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一、 生命体征的测定 1、 体温 2、 脉搏 3、 呼吸 检查脉搏时右手指并拢，以示指、中指和环指指腹平放在病人右手桡动脉近手腕处，至少计数 30 秒脉搏搏动次数。同时观察病人呼吸，计算胸廓起伏频率，计数 30 秒。 4、 血压 病人应保持安静、测量前应休息五分钟以上,测量前 30 分钟禁止吸烟饮咖啡等，排空膀胱。 打开血压计开关，检查水银柱是否与 0 点平齐。 肘部与心脏右心房放在同一水平(坐位时平第四肋软骨、卧位时平腋中线)。 患者裸露右上臂并外展 45°，束带褶理平顺整齐，下缘应距肘 2 — 3cm ，应松紧适宜，一 般以伸进一指为宜。橡皮带不应褶叠。 检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动，再将听诊器体件置于肱动脉上，不宜将体件塞在袖带下， 轻压听诊器体件。用橡皮球将空气打入袖带，待动脉音消失再继续注气使水银柱再升高 20—30 毫米汞柱左右，开始缓慢(2—6mmHg/s)放气，听到第一个声音时水银柱所表示之刻度即为收缩 压，继续放气使水银柱继续下降，待音调突然明显消失时即是舒张压(个别声音不消失者，可采 用变音值作为舒张压并加以注明)。 相隔 2 分钟重复测量，重复测量时应使水银柱下降到“0”后再向袖带内打气。取两次读数 的平均值记录。如果两次测量的收缩压或舒张压相差〉5mmHg，则相隔 2 分钟后再次测量，取三 次读数的平均值。 解下袖带，整理好后放入血压计内。向右侧倾斜血压计约 45°，使水银柱内水银进入水银槽 内后关闭开关。 二、 一般检查 1、 发育、营养、体型 2、 神志 3、 面容、表情 4、 体位、步态 三、 皮肤毛发淋巴结 1、 皮肤 1) 颜色 2) 皮疹 3) 皮下出血 4) 肝掌蜘蛛痣 5) 皮下结节(大小、硬度、部位、活动度、压痛) 6) 水肿 7) 皮下气肿 8) 温度湿度 9) 弹性 检查者以左手握住病人右腕，将其上臂轻度外展，右手拇指与食指捏起病人手背/前臂内侧处皮肤，片刻后松手，观察皮肤皱折平复的情况。 2、 毛发 3、 淋巴结 按顺序检查耳前、耳后、乳突、枕后、颌下、颏下、颈后、颈前、锁骨上、腋窝、滑车上、 腹股沟、腘窝等处的淋巴结是否可以扪得，注意其部位、数目、大小、质地、压痛、移动度、有 无粘连、表面是否光滑、有无红肿波动疤痕溃疡瘘管。 双手指滑动触诊耳前、耳后、乳突区淋巴结。 请被检者将头转向右侧，用右手指触诊枕骨下区的枕后淋巴结。 然后让被检者头稍低向左侧，检查者左手扶住头部，右手指尖分别触摸颌下、颏下淋巴结。同法 触摸右侧颌下淋巴结 头部还原，检查者双手指尖在颈后三角沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊颈后淋巴结。 翻掌，用双手指在颈前三角区，先沿胸锁乳突肌前缘触诊颈前淋巴。 被检者头部稍前屈，用双手指尖在锁骨上窝由浅部逐渐触摸至锁骨后深部，检查锁骨上淋巴结。 腋窝淋巴结分为 5 组，即腋窝顶部淋巴部、腋窝前壁 ( 胸肌 ) 淋巴结、腋窝内侧壁 ( 中央 ) 淋巴结、腋窝后壁 ( 肩胛下 ) 淋巴结和腋窝外侧壁 ( 上臂内侧 ) 淋巴结。检查应逐一检查，不要 遗漏。检查方法是:病人采取坐位或仰卧位，医生面对病人。一般先检查左侧，后查右侧。以右手查 左腋，左手查右腋。检查左腋时，检查者左手握住病人左腕向外上屈肘外展抬高约 45 °，右手指拼 拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部。滑动触诊，然后依次触诊腋窝后、内、前壁，再翻掌向外， 将病人外展之上臂下垂，触诊腋窝外侧壁。检查腋窝前壁时，应在胸大肌深面仔细触摸。检查腋窝后 壁时，应在腋窝后壁肌群深面触摸。 滑车上淋巴结是指位于肱骨滑车以上肱二头肌与肱三头肌沟肱动、静下段周围的一组淋巴结。正 常人一般触不到;在某些疾病时则可肿大。检查右侧滑车上淋巴结时，检查者右手握住病人右手腕， 抬至胸前，左手掌向上，小指抵在肱骨内上髁 (epitrochlear) ，无名指、中指、食指并拢在肱二头 肌与肱三头肌沟中纵行、横行滑动触摸，以发现肿大之滑车上淋巴结。检查左侧时，左手握病人右手 腕，右手触摸，方法同检查右侧。 在腹股沟平行处进行腹股沟淋巴结触诊 触诊腘窝淋巴结。 四、 头面部 1、 头颅颜面 1) 头颅大小、形态 2) 头颅压痛、包块 3) 颜面 2、眼 1) 眉毛 观察有无脱落 2) 眼睑 观察内容:有无红肿、浮肿，睑缘有无内翻或外翻，睫毛排列是否整齐及生长方向，两侧眼睑是否对称，上睑提起及闭合功能是否正常。 