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指和无名指的中间。如中指与示指、无名指的距离不等～则表示有气管移位。 14、请视诊及听诊甲状腺，并说出如何鉴别肿大的甲状腺及其他颈前包块, 1) 视诊: 嘱被检查者双手放于枕后～头向后仰～观察甲状腺的大小和对称性。嘱被检查者作吞咽动作～则可见甲状腺随吞咽动作向上移动～常可据此将颈前的其他包块与甲状腺病变相鉴别。 2) 听诊: 触到甲状腺肿大时～用听诊器钟型体件直接放在肿大的甲状腺上～如听到吹风样收缩期血管杂音或收缩期加强的连续性血管杂音～称为甲状腺杂音。 15、请分别从正面及背面触诊甲状腺，并说出甲状腺肿大的分度。 1,从前面检查甲状腺 被检查者坐位～医师站在被检查者对面。检查峡部时～用拇指从胸骨上切迹向上触摸。触摸甲状腺侧叶时～一手拇指施压于一侧甲状软骨～将气管推向对侧～另一手示指、中指在对侧胸锁乳头肌后缘向前推挤甲状腺侧叶～拇指在胸锁乳突肌前缘触诊～配合吞咽动作～重复检查～可触及被推挤压的甲状腺。同样的方法可检查另一叶甲状腺。 2)从背面触诊甲状腺 触诊时将双手拇指放在被检查者颈后～其余四指触摸甲状软骨两侧。首先触摸位于气管环前面的甲状腺峡部～用示指从胸骨上切迹向上触摸～可感到气管前软组织～判断有无增厚。然后触摸甲状腺侧叶～一手示指、中指施压于一叶甲状软骨～将气管推向对侧～另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺～示指、中指在其前缘触诊甲状腺。 触到肿大的甲状腺时～如让被检查者做吞咽动作～甲状腺随之上下移动～可帮助判断。注意肿大甲状腺的大小、是否对称、硬度、有无压痛、是否光滑、有无结节、震颤、血管杂音。 甲状腺肿大分为3度:不能看出肿大但能触及者为?度,既可看出肿大又能触及～但在胸锁乳突肌以内区域者为?度,肿大超出胸锁乳突肌外缘者为?度。注意肿大甲状腺的大小、是否对称、硬度、有无压痛、是否光滑、有无结节、震颤 16、请检查患者的颈部血管及肝颈反流征，并说出何谓颈静脉怒张, 颈静脉有无充盈:正常人安静坐位或立位时～颈外静脉塌陷～平躺时颈外静脉充盈～充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。在坐位或半卧位,上半身与水平面形成45?,明显见到颈静脉充盈～称为颈静脉怒张 颈静脉、颈动脉搏动:正常人在安静坐位或立位～颈动脉搏动微弱而不易看到。如 6 6/16页 能见到颈部血管明显搏动～应区别是颈动脉搏动～还是颈静脉搏动。颈动脉搏动触诊时感到强劲有力～压迫颈外静脉下段搏动依然存在。颈静脉搏动弱而弥散～触诊无搏动感～压迫颈外静脉下段后搏动消失。 肝颈反流征:用手掌压迫右上腹～观察颈静脉～如出现颈静脉怒张更加明显～则为肝颈静脉回流征阳性。 17、请检查患者有无胸膜摩擦感。 检查者双手掌置于被检查者胸廓下侧部,腋中线第5—7肋间隙最易感觉到,～嘱其深吸气～触诊有无摩擦感。 18、请听诊患者有无胸膜摩擦音。 嘱被检者深吸气～在前下侧胸壁听诊有无胸膜摩擦音。 19、请演示胸廓活动度(正面，背面)的检查。 检查者的左、右拇指展开在胸骨下端正中线相遇～两手掌及其余四指分开紧贴两侧前下胸部。让被检查者作深吸气运动～检查者的手即可感觉到被检查者的胸廓呼吸运动的范围及两侧呼吸运动是否对称～亦可从拇指移开后距前正中线的距离来加以判断。 20、请在正面及背面触诊检查患者的触觉语颤。 检查者将两手掌或手掌尺侧缘平贴于病人胸壁两侧对称部位～让病人用同等强度低音调拉长说“一”字音或重复发“一、二、三”字音～并双手做一次交换以排除两手感觉差异。检查者的手掌应轻轻平放在胸壁上,太紧会减弱胸壁的震动,～自上而下、从内侧到外侧～再到背部～比较两侧对称部位的语颤是否相同～注意有无增强/减弱。 