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1、准备和清点器械: 体温计、听诊器、血压计、视力表、电筒、压舌板、棉签（浅反射检查）、别针/大头针（检查痛觉）、叩诊锤（神经反射）、检眼镜、软尺、直尺等。       2、自我介绍（姓名，简短交谈以融洽医患关系） 举例:（站在病人右侧）你好！我是你的接诊医生，李××，根据你的病情需要，需要为您进行（腹部）的检查，请您配合。请您解小便后随我来到检查室。关门窗、拉屏风、开空调、温度适宜，光线良好。请您（仰卧）在治疗床上，不要紧张，下面为您进行检查，如有不适，请您及时示意我。
3、观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态 检查方法： ①发育：了解年龄、智力和体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系进行综合评价； ②营养：通过皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育状况进行综合判断； ③面容与表情：某些疾病发展到一定程度时，可通过特征性的面容和表情来诊断疾病； ④意识：以问诊的形式判断患者的意识状态。 查体结果及判读： 阳性症状及意义： ①发育：腺垂体功能亢进，体格异常高大的巨人症；垂体功能减退，体格异常矮小的侏儒症；新生儿期甲状腺功能减退，导致体格矮小和智力低下的呆小病； ②营养：体重指数（BMI）=体重（kg）/身高（m²），我国BMI正常标准为18.5~23.9kg/m²超重为24~27.9kg/m²，肥胖为BMI≥28kg/m²，消瘦为BMI≤18.5 kg/m² ；③新生儿期甲状腺功能减退，导致体格矮小和智力低下的呆小病； ④面容与表情：急性病容、慢性病容、贫血面容、肝病面容、肾病面容、甲状腺功能亢进面容、黏液性水肿面容、二尖瓣面容、肢端肥大症面容、伤寒面容、苦笑面容、满月面容、面具面容； ⑤意识：嗜睡、意识模糊、昏睡、谵妄以及昏迷。 4、当受检者在场时洗手 洗手目的：避免交叉感染，必要时可穿隔离衣，戴口罩和手套，并做好隔离消毒工作。 5、测量体温（腋测法，10分钟） 检查方法（一） 腋测法：将甩好的体温计放在腋下，注意水银球应紧夹于腋窝内10分钟。 查体结果及判读（一） 正常值为36~37℃ 阳性症状及意义：37.3~38℃为低热38.1~39℃为中等度热，39.1~41℃为高热，41℃以上为超高热。 检查方法（二） 口测法：将消毒后的体温计头端置于病人舌下，让其紧闭口唇5分钟。使用该法时应嘱咐病人不要用口腔呼吸，测量前10分钟内禁饮热水或冰水，以免影响测量结果。 该法结果较为准确，但不能用于婴儿及神志不清者。 查体结果及判读（二） 正常值为36.3~37.2℃ 检查方法（三） 肛测法：嘱病人取侧卧位，将肛门体温计头端涂以润滑剂后，徐徐插入肛门内体温计长度的一半为止，5分钟后读数。 该法测值稳定，多用于婴幼儿及神志不清者。 查体结果及判读（三） 正常值：36.5~37.7℃ 6、触诊桡动脉至少30秒 检查方法： 将一手指示中环指互相并拢，指腹平放于桡动脉近手腕处，以适当压力仔细触桡动脉搏动至少30s。 查体结果及判读： 正常情况：脉率的正常值为60~100次/分，脉律规则，紧张度与动脉壁状态良好，脉搏无增强及减弱。 阳性症状及意义： ①脉率小于心率：心律失常时，由于部分心脏收缩的搏出量低，不足以引起周围动脉搏动。 ②脉律异常：心房颤动者脉律绝对不规则、脉搏强弱不等以及脉率小于心率（脉搏短绌）。 ③动脉硬化：桡动脉压紧后，虽远端手指触不到动脉搏动，但可触及条状动脉的存在，并且硬而缺乏弹性似条索状、迂曲或结节状。 ④脉搏增强：可见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等；脉搏减弱：可见于心力衰竭，主动脉狭窄与休克； ⑤异常脉波： 水冲脉（脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，由于周围血管扩张、血流量增大，或血液分流、反流所致。常见于甲亢、严重贫血、脚气病、主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘）。 交替脉（节律规则而强弱交替的脉搏，可嘱病人在呼气中期屏住呼吸，排除呼吸影响，可见于左室心力衰竭。常见于左心衰）。 奇脉（吸气时脉搏明显减弱或消失，可由于左心室搏血量减少所致。常见于心包积液，缩窄性心包炎）。 无脉（脉搏消失可见于严重休克及多发性大动脉炎，后者由于某一部位动脉闭塞而致相应部位脉搏消失）。 7、用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性 检查方法： 双手同时触诊双侧桡动脉，检查其是否对称。 查体结果及判读： 双侧桡动脉对称
8、计数呼吸频率至少30秒 检查方法： 呼吸频率，正常成人静息状态下，通过观察受检者胸廓的起伏变化计数。 查体结果及判读： 正常情况：正常成人静息状态下，正常值为12~20次/分。 阳性症状及意义： ①频率>20次/分见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭等。频率<12次/分见于麻醉剂或镇静剂和颅内压升高； ②呼吸浅快见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹腔积液和肥胖以及肺部疾病，如肺炎、胸膜炎胸腔积液和气胸；呼吸深快可见于情绪激动和过度紧张时以及代谢性酸中毒，特别是糖尿病酮中毒和尿毒症； ③潮式呼吸：又称陈-施呼吸。浅慢→深快→浅慢→呼吸暂停（5~30s）。多发生于中枢系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒，如糖尿病酮中毒及巴比妥中毒。 ④间停呼吸：又称比奥呼吸，规律呼吸几次后，突然停止一段时间，周而复始。预后不良，多在临终前发生。 ⑤库斯莫尔呼吸；呼吸深快，常见于代谢性酸中毒。 ⑥抑制性呼吸：病人表情痛苦，呼吸正常浅而快，常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重损（外）伤。 ⑦叹气样呼吸，频繁地间差深呼吸，常见于功能性改变，如神经衰弱、精神紧张或抑郁症。
9、测右上肢血压 检查方法： 袖带加压法：打开血压计及汞柱开关，调节汞柱凸面平于零位，测量前嘱受检者安静休息至少5分钟，取坐位量血压，受检者右上臂应裸露于右心房同高并外展45度，将袖带展平，袖带中部对准肱动脉，附于上臂，袖带下缘距肘窝横纹2~3cm，以恰能放进一手指为宜，用左手指触摸肱二头肌肌腱内侧的肱动脉，将听诊器膜式体件轻压于肱动脉处，右手以适当速度向袖带内注气至肱动脉搏动音消失再升高20~30mmHg,然后慢慢放气，汞柱缓慢下降，仔细听取听诊器中第一声搏动，此时汞柱所指的刻度为收缩压，继续放气声音突然变弱、低沉、消失，此时汞柱所指的刻度为为舒张压，间隔1~2min重复测量一次。至少取2次测量结果的平均值作为测量结果。