3) 结膜、巩膜 观察内容:结膜的颜色，有无充血、水肿、乳头肥大、滤泡增生、瘢痕形成巩膜有无黄染 检查球结膜时，以拇指和示指将上、下眼睑分开，嘱病人向上、下、左、右各方向转动 眼球。 检查下眼睑结膜时，嘱被检查者向上看，拇指置于下眼睑的中部边缘，向下轻按压暴露 下眼睑及其穹窿结膜。 *检查上睑结膜时需翻转眼睑。检查左眼时，嘱被检查者向下看，用右手示指(在上方) 和拇指(在下方)捏住上睑的中部边缘并轻轻向前下方牵拉，示指轻压睑板上缘的同时， 拇指向上捻转翻开上眼睑，暴露上睑结膜，然后用拇指固定上睑缘。翻转眼睑时，动作 要轻柔，以免引起被检查者的痛苦和流泪。检查后轻轻向前下牵拉上睑，同时嘱被检查 者往上看，即可使眼睑恢复正常位置。检查右眼时用左手，方法同前。 4) 角膜 观察内容:透明度，有无白斑、云翳、溃疡、角膜软化和血管增生等 *角膜反射:(清醒病人不查)嘱被检者向对侧上方注视，用棉签毛由眼角外向内轻触被检者的角膜边缘，同时观察两侧眼睑闭合反应。先左后右。 5) 瞳孔 观察内容:瞳孔大小形状，直接间接对光反射，调节辐辏(聚合)反射 正常瞳孔直径 2-5mm，两侧等大等圆 直接对光反射:先查左瞳孔，手电光由外向内移动，直接照射瞳孔，并观察左瞳孔是否缩小。同法检测右瞳孔。 间接对光反射:移开光源后，用手隔开双眼，再次用手电光直接照射左瞳孔并观察右侧瞳孔的动态反映。同法检测右瞳孔。 嘱被检查者注视 1m 以外的目标(通常为检查者的示指尖)，然后逐渐将目标移至距被检 查者眼球约 10cm 处，这时观察双眼瞳孔变化情况。由看远逐渐变为看近，即由不调节 状态到调节状态时，正常反应是双侧瞳孔逐渐缩小(调节反射)、双眼球向内聚合(聚 合反射)。示指较快地向鼻梁方向移动时调节反射明显。示指缓慢移近眼球时辐辏反射明显。 6) 眼球外形运动 医师左手置于被检查者头顶并固定头部，使头部不能随眼转动;右手指尖(或棉签)放 在被检查者眼前 30~40cm 处，嘱被检查者两眼随医师右手指尖移动方向运动。一般按被 检查者的左侧→左上→左下，右侧→右上→右下，共 6 个方向进行，注意眼球运动幅度、 灵活性、持久性、两眼是否同步，并询问病人有无复视出现。 嘱被检查者眼球随医师手指所示方向(水平或垂直)往返运动数次，观察是否出现一系 列有规律的往返运动。双侧眼球出现一系列快速水平或垂直的往返运动，称为眼球震颤。 运动方向以水平方向多见，垂直和旋转方向很少见。 3、 耳: 1) 耳廓: 2) 外耳道 3) 乳突 请被检者头部转向右侧，将左手拇指和示指放在耳屏前向前牵拉，右手中指和环指奖耳 廓向后上方牵拉，拇指和示指持手电，观察外耳道的皮肤及有无溢液，耳廓有无牵拉痛。 检查乳突有无压痛。 4、鼻 1) 鼻的外形 2) 鼻翼扇动 3) 鼻中隔 4) 鼻粘膜及鼻腔分泌物、鼻出血 检查鼻时，当用左手拇指将鼻尖上推，借助手电光观察鼻前庭和鼻腔。 5) 鼻窦 检查额窦压痛时，一手扶住被检查者枕后，另一手拇指或示指置于眼眶上缘内侧，用力 向后上方按压。 检查上颌窦压痛时，双手拇指置于被检查者颧部，其余手指分别置于被检查者的两侧耳 后，固定其头部，双拇指向后方按压。 检查筛窦压痛时，双手扶住被检查者两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间， 向后方按压。 蝶窦因解剖位置较深，不能在体表检查到压痛。 6) 鼻的通气状态 检查者用手指压闭一侧鼻翼，请被检者呼吸，以判断通气状态。 5、口 1) 口唇 观察内容:色泽、有无疱疹、有无口角糜烂 2) 口腔粘膜 3) 牙齿及牙龈 4) 舌 5) 咽及扁桃体 取手电筒和消毒压舌板，观察口腔粘膜、牙齿及牙龈。轻轻压迫牙龈，注意有无出血溢 脓。 嘱被检查者头稍向后仰，口张大并拉长发“啊”声，医师用压舌板在舌的前 2/3 与后 1/3 交界处迅速下压舌体，此时软腭上抬，在照明下可见口咽组织。借助手电光观察软腭， 软腭弓，悬雍垂、扁桃腺和咽后壁。注意有无粘膜充血水肿、淋巴滤泡增生。如扁桃体 增大，需分度:I度肿大时扁桃体不超过咽腭弓;II度肿大时扁桃体超过咽腭弓，介于 I度与III度之间;III度肿大时扁桃体达到或超过咽后壁中线 请被检者伸舌，观察舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、示齿运动。 五、 颈部 1、 颈部外形、姿势运动、皮肤包块 2、 颈部血管 1) 颈静脉有无充盈 正常人安静坐位或立位时，颈外静脉塌陷，平躺时颈外静脉充盈，充盈水平仅限于锁骨 上缘至下颌角距离的下 2/3 以内。在坐位或半卧位(上半身与水平面形成 45°)明显见到颈静脉充盈，称为颈静脉怒张 2) 颈静脉、颈动脉搏动 正常人在安静坐位或立位，颈动脉搏动微弱而不易看到。如能见到颈部血管明显搏动， 应区别是颈动脉搏动，还是颈静脉搏动。