住院治疗。患者受伤以来精神良好，饮食、 大便、小便正常。 既往史 否认有“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等疾病史，无食物、药物过敏史，无输血史，有预防接种史，具体不详。 系统回顾 呼吸系统 无慢性咳嗽、咳痰史，无咯血史，无呼吸困难及胸痛史。 循环系统 无心悸、气促、水肿及高血压史，无心前区疼痛史。 消化系统 无食欲减退及吞咽困难史，无皮肤黄染史。 泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛史，无腰痛及排尿困难史，无血尿史。 造血系统 无头晕、乏力史，无皮下出血、鼻衄史。 内分泌系统 无烦渴、多饮、多食、多尿史，无个性改变、怕冷、怕热史。无第二性征 变化。 神经精神系统 无头痛、晕厥、瘫痪史，无记忆力下降、失眠及意识障碍史，无幻觉、 定向力障碍及情绪异常史。 肌肉骨骼系统 无关节疼痛史，无肌肉萎缩、肢体麻木史。 个人史 生于原籍，无疫水接触史，无吸烟、嗜酒等不良嗜好，无性病及冶游史。 婚育史 已婚，婚后育有子女，爱人及子女均体健。 家族史 否认有家族性传染病及遗传性疾病史。 体 格 检 查 T 36.7? P 74次/分 R 20次/分 BP 140/100mmHg 一般状况 发育正常，营养良好，神志清晰，检查合作。 皮肤粘膜 无潮红、苍白及发绀，无黄染、色素沉着及水肿，无皮疹、出血及溃疡，无 蜘蛛痣及肝掌，弹性良好，无湿润、多汗及干燥，无皮下结节及肿块。 淋巴结 颏下、耳前、耳后、颈部、双颌下、锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟浅表淋巴 结均未触及。 头颅及其器官 头颅 无畸形，发茂色黑有光泽，分布均匀，无压痛及包块。 眼 无脱眉、倒睫，眼睑无下垂、水肿，眼球无凸出及凹陷，运动不受限，无震颤及斜 视。睑结膜无苍白、虑泡及颗粒，球结膜无充血、水肿及出血，未见翳状胬肉，巩 膜无黄染，角膜透明无瘢痕及云翳，双瞳圆形等大，直径约为3.0mm，对光反射、 集合反射均灵敏。 耳 听力无下降，外耳道无分泌物，乳突、耳屏无压痛，耳廓无牵扯痛。 鼻 鼻翼无扇动，无畸形，未见出血及异常分泌物，鼻中隔无偏移，鼻腔无阻塞。 1/3页 上颌窦、额窦、筛窦均无压痛。 口腔 无口臭及其他特殊气味，唇红润，无紫绀及苍白，无疱疹，无皲裂及溃疡，无缺 齿、义齿、龋齿及残根，牙龈无红肿、溢脓、出血及铅线，舌质淡红，无溃疡、 震颤及偏斜，舌居中，运动如常，颊粘膜无糜烂、出血、及溃疡，腮腺开口无红 肿及异常分泌物，咽无充血、渗出物、虑泡，双侧扁桃体无肿大、充血、脓点、 分泌物及假膜，咽放射存在，喉发音正常。 颈部 颈软，活动不受限，气管居中，两侧对称，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性， 颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大。 胸部 胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽及变窄，腹式呼吸为主，节律规则，呼吸平稳。 无胸壁静脉曲张，无压痛及皮下捻发感。双侧乳房对称无包块。 肺脏 视诊:呼吸运动两侧对称，不受限。 触诊:胸廓扩张度两侧均等，语颤两侧无明显差异，无增强及减弱，无胸膜摩擦感。 叩诊:双肺呈清音，左肺下界位于腋中线、肩胛线8、10肋间，右肺下界位于锁骨 中线、腋中线、肩胛线6、8、10肋间。双侧肺下界移动度均为8厘米。 听诊:双肺呼吸音清晰，无增强及减弱，无异常呼吸音及干、湿啰音，语音传导两侧无 明显差异，无增强及减弱，无胸膜摩擦音。 心脏 视诊:心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5厘米处，搏动范围直 径约1.5厘米，心前区其他部位无异常搏动。 触诊:心尖搏动位置同视诊，无增强及减弱，无抬举性，无震颤无心包摩擦感，心前区 无异常搏动。 叩诊:心脏相对浊音界如下表所示: 右侧(cm) 肋间 左侧(cm) 2.0 II 2.0 3.0 III 4.0 3.5 IV 7.0 V 8.5 左锁骨中线距前正中线9厘米 听诊:心率74次/分，节律整齐，心音无增强及减弱，P2>A2，P2不亢，无心音分裂， 无奔马律等额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。 周围血管征 桡动脉搏动有力，节律整齐，两侧对称，无增强及减弱，无奇脉，无交替 脉及脉搏短绌，动脉壁弹性良好。无毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音及杜氏双重杂音。 腹部 视诊:腹平坦，两侧对称，无皮疹，瘢痕及腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。 触诊:腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。 叩诊:呈鼓音，肝、脾浊音界位于右锁骨中线第五肋间，肝区无叩痛，移动性浊音阴性， 双肾无叩痛。 听诊:肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音。 肛门及生殖器 未见明显异常 脊柱四肢 脊柱 无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。 四肢 见专科情况。(无畸形，无杵状指(趾)，无下肢静脉曲张，关节无红肿、压痛， 2/3页 活动自如。肌肉无萎缩，肢体无瘫痪，肌张力无增强及减弱，双下肢无水肿。) 神经系统 生理反射 角膜反射、腹壁反射存在，双肱二、三头肌反射、膝反射、跟腱 反射存在，无亢进或减弱。 病理反射 巴彬斯基征、奥本汉姆征、戈登征、査多克征阴性。 脑膜刺激征 颈软，克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。 实验室及器械检查 暂无 专科情况 左前臂远段背尺侧、背桡侧分别可见长约6cm手术切开疤痕，皮下可扪及金属内固 定物，无明显压痛，未扪及明显骨擦感及异常活动。左腕及左手各指伸屈活动正常，左 虎口区感觉减退，余未见明显异常。
病 历 摘 要 患者，男，42岁，自诉于2009年5月左前臂外伤，致左尺桡骨远端粉碎性骨折， 在我院住院手术治疗，术后恢复稳定，偶有左前臂局部疼痛。今来我院就诊要求拆除内 固定装置，拟'左尺桡骨骨折术后取内固定装置'收住我科住院治疗。患者受伤以来精神 良好，饮食、大便、小便正常。查体:左前臂远段背尺侧、背桡侧分别可见长约6cm 手术切开疤痕，皮下可扪及金属内固定物，无明显压痛，未扪及明显骨擦感及异常活动。 左腕及左手各指伸屈活动正常，左虎口区感觉减退，余未见明显异常。 入院诊断:取内固定装置(左尺桡骨) 经治医师: /实习医生:徐云均
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