查体结果及判读：
10、观察头部外形、毛发分布、异常运动等 检查方法： 视诊头部外形；头发的颜色、疏密度、脱发的类型和特点；异常运动 查体结果及判读： 阳性症状及意义： ①头部外形：小颅（小儿囟门多在12~18个月内闭合，如过早闭合可形成小头畸形，常伴有智力发育障碍）、尖颅（由于矢状缝和冠状缝过早闭合所致。见于Apert综合征）、方颅（前额左右突出，头顶平坦呈方形，见于小儿佝偻病或先天性梅毒）、巨颅（额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，颈部静脉充盈，对比之下颜面很小，由于颅内压升高，压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的特殊表情，称落日现象）、长颅（自颅顶至下颌部的长度明显增大，见于Marfan综合征及肢端肥大症）、变形颅（发生于中年人，以颅骨增大变型为特征，同时伴有长骨的骨质增厚与弯曲，见于变性性骨炎（Paget病））。 ②脱发可见于伤寒、甲状腺功能低下、斑秃等，也可由物理与化学因素引起。 ③头部活动受限常见于颈椎疾病，头部不随意地颤动，见于帕金森病；与颈动脉搏动一致的点头运动，见于严重主动脉关闭不全。 11、触诊头颅 检查方法： 以适当的压力用双手触诊头部 查体结果及判读： 正常情况：触诊头颅无压痛、包块。 12、分别检查左右眼的近视力（用近视力表） 检查方法： 用近视力表放在眼前33cm处，分别检查左右眼近视力，采取Jaeger记录，粗略估计受检者视力。 查体结果及判读： 阳性症状：屈光不正（散光、近视、远视）和老视，器质性病变（白内障、眼底病变） 13、检查上、下睑结膜、球结膜和巩膜，检查泪囊 检查方法： 右手检查左眼，用左手检查右眼，用示指和拇指捏住上睑中外1/3处的边缘，嘱受检者向下看，轻轻向前下牵拉上睑，示指轻压睑板上缘并与拇指配合向上翻转眼睑，观察上睑结膜；用双手拇指置于下睑中分，请受检者向上看，同时分开下睑边缘，观察结膜及巩膜。 查体结果及判读： 正常：无充血、颗粒、苍白、发黄、出血； 阳性症状及意义： ①充血时黏膜发红可见血管充盈，见于结膜炎、角膜炎； ②颗粒与滤泡见于沙眼；结膜苍白见于贫血；结膜发黄见于黄疸； ③有散在的出血点时，可见于感染心内膜炎； ④有大片的结膜下出血可见于高血压、动脉硬化。  正常睑结膜 异常睑结膜 检查方法： 双手拇指轻压双眼内眦处检查泪囊，同时观察有无分泌液自上、下泪点溢出。 查体结果及判读： 正常无分泌液溢出。 阳性症状及意义：有黏液性脓性分泌物流出，提示慢性泪囊炎。 14、检查面神经运功功能（皱额、闭目） 检查方法： 检查面部表情肌时，观察双侧额纹、睑裂、鼻唇沟和口角是否对称。嘱病人作皱额、闭目、微笑、鼓腮或吹哨动作。 查体结果及判读： 阳性症状： ①周围性损害：一侧面神经周围性损害时，病侧额纹减少、睑裂增大、鼻唇沟变浅，不能皱额和闭目，微笑或露齿时口角歪向健侧，鼓腮及吹口哨时病变侧漏气。 ②中枢性面神经损害：上半部面肌受双侧皮质运动区的支配，皱额和闭目无明显影响，只出现病变对侧下半部面部表情肌的瘫痪。
15、检查眼球运动（检查六个方位） 检查方法： 请受检者固定头位，使右示指置于眼前30-40cm处，按左、左上、左下、右、右上、右下的顺序检查6个方位，观察双眼球平行运动的情况。 查体结果及判读： 阳性症状： ①向左运动受限提示右内直肌和左外直肌功能障碍 ②向左上运动受限提示左上直肌和右下斜肌功能障碍 ③向左下运动受限提示左下直肌和右上斜肌功能障碍 ④向右运动受限提示左内直肌就和右外直肌功能障碍 ⑤向右上运动受限提示右上直肌和左下斜肌功能障碍 ⑥向右下运动受限提示右下直肌和左上斜肌功能障碍
16、检查瞳孔直接对光反射与间接对光反射 检查方法： 直接对光反射,通常用手电简直接照射瞳孔并观察其动态反应。检查间接对光反射时,应以一手挡住光线以免对检查眼受照射而形成直接对光反射。 查体结果及判读： 正常情况：当眼受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。间接对光反射是指光线照射一眼时,另一眼瞳孔立即缩小,移开光线,瞳孔扩大。 阳性症状及意义：瞳孔对光反射迟钝或消失,见于昏迷病人。 17、检查调节与集合反射 检查方法： 嘱病人注视1m以外的目标(通常是检查者的示指尖) ,然后将目标逐渐移近眼球(距眼球约5 ~ 10cm)。 查体结果及判读： 正常情况：正常人此时可见双眼内聚,瞳孔缩小，称为集合反射。由于视物由远至近,也同时伴有晶状体的调节,因此,以上双眼内聚、瞳孔缩小和晶状体的调节三者又统称为近反射。 阳性症状及意义：动眼神经功能损害时,睫状肌和双眼内直肌麻痹,集合反射和调节反射均消失。 18、观察及触诊双侧外耳及乳突,触诊颞颌关节及其运动 检查方法： · 外耳 (1)耳廓:注意耳廓的外形、大小、位置和对称性,是否有结节、发育畸形、外伤瘢痕、红肿、瘘口、低垂耳等; 牵拉和触诊耳廓是否引起疼痛。 (2)外耳道:注意皮肤是否正常,有无溢液。 (3)乳突:观察耳廓后方皮肤是否红肿。 · 乳突触诊乳突是否有压痛。 · 颞颌关节及其运动患者张口闭口,触诊颞颌关节有无脱落、畸形,注意患者有无张口受限,以及有无咬肌萎缩。 查体结果及判读： 正常情况：耳廓的外形、大小、位置正常,双耳对称,耳廓无结节、发育畸形、外伤瘢痕、红肿、瘘口、低垂耳等; 牵拉和触诊耳廓无疼痛;外耳道皮肤正常,无溢液;触诊乳突无压痛。无张口受限, 无咬肌萎缩。 阳性症状及意义：痛风病人可在耳廓上触及痛性小结节,为尿酸钠沉着的结果; 耳廓红肿并有局部发热和疼痛,见于感染,牵拉和触诊耳廓引起疼痛常提示有炎症。外耳道如有黄色液体流出并有痒痛者为外耳道炎;外耳道内有局部红肿疼痛,并有耳廓牵拉痛则为疖肿。有脓液流出并有全身症状,则应考虑急性中耳炎。有血液或脑脊液流出则应考虑到颅底骨折。对耳鸣病人则应注意是否存在外耳道瘢痕狭窄、耵聍或异物堵塞。患化脓性中耳炎引流不畅时可蔓延为乳突炎,检查时可发现耳廓后方皮肤有红肿,乳突有明显压痛,有时可见瘘管。患者张口受限,咬肌萎缩（这句话没有找到出处）。 其他： 中耳观察鼓膜是否穿孔,注意穿孔位置, 如有溢脓并有恶臭,可能为表皮样瘤。 19、分别检查双耳听力(摩擦手指检查法) 检查方法： 在静室内嘱被检查者闭目坐于椅子上,并用手指堵塞一侧耳道，医生持手表或以拇指与示指互相摩擦,自1m以外逐渐移近被检查者耳部,直到被检查者听到声音为止,测量距离;同样方法检查另一耳。 