颈动脉搏动触诊时感到强劲有力，压迫颈外静 脉下段搏动依然存在。颈静脉搏动弱而弥散，触诊无搏动感，压迫颈外静脉下段后搏动消失。 3、 甲状腺 1) 视诊: 嘱被检查者双手放于枕后，头向后仰，观察甲状腺的大小和对称性。嘱被检查者作吞咽 动作，则可见甲状腺随吞咽动作向上移动，常可据此将颈前的其他包块与甲状腺病变相 鉴别。 2) 触诊: 从前面检查甲状腺 被检查者坐位，医师站在被检查者对面。检查峡部时，用拇指从胸骨上切迹向上触摸。触摸甲状腺侧叶时，一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示指、中指在对侧胸锁乳头肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤压的甲状腺。同样的方法可检查另一叶甲状腺。 甲状腺肿大分为 3 度:不能看出肿大但能触及者为I度;既可看出肿大又能触及，但在 胸锁乳突肌以内区域者为II度;肿大超出胸锁乳突肌外缘者为III度。注意肿大甲状腺的 大小、是否对称、硬度、有无压痛、是否光滑、有无结节、震颤 3) 听诊: 触到甲状腺肿大时，用听诊器钟型体件直接放在肿大的甲状腺上，如听到吹风样收缩期血管杂音或收缩期加强的连续性血管杂音，称为甲状腺杂音。 4、 气管 让被检查者取坐位或仰卧位，头颈部保持自然正中位置。医师分别将右手的示指和无名 指置于两侧胸锁关节上，中指在胸骨上切迹部位置于气管正中，观察中指是否在示指和 无名指的中间。如中指与示指、无名指的距离不等，则表示有气管移位 1、 胸廓外形 2、 胸壁 1) 静脉 2) 皮下气肿 3) 胸壁压痛 4) 肋间隙 3、 乳房 六、 胸部 1) 视诊:两侧乳房的大小、对称性、外表、乳头状态及有无溢液等 2) 触诊:略 4、肺 1) 视诊 a) 呼吸类型 b) 呼吸频率、深度、节律 c) 呼吸运动 2) 触诊 a) 呼吸运动(胸廓活动度) 检查者的左、右拇指展开在胸骨下端正中线相遇，两手掌及其余四指分开紧贴两侧前下胸部。让被检查者作深吸气运动，检查者的手即可感觉到被检查者的胸廓呼吸运动的范围及两侧呼吸运动是否对称，亦可从拇指移开后距前正中线的距离来加以判断。 b) 触觉语颤: 检查者将两手掌或手掌尺侧缘平贴于病人胸壁两侧对称部位，让病人用同等强 度低音调拉长说“一”字音或重复发“一、二、三”字音，并双手做一次交换以排 除两手感觉差异。检查者的手掌应轻轻平放在胸壁上(太紧会减弱胸壁的震 动)，自上而下、从内侧到外侧，再到背部，比较两侧对称部位的语颤是否相 同，注意有无增强/减弱。 c) 胸膜摩擦感: 检查者双手掌置于被检查者胸廓下侧部(腋中线第 5—7 肋间隙最易感觉到)，嘱其深吸气，触诊有无摩擦感。 3) 叩诊 a) 大体间接叩诊: 以胸骨角为标志确定肋间隙。扳指语肋骨平行。从第1肋间隙逐一肋间隙向下 进行叩诊至第四肋间。按照由外向内、自上而下两侧对称的原则进行。叩诊力量要轻重适宜 b) 肺下界叩诊 在胸部右锁骨中线上，自上(通常是第 4 肋间隙)而下轻叩时，先为清音(第4 肋间隙)，然后是浊音(常在第 5 肋间隙)，最后是实音(常在第 6 肋间隙)， 浊音与实音的交界(一般在第 6 肋骨)时，翻转扳指，取扳指中部用笔作标记， 数肋间隙，即为肺下界。 c) *肺下界移动度: 在胸部右锁骨中线上先叩得肺下界。嘱病人深吸气后屏住呼吸，重新叩出肺下界，用笔标记之;再嘱病人深呼气后屏住呼吸，叩出肺下界，用笔标记之。两个标记之间的距离即为肺下界移动度。 4) 听诊 a) 呼吸音、病理性呼吸音、罗音 嘱被检查者微张口作均匀呼吸，必要时可作较深的呼吸或咳嗽几声后立即听 诊。 听诊顺序一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸和背部。可取锁骨中线、 腋前线、腋中线上中下部左右对称部位(共 18 个听诊部位)听诊 听诊时要上下对比、左右对称部位对比。 b) 听觉语音 听诊器体件位置同语音震颤的检查，上中下三个部位，嘱被检者以一般的声音 重复发“yi——”，作两侧对比，有无增强/减弱。 c) 胸膜摩擦音 嘱被检者深吸气，在前下侧胸壁听诊有无胸膜摩擦音。 5、心 1) 视诊 a) 心前区隆起 b) 心尖搏动 观察内容:心尖搏动的位置、强度及范围、有无负性心尖搏动 c) 心前区其他搏动 观察者下蹲，以切线方向观察上述内容。 2) 触诊 a) 心尖搏动与心前区搏动 心尖搏动的触诊可先以全手掌，然后缩小到右手小鱼际或示指中指指腹，以确 定心尖搏动的准确位置、强度和有无抬举性及心前区其他部位搏动。 b) 震颤 用小鱼际按照心脏听诊顺序感知震颤，压迫胸壁的力量不宜过大。 确定震颤的具体位置及判定属于收缩期/舒张期。 c) 心包摩擦感 用小鱼际在胸骨左缘第 4 肋间触心包摩擦感，压迫胸壁的力量不宜过大。 