21、请进行肺间接叩诊(正面及背面) 以胸骨角为标志确定肋间隙。扳指语肋骨平行。从第1肋间隙逐一肋间隙向下进行叩诊至第四肋间。按照由外向内、自上而下两侧对称的原则进行。叩诊力量要轻重适宜 检查腋部时～让患者将上臂置于头顶～从腋窝开始向下叩至肋缘。 检查背部时～让患者头低垂～上身略向前倾～双手交叉抱肘,叩诊从肺尖开始～逐一肋间隙向下叩诊。可取肩胛间区脊柱两侧上下共4点～左右腋后线、肩胛线左右上下共4点。 肩胛间区扳指同脊柱平行 22、请在右侧锁骨中线、腋中线、肩胛线上分别叩出肺下界及肺下界活动度，并说出它们的正常值。 在胸部右锁骨中线上～自上,通常是第4肋间隙,而下轻叩时～先为清音,第4肋间隙,～然后是浊音,常在第5肋间隙,～最后是实音,常在第6肋间隙,～浊音与实音的 7 7/16页 交界,一般在第6肋骨,时～翻转扳指～取扳指中部用笔作标记～数肋间隙～即为肺下界。按上述方法～在腋中线、肩胛线上分别叩出肺下界。 在胸部右锁骨中线上先叩得肺下界。嘱病人深吸气后屏住呼吸～重新叩出肺下界～用笔标记之再嘱病人深呼气后屏住呼吸～叩出肺下界～用笔标记之。两个标记之间的距离即为肺下界移动度。正常人两侧肺下界移动度为6-8cm。 平静呼吸时～右肺下界在右侧锁骨中线、腋中线、肩胛线分别为第6、第8、第10肋间。 23、请进行听觉语音检查(正面及背面)。 听诊器体件位置同语音震颤的检查～上中下三个部位～嘱被检者以一般的声音重复发“yi——”～作两侧对比～有无增强/减弱。 取肩胛间区脊柱两侧上下共4点～左右腋后线、肩胛线左右上下共4点听诊。 24、请听诊患者的呼吸音是否正常。(正面及背面) 嘱被检查者微张口作均匀呼吸～必要时可作较深的呼吸或咳嗽几声后立即听诊。 听诊顺序一般由肺尖开始～自上而下～由前胸到侧胸和背部。可取锁骨中线、腋前线、腋中线上中下部左右对称部位,共18个听诊部位,听诊。 听诊时要上下对比、左右对称部位对比。 25、请触诊患者的心尖搏动。 心尖搏动的触诊可先以全手掌～然后缩小到右手小鱼际或示指中指指腹～以确定心尖搏动的准确位置、强度和有无抬举性及心前区其他部位搏动。 26、请触诊患者有无心脏震颤。 用小鱼际按照心脏听诊顺序感知震颤～压迫胸壁的力量不宜过大。确定震颤的具体位置及判定属于收缩期/舒张期。 27、请触诊患者有无心包摩擦感。 用小鱼际在胸骨左缘第4肋间触心包摩擦感～压迫胸壁的力量不宜过大。 28、叩出心脏的相对浊音界，并说出心浊音界的正常范围。 检查者用间接叩诊法～沿肋间隙从外向内、自下而上叩诊,用力要均匀～并应使用轻叩法。板指与肋间隙平行并紧贴胸壁,其余手指则离开胸壁,～以叩打的正下方定浊音界,坐位时板指也可与肋间隙垂直或与心缘平行 叩诊心脏左界时～自心尖搏动所在的肋间隙开始～从心尖搏动外2~3cm处由外向内进行叩诊,如心尖搏动不明显～则自第6肋间隙左锁骨中线外的清音区开始。当叩诊音由清音变为浊音时即为心脏相对浊音界。然后按肋间隙逐一上移～至第2肋间隙为止。 8 8/16页 叩诊心脏右界时～先沿右锁骨中线自上而下叩得肝上界～自肝浊音界的上一肋间隙,一般为第4肋间,开始～由外向内轻叩～直到由清音转为浊音或达到胸骨右缘为止～如此逐一按肋间隙叩诊至第2肋间隙。 对各肋间隙叩得的浊音界逐一作出标记～并测量其与前正中线的垂直距离。正常成人左锁骨中线至前正中线的距离为8~10cm。 正常心脏相对浊音界: 右,cm, 肋间隙 左,cm, 2—3 II 2—3 2—3 III 3.5—4.5 3-4 IV 5—6 V 7—9