查体结果及判读： 正常情况：正常人一般在1m处可闻机械表声或捻指声。 异常情况：听力减退见于耳道有耵聍或异物、听神经损害、局部或全身血管硬化、中耳炎、耳硬化等。 其他： 粗测发现被检查者有听力减退,则应进行精确的听力测试和其他相应的专科检查。 20、观察及触诊外鼻 检查方法： 鼻的外形视诊时注意鼻部皮肤颜色和鼻外形的改变。触诊检查鼻骨有无骨折或移位。 查体结果及判读： 正常情况:鼻部皮肤颜色和鼻外形正常, 无色素沉着、红色斑块、发红、蛙状鼻、鞍鼻、鼻翼扇动;触诊检查鼻骨无骨折或移位。 异常情况：色素沉着(黑热病、慢性肝脏疾病)、红色斑块(系统性红斑狼疮)、发红(酒渣鼻)、蛙状鼻(鼻息肉)、鞍鼻(鼻骨折、鼻骨发育不良、先天性梅毒和麻风病)、鼻骨骨折(鼻骨或软骨的骨折或移位)、鼻翼扇动(伴有呼吸困难的高热性疾病(如大叶性肺炎)、支气管哮喘和心源性哮喘发作)。 21、观察鼻前庭、鼻中隔 检查方法： 检查时用小型手电筒照射一侧鼻孔，观察对侧有无亮光透入；另一侧同理。 查体结果及判读： 正常情况：正常人对侧无亮光透入即无鼻中隔穿孔，无严重的鼻中隔偏曲、无鼻出血,鼻黏膜无肿胀、萎缩,鼻腔分泌物正常、无异味,鼻甲、鼻腔正常。 异常情况：鼻中隔偏曲严重者会出现呼吸困难,神经性头痛,黏膜出血。鼻中隔穿孔多为鼻腔慢性炎症、外伤等引起,还有鼻出血,鼻黏膜肿胀,鼻黏膜萎缩、鼻腔分泌物减少或增多、鼻甲缩小、鼻腔宽大等。 22、检查上颌窦、额窦、筛窦,有无肿胀、压痛、叩痛等
检查方法： 各鼻窦区压痛检查法如下: (1)上颌窦:医生双手固定于病人的两侧耳后,将拇指分别置于左右颧部向后按压,询问有无压痛,并比较两侧压痛有无区别。也可用右手中指指腹叩击颧部,并询问有否叩击痛。 (2)额窦:一手扶持病人枕部,用另一手拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后向上按压。或以两手固定头部,双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压,询问有无压痛,两侧有无差异。也可用中指叩击该区,询问有无叩击痛。 (3)筛窦:双手固定病人两侧耳后,双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压,询问有无压痛。 查体结果及判读： 正常情况:正常人鼻窦区无肿胀、压痛、叩痛。 异常情况:窦口与鼻腔引流不畅,容易发生炎症,鼻窦出现肿胀、压痛、叩痛。 23、观察口唇、牙齿、牙龈、舌质和舌苔 检查方法： 检查口底黏膜和舌底部,让病人舌头，上翘触及硬腭。牙龈检查时经压迫无出血及溢脓。 查体结果及判读： 正常情况: 正常人口唇无苍白、深红、发绀、疱疹、红色斑片、肿胀、肥厚增大、口角糜烂;牙齿检查未出现龋齿、残根、缺牙、义齿和斑釉牙等;牙龈无水肿、出血、溢脓、铅线、色素沉着; 舌未出现干燥舌, 舌体增大, 地图舌, 裂纹舌, 草莓舌, 牛肉舌, 镜面舌, 毛舌。 异常情况：口唇苍白、深红、发绀、疱疹、红色斑片、肿胀、肥厚增大、口角糜烂;牙齿检查出现龋齿、残根、缺牙、义齿和斑釉牙等;牙龈水肿、出血、溢脓、铅线、色素沉着; 干燥舌, 舌体增大, 地图舌, 裂纹舌, 草莓舌, 牛肉舌, 镜面舌, 毛舌。 其他： 牙的色泽与形状也具有临床诊断意义,如牙齿呈黄褐色称斑釉牙,为长期饮用含氟量过高的水所引起;如发现中切牙切缘呈月牙形凹陷且牙间隙分离过宽,称为Hutchinson齿，为先天性梅毒的重要体征之一,单纯牙间隙过宽见于肢端肥大症。
24、借助压舌板检查口腔黏膜、口咽部及扁桃体 检查方法： 被检查者取坐位,头略后仰,口张大并发“啊”音,此时医生用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压,此时软腭上抬,在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。 查体结果及判读： 正常情况: 正常口腔黏膜无蓝黑色色素沉着斑片、黏膜下出血点或瘀斑、麻疹黏膜斑、黏膜疹、黏膜溃疡、鹅口疮;口咽部黏膜无充血、红肿、黏膜腺分泌增多、表面粗糙、淋巴滤泡呈簇状增殖;扁桃体无红肿、增大,在扁桃体隐窝内无黄白色分泌物或苔片状假膜。 异常情况:口腔黏膜有蓝黑色色素沉着斑片、黏膜下出血点或瘀斑、麻疹黏膜斑、黏膜疹、黏膜溃疡、鹅口疮;口咽部黏膜充血、红肿、黏膜腺分泌增多、表面粗糙、淋巴滤泡呈簇状增殖;扁桃体腺体红肿、增大,在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物或苔片状假膜。 其他： 扁桃体增大一般分为三度:不超过咽腭弓者为I度;超过咽腭弓者为II度;达到或超过咽后壁中线者为度。一般检查未见扁桃体增大时可用压舌板刺激咽部,引起反射性恶心,如看到扁桃体突出为包埋式扁桃体,同时隐窝有脓栓时常构成反复发热的隐性病灶。 25、检查舌下神经(伸舌) 检查方法： 检查时嘱病人伸舌,注意观察有无伸舌偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动。 查体结果及判读： 正常情况:正常人无伸舌偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动。 异常情况:单侧舌下神经麻痹时伸舌舌尖偏向病侧，双侧麻痹者则不能伸舌。 26、检查面神经运动功能(露齿、鼓腮或吹口哨) 检查方法： 检查面部表情肌时,首先观察双侧额纹、睑裂、鼻唇沟和口角是否对称。然后，嘱病人作皱额、闭眼、露齿、微笑、鼓腮或吹哨动作。 查体结果及判读： 正常情况：视诊双侧额纹、睑裂、鼻唇沟和口角对称, 正常人可作皱额、闭眼、露齿、微笑、鼓腮或吹哨动作,且口角无歪斜,无漏气。 阳性症状及体征：面神经受损可分为周围性和中枢性损害两种，一侧面神经周围性(核或核下性)损害时,病侧额纹减少、睑裂增大、鼻唇沟变浅,不能皱额、闭眼，微笑或露齿时口角歪向健侧，鼓腮及吹口哨时病变侧漏气。中枢性(核上的皮质脑干束或皮质运动区)损害时,由于上半部面肌受双侧皮质运动区的支配,皱额、闭眼无明显影响,只出现病灶对侧下半部面部表情肌的瘫痪。 27、检查三叉神经运动支(触双侧咀嚼肌，或以手对抗张口动作) 检查方法： 检查者双手触按病人颞肌、咀嚼肌,嘱病人作咀嚼动作,对比双侧肌力强弱;再嘱病人作张口运动或露齿,以上下门齿中缝为标准,观察张口时下颌有无偏斜。 查体结果及判读： 正常情况:正常人咀嚼肌无萎缩瘫痪,张口下颌无偏斜。 异常情况:当一侧三叉神经运动纤维受损时,病侧咀嚼肌肌力减弱或出现萎缩,张口时由于翼状肌瘫痪,下颌偏向病侧。 28、检查三叉神经感觉支(上、中、下三支) 检查方法： 嘱病人闭眼,以针刺检查痛觉、棉絮检查触觉和盛有冷或热水的试管检查温度觉。两侧及内外对比,观察病人的感觉反应,同时确定感觉障碍区域。 