3) 叩诊 检查者用间接叩诊法，沿肋间隙从外向内、自下而上叩诊;用力要均匀，并应 使用轻叩法。板指与肋间隙平行并紧贴胸壁(其余手指则离开胸壁)，以叩打的正下方定浊音界;坐位时板指也可与肋间隙垂直或与心缘平行 叩诊心脏左界时，自心尖搏动所在的肋间隙开始，从心尖搏动外 2~3cm 处由外 向内进行叩诊;如心尖搏动不明显，则自第 6 肋间隙左锁骨中线外的清音区开始。当叩诊音由清音变为浊音时即为心脏相对浊音界。然后按肋间隙逐一上移，至第 2 肋间隙为止。 叩诊心脏右界时，先沿右锁骨中线自上而下叩得肝上界，自肝浊音界的上一肋 间隙(一般为第 4 肋间)开始，由外向内轻叩，直到由清音转为浊音或达到胸 骨右缘为止，如此逐一按肋间隙叩诊至第 2 肋间隙。 对各肋间隙叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与前正中线的垂直距离。正常成人左锁骨中线至前正中线的距离为 8~10cm。 正常心脏相对浊音界 右(cm) 肋间隙 左(cm) 4) 听诊 a) 心率 b) 心律 c) 心音 2—3 II 2—3 2—3 III 3.5—4.5 3-4 IV 5—6 V 7—9 d) 杂音 e) 心包摩擦音 心脏各瓣膜区的听诊通常从心尖区开始，可按二尖瓣区(心尖搏动最强处，又 称心尖区，一般情况下，位于第 5 肋间隙左锁骨中线内侧)→肺动脉瓣区(胸 骨左缘第 2 肋间隙)→主动脉瓣区(胸骨右缘第 2 肋间隙)→主动脉瓣第二听 诊区(胸骨左缘第 3、4 肋间隙)→三尖瓣区(胸骨体下端近剑突偏右或偏左 处)的顺序依次听诊 听到杂音应辨别其最响的部位、时期、性质、、强度、传导及与体位、呼吸、 运动的关系 通常在胸骨左缘 3、4 肋间隙处较易听到心包摩擦音 七、 背部、脊柱四肢 1、 甲状腺 触诊时将双手拇指放在被检查者颈后，其余四指触摸甲状软骨两侧。首先触摸位于气管 环前面的甲状腺峡部，用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无 增厚。然后触摸甲状腺侧叶，一手示指、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧， 另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示指、中指在其前缘触诊甲状腺。 触到肿大的甲状腺时，如让被检查者做吞咽动作，甲状腺随之上下移动，可帮助判断。 注意肿大甲状腺的大小、是否对称、硬度、有无压痛、是否光滑、有无结节、震颤、血 管杂音。 2、肺 1) 视诊 嘱被检者坐起，稍转向检查者，两手抱膝，暴露背部，视诊皮肤 2) 触诊 a) 呼吸运动(胸廓活动度) 检查者将两手掌面贴于肩胛下区对称部位，两手拇指在后正中线相遇，其余四 指并拢放在腋下，观察呼吸运动的范围及两侧呼吸运动是否对称。 b) 触觉语颤: 检查者两手掌置肩胛间区及肩胛下区对称部位，请被检者发“yi”音，然后两手 交换，请被检者以相等强度重复发“yi”音，比较两侧语音震颤是否相等。 3) 叩诊 a) 直接叩诊: 用右手拇指以外的 4 指掌面直接拍击检查背部，借拍击的音响和指下的震动感来判断有无胸膜粘连或增厚、气胸、大量胸水。 b) 间接叩诊: 检查腋部时，让患者将上臂置于头顶，从腋窝开始向下叩至肋缘。 检查背部时，让患者头低垂，上身略向前倾，双手交叉抱肘;叩诊从肺尖开始， 逐一肋间隙向下叩诊。可取肩胛间区脊柱两侧上下共 4 点，左右腋后线、肩胛线左右上下共 8 点。 肩胛间区扳指同脊柱平行。 c) *肺上界叩诊 自斜方肌前缘中央开始叩诊，此时为清音，逐渐向外侧叩诊，当清音变为浊音时，用笔作一记号;然后转向内侧叩诊，直到清音转为浊音时为止，并再作一记号，测量两者之间的距离。内、外界的宽度正常为 4-6cm d) 肺下界叩诊 在腋中线、肩胛线上，分别叩出肺下界方法同前。平静呼吸时，右肺下界在右 侧锁骨中线、腋中线、肩胛线分别为第 6、第 8、第 10 肋骨。 e) 肺下界移动度: 在*腋中线、肩胛线上，分别叩出肺下界移动度方法同前。两侧肺下界移动度为 6—8cm 4) 听诊 a) 呼吸音、病理性呼吸音、罗音 b) 听觉语音 取肩胛间区脊柱两侧上下共 4 点，左右腋后线、肩胛线左右上下各 4 点听诊。 3、 脊柱 1) *脊柱弯曲度 检查时患者取直立位或坐位，先从侧面观察脊柱有无过度的前凸与后凸，再从 后面观察脊柱有无侧弯，然后进一步用手指沿脊柱棘突以适当的压力从上向下 划压，划压后的皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。 2) *脊柱活动度 检查颈段活动时，医师用手固定患者的双肩，以头部正直为中立位，让患者最大限度地作前屈、后伸、侧弯、旋转等动作。 