29、请进行心脏听诊检查，并说出如果听到杂音，应对杂音进行那几方面的描述, 心脏听诊内容有:心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音。 心脏各瓣膜区的听诊通常从心尖区开始～可按二尖瓣区,心尖搏动最强处～又称心尖区～一般情况下～位于第5肋间隙左锁骨中线内侧,?肺动脉瓣区,胸骨左缘第2肋间隙,?主动脉瓣区,胸骨右缘第2肋间隙,?主动脉瓣第二听诊区,胸骨左缘第3、4肋间隙,?三尖瓣区,胸骨体下端近剑突偏右或偏左处,的顺序依次听诊 听到杂音应对杂音产生最响得部位、时期、性质、、强度、传导及与体位、呼吸、运动的关系等几方面进行描述。 通常在胸骨左缘3、4肋间隙处较易听到心包摩擦音。 30、说出腹部视诊的内容，并请演示腹壁静脉曲张时如何判定其血流方向。 腹部视诊时～患者应取仰卧位～暴露全腹～医师站在患者右侧～自上而下按一定顺序全面视诊～腹部视诊主要内容包括:腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、皮疹、脐、疝和腹纹、胃肠型及蠕动波等。 腹壁静脉曲张时鉴别血流方向的方法:选择一段没有分支的腹壁静脉～医师将右手示指和中指并拢压在该段静脉上～然后用一手指紧压并向外移动～挤出静脉中的血液～到一定距离时放松该手指～另一手指仍紧压不动～观察挤空的静脉是否快速充盈～如迅速充盈～则血流方向是从放松手指端流向紧压的手指端。再用同法放松另一手指～观察血流方向。
9 9/16页 31、请触诊检查腹部有无包块。 检查时用一手或两手重叠～由浅入深、逐渐加压以达深部 当触及时必须注意以下几点:部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度、与邻近器官的关系。 32、请对患者进行腹壁紧张度、有无压痛反跳痛的触诊。 触诊时患者一般取仰卧位～头垫低枕～双手自然平放于躯干两侧～双腿屈曲并稍分开～使腹肌松弛～嘱患者张口缓慢做腹式呼吸～使膈下脏器上下移动以便检查。 进行压痛触诊时～由浅入深进行按压～如发生疼痛～称为压痛。在检查到压痛后～手指稍停片刻～使压痛感趋于稳定～然后将手突然抬起～此时如患者感觉腹痛骤然加剧～并有痛苦表情～称为反跳痛。 33、请检查上、中输尿管点有无压痛。 患者取仰卧位～头垫低枕～双手自然平放于躯干两侧～双腿屈曲并稍分开～使腹肌松弛～于上输尿管点,在脐水平线上腹直肌外缘,及中输尿管点,在两侧髂前上棘水平腹直肌外缘～相当于输尿管第二狭窄处,进行压痛触诊,当肾脏和尿路疾病～尤其是炎性疾病时～可出现压痛。 34、请演示麦氏征检查法。 患者取仰卧位～头垫低枕～双手自然平放于躯干两侧～双腿屈曲并稍分开～使腹肌松弛～嘱患者张口缓慢做腹式呼吸～于阑尾点进行压痛和反跳痛触诊。阑尾点又称麦氏,McBurney,点～位于右髂前上棘与脐连线外1/3与中1/3交界处～阑尾病变时此处有压痛,停留片刻后突然将手抬起～以检查有无反跳痛。 35、请演示Murphy’s征检查法 患者取仰卧位～头垫低枕～双手自然平放于躯干两侧～双腿屈曲并稍分开～使腹肌松弛～嘱患者张口缓慢做腹式呼吸～于胆囊点进行压痛触诊～胆囊点位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处～胆囊病变时此处有明显压痛。 36、请进行肝脏触诊，并说出如触及肿大的肝脏，应对其进行那几方面的描述, 触诊时患者一般取仰卧位～头垫低枕～双手自然平放于躯干两侧～双腿屈曲并稍分开～使腹肌松弛～嘱患者张口缓慢做腹式呼吸～使膈下脏器上下移动以便检查。肝脏还可采取左侧卧位, 腹壁软薄者或肝下缘较表浅易触时～常用右手单手触诊。医师位于患者右侧～将右手掌平放于患者右侧腹壁上～腕关节自然伸直～四指并拢～掌指关节伸直～以示指前端的桡侧或示指与中指指端对着肋缘～自髂前上棘连线水平、右侧腹直肌外侧开始自下而 10 10/16页 |
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