查体结果及判读： 正常情况:正常人双侧三叉神经分布区域痛温觉对称且无异常。 异常情况:周围性为患侧患支(眼支、上颌支、下颌支)分布区各种感觉缺失, 核性呈葱皮样感觉障碍。 其他： 角膜反射——嘱病人睁眼向内侧注视,以捻成细束的棉絮从病人视野外接近并轻触外侧角膜,避免触及睫毛,正常反应为被刺激侧迅速闭眼和对侧也出现眼睑闭合反应,前者称为直接角膜反射,而后者称为间接角膜反射。直接和间接角膜反射均消失见于三叉神经病变(传入障碍);直接反射消失,间接反射存在,见于患侧面神经瘫痪(传出障碍)。 29、暴露颈部，观察颈部外形和皮肤、颈外静脉充盈和颈动脉搏动情况 检查方法： 头稍后仰,更易观察颈部有无包块、瘢痕和两侧是否对称。颈部皮肤检查时应注意有无蜘蛛痣、感染(疖、痈、结核)及其他局限性或广泛性病变,如瘢痕、瘘管、神经性皮炎、银屑病等。颈部包块检查时应注意其部位 、数目、大小、质地、活动度、有无压痛、与邻近器官的关系等特点。 查体结果及判读： 正常情况: 颈部无包块、瘢痕，两侧对称。颈部皮肤无蜘蛛痣、疖、痈、瘢痕、瘘管、神经性皮炎、银屑病等。正常人颈部直立, 伸屈、转动自如，两侧对称,男性甲状软骨比较突出,转头时可见胸锁乳突肌突起。常人在静坐时颈外静脉不显露,平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。触诊颈动脉搏动有力,节律正常。 异常情况:颈外静脉搏动见于三尖瓣关闭不全, 安静状态下出现颈动脉的明显搏动见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进及严重贫血病人。
30、触诊颈部淋巴结(耳前、耳后、枕后、下颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上) 检查方法： 检查淋巴结的方法是视诊和触诊。视诊时不仅要注意局部征象(包括皮肤是否隆起,颜色有无变化,有无皮疹、瘢痕、瘘管)也要注意全身状态。 触诊是检查淋巴结的主要方法。检查者将示、中、环三指并拢,其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊,滑动的方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动。头颈部淋巴结的检查顺序是:耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。 检查颈部淋巴结时可站在被检查前面或背后,手指紧贴检查部位,由浅及深进行滑动触诊,嘱被检查者头稍低,或偏向检查侧,以使皮肤或肌肉松弛,有利于触诊。检查锁骨上淋巴结时,让被检查者取坐位或卧位,头部稍向前屈,用双手进行触诊,左手触诊右侧,右手触诊左侧,由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。检查腋窝淋巴结时,被检查者前臂稍外展，检查者以右手检查左侧,以左手检查右侧，触诊时由浅及深至腋窝各部。 查体结果及判读： 正常情况:视诊及触诊均未发现颈部淋巴结肿大。 异常情况:发现淋巴结肿大时,应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连,局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。 其他： 如为淋巴结肿大,质地不硬,有轻度压痛时,可能为非特异性淋巴结炎;如质地较硬、且伴有纵隔胸腔或腹腔病变的症状或体征,则应考虑到恶性肿瘤的淋巴结转移;如为全身性、无痛性淋巴结肿大,则多见于血液系统疾病。如包块圆形、表面光滑、有囊样感、压迫能使之缩小，则可能为囊状瘤。若颈部包块弹性大又无全身症状,则应考虑囊肿的可能。 31、甲状腺视诊、触诊甲状软骨、甲状腺峡部与侧叶（配合吞咽） 检查方法： （1）甲状腺的视诊 观察甲状腺的大小和对称性。正常人甲状腺外观不突出，女性在青春发育期可略增大。检查时嘱被检查者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而向上移动，如不易辨认时，再嘱被检查者两手放于枕后，头向后仰，再进行观察即较明显。 （2）触诊甲状腺峡部 站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无肿大或肿块。
（3）触诊甲状腺侧叶 前面触诊：站于受检者前面，一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，判断甲状腺有无增厚、肿大、结节、震颤、压痛。同样方法检查另一侧甲状腺。 后面触诊：站于受检者后面，一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查，判断甲状腺有无增厚、肿大、结节、震颤、压痛。同样方法检查另一侧甲状腺。
查体结果及判读： 正常情况：触诊甲状腺无增厚、肿大、结节、震颤、压痛，可随吞咽可上下移动。 异常情况： ①触及甲状腺肿大、质地柔软，有时可触及结节、震颤，多见于甲状腺功能亢进。 ②触及甲状腺明显肿大，可为弥漫性或结节性，不伴有甲亢体征，多见于单纯性甲状腺肿。 ③触及甲状腺包块，包块可有结节感，不规则，质硬，多见于甲状腺癌。 ④触及弥漫性或结节性肿大，见于慢性淋巴性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）。 ⑤触及甲状腺肿大、压痛，咀嚼或吞咽时疼痛加重，多见于亚急性甲状腺炎。 其他： 甲状腺肿大分为3度，包括： I度肿大：不能看出肿大但能触及。 II度肿大：能看出肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内。 III度肿大：能看出肿大又能触及，超过胸锁乳突肌外缘。 32、听诊颈部（甲状腺、血管）杂音 · 听诊甲状腺 检查方法： 将钟型听诊器直接放置于甲状腺峡叶、左右侧叶上进行听诊。 查体结果及判读： 正常情况： 听诊甲状腺无血管杂音。 异常情况： ①听到低音调的连续性静脉“嗡鸣”样血管杂音多见于甲状腺功能亢进，是血管增多、增粗、血流增速的结果。 ②听到收缩期动脉杂音多见于弥漫性甲状腺肿伴功能亢进。 · 听诊颈部血管 检查方法： 受检者取坐位，用钟型听诊器置于颈部大血管区进行听诊。（若发现异常血管杂音，应注意其部位、强度、性质、音调、传播方向和出现时间，以及病人姿势改变和呼吸等对杂音的影响） 查体结果及判读： 正常情况： 听诊颈部血管无血管杂音，但可能会有生理性杂音：如在右锁骨上窝听到低调、柔和连续性杂音，则可能为颈静脉血流快速流入上腔静脉口径较宽的球部所产生，这种静脉音是生理性的，用手指压迫颈静脉后即可消失。 异常情况： ①颈部大血管区听到血管性杂音，多见于颈动脉或椎动脉狭窄。 ②锁骨上窝处听到杂音，可能为锁骨下动脉狭窄，见于颈肋压迫。 33、触诊气管位置 检查方法： 受检者取坐位或仰卧位，颈部处于自然直立状态，检查者站于受检者前面或右侧，用一侧示指、 环指分别置于两侧胸锁关节上，然后用中指置于气管上面，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，观察两侧间隙是否等宽。