若已有外伤性骨折或关节脱位时，应避免脊柱活动，以防损伤脊髓。 3) 脊柱压痛与叩击痛 检查脊柱压痛时，患者取端坐位，身体稍向前倾，医师用右手拇指自上而下逐 4、肾 个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，了解患者是否有压痛。 直接叩诊法: 患者取坐位，医师用手指或用叩诊锤直接叩击各个脊柱棘突了解患者是否有叩击痛。多用于检查胸、腰段。 间接叩诊法:患者取坐位，医师将左手掌置于患者头顶部，右手半握拳，以小 鱼际肌部位叩击左手背，了解患者的脊柱是否有疼痛。 医师以左手掌平放于患者肾区(肋脊角处)，右手握拳用轻到中等力量叩击手 背，检查有无肾区扣击痛 5、 肋脊点、肋腰点压痛 肋脊点;在背部脊柱与第 12 肋所成的夹角顶点，又称肋脊角 肋腰点;在第 12 肋与腰肌外缘的夹角顶点，又称肋腰点。 八、 腹部 1、 视诊 1) 腹部外形 2) 呼吸运动 3) 腹壁 a) 腹壁静脉 鉴别血流方向的方法:选择一段没有分支的腹壁静脉，医师将右手示指和中指并拢压在该段静脉上，然后用一手指紧压并向外移动，挤出静脉中的血液，到一定距离时放松该手指，另一手指仍紧压不动，观察挤空的静脉是否快速充盈， 如迅速充盈，则血流方向是从放松手指端流向紧压的手指端。再用同法放松另 一手指，观察血流方向 b) 皮肤改变:皮疹和腹纹 c) 脐 d) 疝 e) 胃肠型及蠕动波等 f) 上腹部搏动 2、 触诊 触诊时患者一般取仰卧位，头垫低枕，双手自然平放于躯干两侧，双腿屈曲并 稍分开，使腹肌松弛，嘱患者张口缓慢做腹式呼吸，使膈下脏器上下移动以便 检查。肝脏、脾脏触诊时，还可分别采取左、右侧卧位;肾脏触诊时可取坐位 或立位;触诊腹部肿瘤时可取肘膝位。 触诊时指甲剪短，手要温暖，动作轻柔，由浅入深，先从健康部位开始，逐渐 移向病痛区。一般自左下腹部开始逆时针方向，顺序对腹部各区仔细进行触诊， 边触诊边观察患者的反应与表情，以进行比较。 1) 腹壁紧张度 2) 压痛及反跳痛 阑尾点又称麦氏(McBurney)点，位于右髂前上棘与脐连线外 1/3 与中 1/3 交 界处，阑尾病变时此处有压痛;停留片刻后突然将手抬起，以检查有无反跳痛。 胆囊点，位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处 3) *液波震颤 检查时患者仰卧，医师用手掌面贴于患者腹壁一侧，以另一手并拢屈曲的四指 指端迅速叩击腹壁另一侧，如腹腔内有大量游离液体时，贴于腹壁的手掌就可 感到液波的冲击，称为液波震颤或波动感。为防止腹壁震动造成的错觉，可让 另一人将手掌尺侧缘轻压于患者脐部腹中线上，即可阻止腹壁震动的传导 4) 腹内器官触诊 a) 肝脏触诊: 腹壁软薄者或肝下缘较表浅易触时，常用右手单手触诊。医师位于患者右侧， 将右手掌平放于患者右侧腹壁上，腕关节自然伸直，四指并拢，掌指关节伸直， 以示指前端的桡侧或示指与中指指端对着肋缘，自髂前上棘连线水平、右侧腹 直肌外侧开始自下而上，逐渐向右季肋缘移动。嘱患者作慢而深的腹式呼吸运 动，触诊的手应与呼吸运动紧密配合。吸气时，右手在继续施压中随腹壁隆起 抬高，但上抬速度要晚于腹壁的隆起，并向季肋缘方向触探肝缘。呼气时，腹 壁松弛并下陷，触诊手应及时向腹深部按压，如肝脏肿大，则可触及肝下缘从 手指端滑过。 为提高触诊效果，可用双手触诊法。医师右手位置同单手触诊法，用左手掌托 住患者右后腰，左大拇指张开置于右肋缘，在吸气的同时，左手向前推，使肝 下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈肌下移的幅度。如此，随 吸气下移的肝下缘就更易碰到迎触的右手指。 用上述方法，还应在腹中线上由脐平面到剑突区域(肝左叶)进行触诊。 如遇腹水患者，深触诊不能触及肝脏时，也可用沉浮触诊法。在腹部某处触及 肝下缘后，应自该处起向两侧延伸触诊，以了解整个肝脏和全部肝下缘的情况。 触及肝脏后，应详细描述以下几点。大小、质地、表面形态及边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感 肝颈反流征:用手掌压迫右上腹，观察颈静脉，如出现颈静脉怒张更加明显，则为肝颈静脉回流征阳性。 b) 胆囊触诊 触诊法与肝脏触诊相同。正常胆囊不能触及 胆囊触痛检查法:医师将左手掌平放于患者右肋下部，先以左手拇指指腹用适度压力勾压右肋下部胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气。在深吸气时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，为墨菲征阳性，又称胆囊触痛征， c) 脾脏触诊 脾脏明显肿大而位置较表浅时，用单手浅部触诊即可触及。 如肿大的脾脏位置较深，则用双手触诊法进行检查。患者仰卧，双腿稍屈曲，医师左手绕过患者腹部前方，手掌置于患者左腰部第 7~10 肋处，试将脾从后 向前托起。右手掌平放于上腹部，与肋弓成垂直方向，以稍弯曲的手指末端轻 压向腹部深处，随病人腹式呼吸运动，由下向上逐渐移近左肋弓，直到触及脾 缘或左肋缘。 脾脏轻度肿大而仰卧位不易触及时，可嘱患者改换右侧卧位，患者右下肢伸直， 左下肢屈髋、屈膝，用双手触诊较易触及。 触及脾脏后应注意其大小、质地、表面形态、有无压痛及摩擦感等。 当轻度脾肿大时只作甲乙线(又称为第 1 线)测量，即在左锁骨中线与左肋缘 交点至脾下缘的垂直距离，以厘米表示(下同)。脾脏明显肿大时，应加测甲 丙线(第 2 线)和丁戊线(第 3 线)。甲丙线为左锁骨中线与左肋缘交点至最 远脾尖之间的距离。丁戊线为脾右缘到前正中线的距离，如脾肿大向右未超过 前正中线，测量脾右缘至前正中线的最短距离，以“-”表示;超过前正中线则测量脾右缘至前正中线的最大距离，以“+”表示。 d) 季肋点、上中输尿管点压痛 *季肋点:在第 10 肋骨前端 上输尿管点:在脐水平线上腹直肌外缘 中输尿管点:在两侧髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处(入骨盆腔处); 5) 腹部包块 检查时用一手或两手重叠，由浅入深、逐渐加压以达深部 当触及时必须注意以下几点:部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度、与邻近器官的关系 3、 叩诊 1) 腹部叩诊音 从左下腹开始，以逆时针方向叩诊，以发现有无异常浊音或实音。 2) 肝脏及胆囊叩诊 a) 叩诊定肝上、下界 一般是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区往下叩向腹部，当清音转 为浊音时，即为肝上界，此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界; 再往下轻叩，由浊音转为实音时，此处肝脏不被肺遮盖，直接贴近胸壁，称肝 绝对浊音界。继续往下叩，由实音转为鼓音处，即为肝下界。定肝下界时，也 可由腹部鼓音区沿右锁骨中线或前正中线向上叩，当鼓音转为浊音处即是。由于肝下界与胃和结肠等重叠，很难叩准，故常用触诊或叩诊法确定。 b) 肝区叩击痛 左手掌平放在右季肋区，右手握拳由轻到中等力量扣击左手臂，询问有无疼痛。 3) 移动性浊音 先从脐部开始，沿脐水平向左侧方向移动。当叩诊音由鼓音变为浊音时，扳指位置固定，嘱被检者右侧卧位，稍停片刻，重新叩诊该处，听取音调是否变为 鼓音。然后向右侧移动叩诊，移动不便时可改变指尖方向，继续叩诊直达浊音 区。叩诊扳指固定位置，嘱被检者向左侧翻身 180 度呈左侧卧位，停留片刻后 再次叩诊，听取叩诊音变化。如出现浊音区随体位移动而改变的现象，位移动 性浊音阳性。 4、 听诊 1) 肠鸣音 右下腹听诊肠鸣音 1 分钟。 2) 振水音 患者仰卧，医师用耳凑近患者上腹部或将听诊器体件放于此处，然后用稍弯曲 (手指与腹壁呈 70 度)的手指以冲击触诊法连续迅速冲击患者上腹部，如听 到胃内液体与气体相撞击的声音，称为振水音。也可用双手左右摇晃患者上腹 部以闻及振水音。 3) *血管杂音 在脐部和脐上两侧听诊有无血管杂音 5、 腹壁反射: 患者仰卧，两下肢稍屈曲使腹壁放松，然后用叩诊锤柄部末端钝尖部/棉签迅 速从外向内分别轻划两侧上、中、下腹部(沿肋弓、脐水平、腹股沟)皮肤， 先左后右，左右对比，检查上、中、下腹壁反射是否引出。正常人在受刺激部 位出现腹肌收缩。 上腹壁反射通过脊髓胸段 7~8 节，中腹壁反射通过胸 9~10 节，下腹壁反射 通过胸 11~12 节。 九、 四肢、神经系统 1、 上肢 1) 视诊上肢皮肤、关节、手指及指甲有无形态异常 2) 上肢血管检查 比较双侧桡动脉搏动是否一致，有无交替脉。 请被检者深吸气，检查有无奇脉。 左手指掌侧紧握被检者右手腕桡动脉处，将被检者前臂抬高过头，感觉桡动脉的搏动，判断有无水冲脉。用手指轻压被检者指甲末端，观察有无红白交替现象，即毛细血管搏动征。 3) *请被检者活动上肢，观察有无运动功能障碍或异常 分别触诊指间关节、掌指关节、腕关节、尺骨鹰嘴、肱骨髁上突、肩关节及周围观察有无压痛。 可请患者做手指展开、弯曲、握拳、拇指对掌动作检查指关节运动 可请患者做腕关节背伸、掌屈运动检查腕关节运动 可请患者屈肘、伸肘检查肘关节运动 可请患者用手触对侧耳朵检查肩关节运动 4) 上肢肌张力 持患者完全放松的肢体以不同的速度和幅度对各个关节作被动运动，医师所感 到的阻力的大小就是肌张力的强度。