查体结果及判读： 正常情况： 触诊气管位置居中。 异常情况： ①气管偏向健侧，见于患侧大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大。 ②气管偏向患侧，见于患侧肺不张、肺硬化、胸膜粘连。 ③Oliver征：见于主动脉弓动脉瘤，由于心脏收缩时瘤体膨大将气管压向后下，因而每随心脏搏动可以触到气管的向下拽动现象。 34、检查颈椎屈曲、侧弯、旋转活动 检查方法： 受检者取坐位，面向前方，嘱受检者做头部向前屈曲、向后仰伸、左右两侧侧弯、左右旋转活动。以手托扶受检者颈部做被动屈颈动作，检查其抵抗力，然后左右转动头部，检查颈椎活动情况。 查体结果及判读： 正常情况： 坐位时颈部直立，屈曲、侧弯、旋转活动自如，无斜颈、无运动受限、无颈强直。 异常情况： ①头不能抬起，见于严重消耗性疾病的晚期、重症肌无力、脊髓前角细胞炎、进行性肌萎缩等。 ②头部向一侧偏斜，又称为斜颈，见于颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性颈肌挛缩和斜颈。 ③颈部运动受限并伴有疼痛，见于软组织炎症、颈肌扭伤、肥大性脊椎炎、颈椎结核或肿瘤等。 ④颈部强直，为脑膜受刺激的特征，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。 35、检查副神经（耸肩及对抗头部旋转） 检查方法： 因副神经支配胸锁乳突肌、斜方肌，检查时注意肌肉有无萎缩、斜颈。检查耸肩运动: 嘱受检者做耸肩运动，检查者双手置于受检者双肩上并给予一定阻力向下，比较两侧肌力对称度。检查转头运动: 嘱受检者做转头运动，检查者一手置于受检者一侧面颊部，给予一定阻力对抗其头部旋转力，同样方法检查对侧，比较两侧肌力对称度。 查体结果及判读： 正常情况：肌肉无萎缩，无斜颈，耸肩运动、转头运动正常，两侧肌力对称。 异常情况：一侧副神经受损时，向对侧转头及同侧耸肩无力或不能，同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩。 36、暴露胸部，观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动、乳房等 检查方法： 充分暴露患者胸部，直接观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动、乳房等。 ·视诊胸壁 查体结果及判读： 正常情况：胸壁皮肤完整，无皮疹、破溃、瘢痕、包块，无胸壁静脉曲张、皮下气肿、蜘蛛痣等。 异常情况： ①胸壁静脉异常：静脉血流方向自上而下见于上腔静脉阻塞；血流方向则自下而上见于下静脉阻塞。 ②皮下气肿：见于肺、气管、支气管、食管或胸膜受损后气体逸出积存于皮下，以及局部产气杆菌感染。 ③蜘蛛痣：见于失代偿期肝硬化，肝脏对雌激素的灭活作用减少，导致血中雌激素水平增高引起。 ④肋间隙异常：吸气时肋间隙回缩见于呼吸道阻塞；肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸或严重慢性阻塞性肺疾病病人用力呼气时。 · 视诊胸廓 查体结果及判读： 正常情况： 胸廓饱满无畸形，两侧对称，呈椭圆形，成年人胸廓的前后径较左右径为短，两者的比例约为1：1.5，小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等，呈圆柱形。 异常情况： ①扁平胸：见于瘦长体型者、慢性消耗性疾病病人等。 ②桶状胸：见于严重慢性阻塞性肺疾病病人。 ③佝偻病胸：胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处隆起，形成串珠状，称佝偻病串珠；胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗，称漏斗胸；胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷，称为鸡胸。此表现多见于佝偻病儿童患者。 ④胸廓一侧变形：胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸、或一侧严重代偿性肺气肿；胸廓一侧平坦或下陷常见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。 ⑤胸廓局部隆起：见于心脏明显肿大、大量心包积液、主动脉瘤等。 ⑥脊柱畸形引起的胸廓改变：严重者因脊柱前凸、后凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄，见于脊柱结核、先天性脊柱侧凸等。 · 视诊呼吸运动 查体结果及判读： 正常情况： 正常男性和儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主，无三凹征、无呼吸困难，呼吸频率为12～20次/分，呼吸节律均匀而整齐，无潮式呼吸、间停呼吸、叹气样呼吸以及抑制性呼吸。 异常情况： （1）频率异常 ①呼吸过速：呼吸频率超过20次/分，见于发热、贫血、甲亢等。见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭等。一般体温升高1°C，呼吸大约增加4次/分。 ②呼吸过缓：呼吸频率低于12次/分，见于麻醉剂或镇静剂过量、颅内压增高等。 ③呼吸深度的改变 呼吸浅快：见于呼吸肌麻痹、腹腔积液、肺部疾病（肺炎、胸膜炎、胸腔积液等）。 呼吸深快：见于剧烈运动、过度紧张，见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒等此种深长的呼吸又称之为库斯莫尔（Kussmaul）呼吸。 （2）节律异常 ①潮式呼吸（或陈-施呼吸）：表现为浅慢→深快→浅慢→短暂呼吸暂停→又开始如上述周期性呼吸改变，多发生于中枢神经系统疾病，如脑膜炎、颅内压增高、糖尿病酮症酸中毒。 ②间停呼吸（或比奥呼吸）：表现为有规律呼吸几次→停止一段时间→又开始呼吸的周期性呼吸改变，同样发生于中枢神经系统疾病，如脑膜炎、颅内压增高、糖尿病酮症酸中毒，但较潮式呼吸严重，预后不良，常在临终前发生。 ③抑制性呼吸：表现为呼吸运动短暂地突然受到抑制，呼吸浅而快，病人表情痛苦，见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤等。 ④叹气样呼吸：表现为在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，伴有叹息声，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。 · 视诊乳房 查体结果及判读： 正常情况： ①儿童及男性乳房一般不明显，但都发育正常、双侧对称。 ②女性乳房，呈半球形，发育正常，双侧对称，无下垂，皮肤无回缩、发红、溃疡、瘢痕、橘皮样变，浅静脉无扩张。 ③乳头大小正常，呈圆柱形，位置正常，双侧对称，乳头无内陷、外翻，异常分泌物溢出，乳晕无糜烂，异常分泌物溢出。 ④腋窝和锁骨上窝淋巴结群无包块、结节、红肿、溃疡、瘘管、窦道。 异常情况： ①乳房不对称：一侧乳房明显增大见于先天畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤等；一侧乳房明显缩小见于乳房发育不全。 ②乳房皮肤改变：皮肤发红伴局部肿、热、痛见于局部炎症；局部皮肤呈深红色，不伴疼痛，发展快，面积多超过一个象限见于乳腺癌累及浅表淋巴管引起的癌性淋巴管炎。 ③乳房水肿：见于炎症和乳腺癌；乳腺癌时，局部皮肤外观呈“橘皮”或“猪皮”样。 ④乳房皮肤回缩：见于外伤、炎症、乳腺癌。 ⑤乳头回缩：见于发育异常情况、乳腺癌、炎性病变。 ⑥乳头异常情况分泌物：见于乳腺导管病变如导管内乳头状瘤、乳腺癌、乳管炎。 37、分别触诊双侧乳房（4个象限、乳晕及乳头） 检查方法： 先检查健侧乳房，后检查患侧，受检者取坐位或仰卧位，以乳头为中心作一垂直线和水平线，将乳房分为4个象限，便于记录病变部位。检查者双手平置在乳房上，应用指腹，轻施压力，以旋转或来回滑动的方式进行触诊。检查左侧乳房时由外上象限开始，然后沿顺时针方向进行由浅入深触诊直至4个象限检查完毕为止，最后触诊乳头。
（触诊乳房）
（左侧乳房定位与划区） 以同样方式检查右侧乳房，但沿逆时针方向进行，触诊乳房时应着重注意有无红、肿、热、痛和包块，乳头有无硬结、弹性消失和分泌物。 查体结果及判读： 正常情况： 双侧乳房无压痛、未触及异常肿块，乳头、乳晕无异常分泌物 异常情况： ①硬度增加和弹性消失：提示皮下组织存在病变如炎症或新生物浸润等。乳晕下有癌肿存在时，该区域皮肤的弹性常消失。 ②压痛：局部压痛见于炎症性病变、乳腺增生。 ③包块：多见于乳腺癌、良性肿瘤、乳腺增生。 其他： 如有包块应注意描述其位置、包块与乳头间距离的记录、大小、外形、硬度、是否压痛、活动度等。 38、分别触诊双侧腋窝淋巴结（5组） 检查方法： 受检者采取坐位，检查左侧腋窝时，检查者左手握住受检者左手，将其前臂稍外展，右手示、中、环三指并拢，以指腹依次触诊腋尖淋巴结群、中央淋巴结群、胸肌淋巴结群、肩胛下淋巴结群、外侧淋巴结群。同样方法检查对侧。
查体结果及判读： 正常情况：双侧腋窝均未触及淋巴结肿大。 异常情况：触及肿大者见于单纯淋巴结炎症、乳腺良性疾病如乳腺增生、乳腺恶性肿瘤等。 39、触诊胸壁弹性、压痛，检查双侧呼吸动度 · 触诊胸壁 检查方法： 检查者用手掌前部分别触压被检者胸廓左右上、中、下三部位，检查胸廓的弹性，有无皮下气肿（捻发感或握雪感），有无胸壁压痛。 用拇指按压或示指叩击胸骨柄及胸骨体的中、下部，询问被检者有无压痛及压痛部位、性质、程度。
（按压胸壁）
（按压胸骨） 查体结果及判读： 正常情况： 胸壁、胸骨无压痛，胸壁弹性正常，无皮下气肿。 异常情况： ①胸壁弹性减弱：可见于老年人、过度消瘦者、癌症晚期患者等。 ②胸壁压痛：常见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋骨骨折等。 ③皮下气肿：见于肺、气管、支气管、食管或胸膜受损后气体逸出积存于皮下，以及局部产气杆菌感染。 ④胸骨压痛和叩击痛：常见于骨髓异常增生疾病如白血病。 ·检查前胸廓扩张度 检查方法： 受检者取坐位或仰卧位，双手置于被检者前胸壁的两侧，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，嘱被检者做深呼吸，观察比较两手的呼吸动度是否一致。
查体结果及判读： 正常情况： 前胸廓扩张度双侧对称，无增强或减弱。 异常情况： ①一侧增强：见于对侧肺扩张受限，如对侧膈肌麻痹、肺不张、肋骨骨折等。 ②双侧均增强：多见于腹式呼吸减弱，如腹水、肝脾肿大、急性腹膜炎等。 ③一侧减弱:见于同侧肺炎、肺不张、胸膜炎、胸腔积液、膈肌麻痹等。 ④双侧均减弱：见于中枢、周围神经系统病变、呼吸肌无力、广泛肺部病变等。 40、检查双侧触觉语颤 检查方法： 前胸语音震颤检查，受检者取仰卧位，检查者将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱受检者用同等的强度重复发“yi”长音，从上到下，左右反复，交叉对比，检查三个部位，比较两侧相同部位语音震颤的异同，有无增强或减弱。
（前胸部语音震颤检查的部位及顺序） 查体结果及判读： 正常情况： 语音震颤双侧对称，无增强或减弱。 异常情况： ①语音震颤减弱或消失，主要见于慢性阻塞性肺疾病、阻塞性肺不张、大量胸腔积液或气胸、胸膜显著增厚粘连、胸壁皮下气肿。 ②语音震颤增强，主要见于大叶性肺炎实变期、大片肺梗死、空洞型肺结核、肺脓肿等。 41、检查有无胸膜摩擦感 检查方法： 受检者取仰卧位，检查者双手置于受检者的前下侧胸壁或腋中线五、六肋间处，嘱受检者深呼吸，注意呼气相、吸气相是否触及如皮革相互摩擦的感觉。
查体结果及判读： 正常情况： 无胸膜摩擦感。 异常情况： ①触及胸膜摩擦感后，嘱受检者屏住呼吸，重复检查，摩擦感消失，则为胸膜摩擦感，见于急性胸膜炎。 ②如果屏住呼吸，摩擦感仍然存在，则为心包摩擦感， 见于急性心包炎。 42、叩诊双侧肺尖、双侧前胸和侧胸 · 叩诊肺尖 检查方法： 自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，当由清音变为浊音时，即为肺上界的外侧终点。然后再由上述中央部叩向内侧，直至清音变为浊音时，即为肺上界的内侧终点。
查体结果及判读： 正常情况：正常情况肺尖宽度为4～6cm，又称Kronig峡，右侧较左侧稍窄。 异常情况：肺上界变窄或叩诊浊音，见于肺结核所致的肺尖浸润，纤维性变及萎缩；肺上界变宽叩诊稍呈过清音，见于慢性阻塞性肺疾病。 · 叩诊前胸、侧胸 检查方法： 采用间接叩诊法，受检者取坐位或仰卧位。 ①先检查前胸部，叩诊从锁骨上窝开始，然后沿锁骨中线、腋前线自第1肋间隙从上至下、左右、内外对比，逐一肋间隙进行叩诊。 ②其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始沿腋中线、腋后线从上至下、左右、内外对比进行叩诊，向下检查至肋缘。