注意两侧对比。 5) 上肢肌力 请被检者双手紧握检查者示指、中指和环指，检查者用力回抽，以比较双侧握力。 右手置被检者前臂内侧，嘱被检者作屈肘动作;右手置被检者前臂外侧，嘱其作伸肘运动，观察肌肉克服阻力的力量，即肌力。相同方法测试右前臂肌力，并与左侧作比较。 用手压住患者上臂，请患者对抗阻力举臂。 肌力分为 0~5 级。0 级:无肢体活动，也无肌肉收缩，为完全性瘫痪。 1 级:可见肌肉收缩，但无肢体活动。 2 级:肢体能在床面上作水平移动，但不能抬 起。 3 级:肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力。 4 级:能作抵抗阻力的动作， 但较正常差。 5 级:正常肌力。 6) 上肢生理反射 肱二头肌反射(biceps reflex): 医师以左手托扶患者屈曲的肘部，将拇指置于肱二头肌肌腱上，右手用叩诊锤 叩击左手拇指指甲，正常时出现肱二头肌收缩，前臂快速屈曲反射中枢在颈髓 5~6 节。 肱三头肌反射(triceps reflex): 患者半屈肘关节，上臂稍外展，医师左手托扶患者肘部，右手用叩诊锤直接叩 击尺骨鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱附着处，正常时肱三头肌收缩，反射中枢为 颈髓 7~8 节。 桡骨骨膜反射(radioperiosteal reflex): 医师左手托扶患者腕部，腕部桡侧面向上，并使腕关节自然下垂，用叩诊锤轻 叩桡骨茎突，正常时肱桡肌收缩，出现屈肘和前臂旋前。反射中枢在颈髓 5~6 节。 7) 上肢病理反射 霍夫曼征(Hoffmann sign): 检查者左手握住被检者腕关节上方，右手以中指及示指夹持被检者中指，稍向 上提，使腕部处于过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，如果其余四指 有轻微的掌屈动作，则为 Hoffmann 征阳性。同样的方法检查右侧。 2、 下肢 1) 暴露下肢，视诊双下肢皮肤、下肢静脉、关节、踝部及趾甲。 2) 下肢血管检查 比较两侧股动脉的搏动是否存在，搏动强度是否一致 并将听诊器体件置于股动脉搏动处，听诊有无射枪音;稍加用力，注意有无Duroziez 双重杂音。 双手同时触摸两侧第 1、2 趾骨间足背动脉，并作比较。 3) *请被检查者活动下肢,观察有无运动功能障碍。 触诊膝关节、*浮膑试验、触诊踝关节。 *浮髌现象的检查方法为:患者平卧，患肢伸直放松，医师左手拇指和其余四 指分别固定于肿胀膝关节上方两侧，右手拇指和其余四指分别固定于肿胀关节下方两侧，然后用右手示指将髌骨连续向下方按压数次，压下时有髌骨与关节面的碰触感，松手时有髌骨随手浮起感称为浮髌试验阳性。 请患者做髋关节的屈曲、内旋、外旋动作检查髋关节运动 请患者做伸膝、屈膝动作检查膝关节运动 请患者做足的背伸、趾屈、内翻、外翻动作检查踝关节运动 4) 下肢肌张力 5) 下肢肌力 可请患者对抗阻力做踝关节的背伸、趾屈。 用手握住小腿下部，嘱被检者作屈腿动作;用手置于受检者胫骨下方并施加压力，请受检者对抗阻力作伸膝动作，检查肌力并两侧对比。 用手压住患者大腿，请患者对抗阻力屈髋 6) 下肢生理反射 膝反射(knee reflex): 仰卧位检查时医师在其腘窝处托起下肢，使髋膝关节屈曲，用叩诊锤叩击髌骨下方之股四头肌腱，正常时出现小腿伸展。反射中枢在腰髓 2~4 节。 跟腱反射(ankle reflex): 患者仰卧，下肢外旋外展，髋、膝关节稍屈曲，医师左手将患者足部背屈成直 角，右手用叩诊锤叩击跟腱，正常为腓肠肌收缩，出现足向跖面屈曲。反射中 枢在骶髓 1~2 节。 7) 下肢病理反射 巴宾斯基征(Babinski sign) 3、 脑膜刺激征 患者仰卧，髋、膝关节伸直，医师以手持患者踝部，用叩诊锤柄部末端的钝尖 部在左足底外侧从后向前快速轻划至小趾跟部，再转向拇趾侧。正常出现足趾 向跖面屈曲，称巴宾斯基征阴性。如出现拇趾背屈，其余四趾呈扇形分开，称 巴宾斯基征阳性。再检查右侧 Babinski 征 奥本海姆征(Oppenheim sign): 医师用拇指和示指沿患者胫骨前缘用力由上而下滑压，阳性表现同巴宾斯基 征。先左后右。 戈登征(Gordon sign): 医师用手以适当的力量握腓肠肌，阳性表现同巴宾斯基征。先左后右。 查多克征(Chaddock sign): 医师用叩诊锤柄部末端钝尖部在患者外踝下方由后向前轻划至跖趾关节处止， 阳性表现同巴宾斯基征。先左后右。 *贡达征(Gonda sign): 医师将手置于患者足外侧两趾背面，向跖面按压数秒种后突然松开，阳性表现 同巴宾斯基征。先左后右。 *肌阵挛(myoclonus): 髌阵挛:患者仰卧，下肢伸直，医师用拇指与示指掐住髌骨上缘，用力向下快 速推动数次，保持一定的推力，阳性反应为股四头肌节律性收缩使髌骨上下运 动。踝阵挛:患者仰卧，医师用左手托住腘窝，使髋、膝关节稍屈曲，右手紧 贴患者脚掌，用力使踝关节过伸，阳性表现为该足呈有节律性持续的屈伸 颈强直(cervical rigidity): 患者去枕仰卧，下肢伸直，在确定患者颈椎体或颈髓没有外伤时，医师左手托其枕部作被动屈颈动作，正常时下颏可贴近前胸。如下颏不能贴近前胸且医师感到有抵抗感，患者感颈后疼痛时为阳性。 布鲁津斯基征(Brudzinski sign): 患者去枕仰卧，双下肢自然伸直，医师左手托患者枕部，右手置于患者胸前， 使颈部移动前屈，如两膝关节和髋关节反射性屈曲为阳性。以同样的方法检查 另一侧。 凯尔尼格征(Kernig sign): 患者去枕仰卧，一腿伸直，医师将另一下肢先屈髋、屈膝成直角，然后抬小腿 伸直其膝部，正常人膝关节可伸达 135°以上。如小于 135°时就出现抵抗， 且伴有疼痛及屈肌痉挛时为阳性，以同样的方法再检查另一侧。 4、 *拉塞格征(Lasegue sign) 患者仰卧，两下肢伸直，医师一手压在一侧膝关节上，使下肢保持伸直，另一 手将下肢抬起，正常可抬高 70°以上。如不到 30°即出现由上而下的放射性 疼痛为阳性(图 11-28)。以同样的方法再检查另一侧。 体格检查中应注意的事项: 为了减少来回翻动病人，进行全面体格检查，应打破系统的界限，按照大的部位，将各系统检查 结合起来进行。在进行完测量体温和血压等生命指征和一般状态检查后，全面体格检查的顺序: 头—颈部—前胸部(包括胸廓、肺脏、心脏)—后胸部(包括脊柱、肾区压痛和叩击痛)—腹部 (包括腹壁反射)—下肢(包括关节、各种生理反射和病理反射)。按此顺序，卧位病人只须坐 起一次，坐位病人亦只须躺下一次。 体格检查开始前应清点常用的器具:体温表、血压计、听诊器、叩诊锤、直尺、手电筒、消毒棉 签、压舌板、标记笔等。 病房内查体，病人多取仰卧位。医师步入病房，站在病人右侧, 向病人问侯,并作自我介绍，告之 查体注意事项，希望病人予以配合。通过简短的交流，消除其紧张情绪，增强信任感，并了解病 人的应答和言语状态。 检查中注意病人的保暖，不需要暴露的部位应予以遮盖。检查完毕后为病人盖好被子，感谢被检 者的配合，并道别。 参考文献 1、新世纪十五规划教材 《诊断学基础》 戴万亨 2、 卫生部部属高等医学院校诊断学教学协作组关于体格检查手法若干问题的意见 3、 高等医药院校教材“诊断学”辅导材料 临床体格检查手册(第二版) 吕卓人 4、 卫生部规划教材 《诊断学》第四版 人民卫生出版社 戚仁铎 主编 5、 华西医科大学 体格检查 VCD 人民卫生出版社 1998 年 7 月 注:下列项目中不同版本的《诊断学》存在分歧/不同的做法。 1、 体检顺序: 皮肤粘膜淋巴结检查分部于各个部分检查中。且颈部淋巴结触诊顺序为耳前、耳后、乳突区、枕后、颈后、颈前、颌下、颏下、锁骨上淋巴结。 脑膜刺激征中的颈强直、布鲁津斯基征在颈部检查中完成。 2、 皮肤弹性检查 皮肤弹性检查应以何处皮肤为准，各书记载不一。有人认为应以上臂内侧肘上 3-4cm 处皮肤皮肤为准。这 是因为上臂内侧下脂肪比较恒定，受其它影响较小。 3、 调节反射与辐辏反射 在检查时检查者手指(一般用食指竖立)由远移至眼前的速度是不同的，前者要求检查者将食指迅速由 1m 外移向眼球，后者同果求较慢移动。检查时应各作一次，便于分别观察瞳孔变化和眼球向内聚合的情况。 4、 心脏的听诊顺序 心脏听诊的顺序，诊断学(第三、四版)列举了另二种:(1)按瓣膜病变好发部位的次序进行，即二尖瓣 区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→肺动脉瓣区→三尖瓣区。这种听顺序上下左右交叉，容易出错和 遗漏。(2)从心底部开始，即由肺动脉瓣区开始→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→二尖瓣区→三尖瓣 区。这种顺序的优点是容易区别第一心音与第二心音。但在国内尚不为多数医师采用，对大多数病人也不 难在主尖区区分第一、二心音。 5、 背部呼吸活动度检查 嘱被检者坐起, 两手抱膝，暴露背部, 视诊皮肤。双拇指在第 10 肋水平，对称性地把手掌放在背部两侧， 两拇指间距约 2cm，两手向脊柱方向推挤，使皮肤松弛致双手大拇指掌侧缘平行。然后嘱被检者作深呼吸动作，比较两手的动度是否一致。 6、 肺下界移动度叩诊 《卫生部部属高等医学院校诊断学教学协作组关于体格检查手法若干问题的意见》认为肺下界移动度只需叩肩胛下角线。 |
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