查体结果及判读： 正常情况： 前胸、侧胸叩诊为清音，双侧对称。 异常情况： ①浊音或实音：见于肺部大面积含气量减少的病变，如肺炎、肺不张、肺结核等；以及肺内不含气的占位病变，如肺肿瘤、肺棘球蚴病、未液化的肺脓肿等；以及胸腔积液，胸膜增厚等病变。 ②过清音：见于慢性阻塞性肺疾病等。 ③鼓音：见于肺内空腔性病变如其腔径大于3～4cm，且靠近胸壁时，如空洞型肺结核、液化了的肺脓肿和肺囊肿、气胸等。 ④空瓮音：空洞巨大，位置表浅且腔壁光滑或张力性气胸的病人，叩诊时局部且具有金属性回响。 ⑤浊鼓音：当肺泡壁松弛，肺泡含气量减少的情况下，见于肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿等。 · 叩诊前胸、侧胸肺下界 检查方法： 沿锁骨中线、腋中线依次从上至下叩诊，清音变为浊音即为肺下界。
查体结果及判读： 正常情况：两侧肺下界双侧对称，位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间。 异常情况：肺下界降低见于慢性阻塞性肺疾病、腹腔内脏下垂；肺下界上升见于肺不张、腹内压升高使膈上升（如鼓肠、腹腔积液、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈肌麻痹等）。 43、听诊双侧肺尖、双侧前胸和侧胸 检查方法： 受检者取坐位或仰卧位，微张口作均匀的呼吸，从肺尖开始，分别检查前胸部、侧胸部，与叩诊相同，听诊前胸部应沿锁骨中线和腋前线听诊，侧胸部应沿腋中线和腋后线听诊。从上至下、左右对称的部位进行对比，逐一肋间进行听诊。每个听诊区听及一到两个呼吸周期。 查体结果及判读： 正常情况： 肺部听诊正常，未听及异常呼吸音、干湿性啰音。 异常情况： （1）异常肺泡呼吸音 ①肺泡呼吸音减弱或消失：见于胸痛、重症肌无力、慢性阻塞性肺疾病、支气管狭窄、胸腔积液、气胸、大量腹腔积液等。 ②肺泡呼吸音增强：见于运动、发热或代谢亢进、贫血、酸中毒等。 ③呼气音延长：见于支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。 ④断续性呼吸音：见于肺结核和肺炎。 ⑤粗糙性呼吸音：见于支气管或肺部炎症的早期。 （2）异常支气管呼吸音 见于大叶性肺炎的实变期、肺脓肿、空洞型肺结核、胸腔积液。 （3）异常支气管肺泡呼吸音 见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期、胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。 其他： （1）湿啰音 系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音。或认为由于小支气管壁因分泌物黏着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。 （按呼吸道腔径大小和和腔内渗出物的多寡分为） ①粗湿啰音：又称大水泡音，发生于气管、主支气管或空洞位置，多出现在吸气早期，见于支气管扩张、肺水肿、肺结核、肺脓肿空洞。 ②中湿啰音：又称中水泡音，发生于中等大小支气管，多出现在吸气中期，见于支气管炎、支气管肺炎。 ③细湿啰音：又称小水泡音，发生于小支气管，多出现在吸气后期，见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血、肺梗死。 ④捻发音：多在吸气终末听及，见于细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血、炎症早期、肺泡炎。 （2）干啰音 系由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时形成湍流所产生的声音。干啰音为一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高，基音频率约300~500Hz。 ①高调干啰音：又称哨笛音，音调高，基音频率500Hz以上，呈短促的“zhi-zhi”声或带音乐性，起源于较小的支气管或细支气管。 ②低调干啰音：又称鼾音，音调低，基音频率约为100~200Hz，呈呻吟声或鼾声的性质，多发生于气管或主支气管。 44、检查双侧语音共振 检查方法： 受检者取仰卧位，将膜型听诊器放于受检者两侧胸壁的对称部位，然后嘱受检者用同等的强度重复发“yi”长音，从上到下，左右两侧，对比进行听诊，注意有无增强或减弱。 查体结果及判读： 正常情况：语音共振双侧对称，无增强或减弱。 异常情况： ①语音共振减弱，见于支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚等。 ①支气管语音：表现为语音共振强度和清晰度均增加，见于肺实变。 ②胸语音：表现为更强、更响亮、较近耳的支气管语音，见于大范围的肺实变区域。 ③羊鸣音：表现为语音共振增强，性质改变，带有鼻音性质，似“羊叫声”，嘱受检者发“yi-yi-yi”声却听到“a-a-a”声，常在中等量胸腔积液的上方肺受压的区域听到，亦可在肺实变伴有少量胸腔积液的部位听及。 ④清楚地听到增强的音调较高的耳语音，见于肺实变。 45、切线方向观察心尖、心前区搏动 检查方法： 受检者取仰卧位，检查者视线与胸廓同高，以切线方向，观察心前区有无隆起和异常情况搏动等。 查体结果及判读： 正常情况： 心前区无异常隆起、凹陷，无鸡胸、漏斗胸、桶状胸，无负性心尖搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内侧0.5～1.0cm，搏动范围直径为2.0 ～2.5cm，强度无增强或减弱。 异常情况： ①佝偻病胸：胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处隆起，形成串珠状，称佝偻病串珠；胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗，称漏斗胸；胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷，称为鸡胸。此表现多见于佝偻病儿童患者。 ②瓣狭窄所致的右心室肥大、伴有大量渗出液的儿童期慢性心包炎。 ③位于胸骨右缘第2肋间及其附近局部隆起：见于主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。 ④心尖搏动增强：可见于高热、严重贫血、甲亢等 ⑤心尖搏动减弱：见于心肌收缩力下降、心包积液、左侧大量胸腔积液或气胸等。 ⑥负性心尖搏动：见于粘连性心包炎、心包与周围组织广泛粘连、重度右室肥厚。 ⑦剑突下搏动：见于肺源性心脏病右心室肥大、腹主动脉瘤。 ⑧心底部搏动：胸骨左缘第2肋间（肺动脉瓣区）收缩期搏动，见于肺动脉扩张、肺动脉高压；胸骨右缘第2肋间（主动脉瓣区）收缩期搏动，见于主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张。 46、触诊心尖搏动（两步法） 检查方法： 先用右手全手掌置于心前区，感觉心尖搏动大概位置,再用手掌尺侧(小鱼际)或示指、中指及环指指腹并拢触诊搏动的具体位置和范围。
查体结果及判读： 正常情况：心尖搏动范围正常情况见“视诊”。 异常情况：心尖区抬举性搏动是指心尖区徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，与此同时心尖区活动范围也增大，为左心室肥厚的体征。胸骨左下缘收缩期抬举性搏动是右心室肥厚的可靠指征。 其他： 一般二尖瓣关闭不全，主动脉狭窄、关闭不全比较典型的都可以触及心尖区抬举样搏动。 47、触诊心前区 检查方法： · 检查震颤：触诊时用手掌尺侧（小鱼际）或手指指腹依次置于心尖区、肺动脉瓣区（胸骨左缘第二肋间）、主动脉瓣区（胸骨右缘第二肋间）、主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第3肋间）及三尖瓣区（胸骨左缘4、5肋间），以触知有无微细的震动感。
（触诊肺动脉瓣区） 查体结果及判读： 正常情况：心前区无震颤。 异常情况：震颤见于某些先天性心血管疾病或狭窄性瓣膜病变。 · 检查心包摩擦感：用右手掌小鱼际肌紧贴心前区或胸骨左缘第3、4肋间进行触诊，同时嘱被检者屏住呼吸，感受在收缩期和舒张期是否触及粗糙的摩擦感。
（触诊心包摩擦感） 查体结果及判读： 正常情况：无心包摩擦感。 异常情况：心包摩擦感是由于急性心包炎时，心包纤维素渗出致使表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生的振动传至胸壁所致。触诊时以收缩期、呼气末时最为明显。 其他：
48、叩诊心脏相对浊音界 检查方法： 叩诊顺序：先叩左界，后叩右界。自左侧心尖搏动点外2～3cm处开始，由外向内叩诊，闻及清音变浊音时作出标记，再逐个肋间向上叩诊，直至第2肋间。右界叩诊先在右侧锁骨中线上叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记后，测量锁骨中线距胸骨中线距离，再测量各标记点与胸骨中线间的垂直距离。 查体结果及判读： 正常情况：正常成人心脏相对浊音界如下图所示
左锁骨中线距胸骨中线为8～10c m
①大量胸腔积液、积气:心浊音界向健侧移位患侧可叩不出。 ②肺气肿:心脏浊音界变小或叩不出。 ③肺实变、肿瘤或纵隔淋巴结肿大:心浊音区即无法叩出。 ④腹腔大量积液、巨大肿瘤、妊娠后期:心脏横位，左、右浊音界扩大。 其他：
49、分别用膜型和钟型胸件依次听诊，听诊心率，心律，心音，杂音，心包摩擦音 检查方法： · 听诊需注意心率、心律、心音以及心脏是否有杂音和额外心音。先听心尖区：听诊时间1min，此处数心率；随后依次听肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区。
查体结果及判读： 正常情况：正常人心率为60~100次/分，心律齐，无额外心音和杂音。老年人心率偏慢，女性稍快，儿童较快，＜3岁的儿童多在100次/分以上。 异常情况：凡成人心率超过100次/分，婴幼儿心率超过150次/分为心动过速，低于60次/分为心动过缓。 · 听诊心包摩擦音 检查方法： 嘱被检者屏气，听诊胸骨左缘第4肋间是否有摩擦音。(如听不清可嘱被检者坐位前倾听诊) 查体结果及判读： 正常情况：无心包摩擦音。 异常情况：心包摩擦音，呈抓刮样粗糙的高频音，多位于心前区，为急性心包炎的体征。 其他： 临床上可根据杂音的性质,推断不同的病变。如心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征;心尖区粗糙的吹风样全收缩期杂音,常提示二尖瓣关闭不全;心尖区柔和的吹风样杂音常为功能性杂音;主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音为主动脉瓣关闭不全等。 50、请受检者坐起，充分暴露背部，观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动 检查方法： 观察背部皮肤是否存在异常、脊柱生理弯曲是否存在，有无侧凸；胸廓是否变形；呼吸运动的对称度，频率，节率是否正常。 查体结果及判读： 正常情况：皮肤无异常，脊柱生理弯曲存在，胸廓对称无畸形，呼吸运动双侧对称，节律整齐。 异常情况：脊柱有侧弯，胸廓可见桶状胸、鸡胸、漏斗胸等畸形；呼吸运动两侧强度不同等。
51、触诊脊柱有无畸形，压痛 ·触诊脊柱有无畸形 检查方法： 检查者用示指、中指或拇指沿脊椎的棘突尖以适当压力(不使被检者感到疼痛)自上向下划压，划压后皮肤出现一条红色充血痕，以此痕为标准，观察脊柱有无侧弯。
查体结果及判读： 正常情况：脊柱无侧弯、畸形。 异常情况：脊柱有病理性变形： (1) 脊柱胸段后凸见于：佝偻病、脊柱结核、强直性脊柱炎、脊椎退行性变等。 (2) 脊柱前凸见于：晚期妊娠、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、第5腰椎向前滑脱、水平骶椎(腰骶角>34°)、髋关节结核及先天性髋关节后脱位等。 (3) 脊柱侧凸见于：姿势性侧凸:无脊柱结构的异常。 ①儿童发育期坐、立姿势不良; ②代偿性侧凸可因一侧下肢明显短于另一侧所致; ③坐骨神经性侧凸,多因椎间盘突出,病人改变体位,放松对神经根压迫的一种保护性措施,突出的椎间盘位于神经根外侧,腰椎突向患侧;位于神经根内侧,腰椎突向健侧; ④脊髓灰质炎后遗症等。脊柱器质性侧凸的特点是改变体位不能使侧凸得到纠正。其病因有先天性脊柱发育不全、肌肉麻痹营养不良、慢性胸膜肥厚、胸膜粘连及肩部或胸廓的畸形等。 ·触诊脊柱有无压痛 检查方法： 被检者取端坐位，身体稍向前倾。检查者用右手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉。
查体结果及判读： 正常情况：每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。 异常情况：见下表。 52、叩诊法检查脊柱有无叩击痛 检查方法： ·直接叩击法:用叩诊锤或中指垂直叩击各个椎体的棘突，询问其有无疼痛，多用于检查胸椎与腰椎。 · 间接叩击法:病人取坐位，检查者左手掌面放在其头顶，右手半握拳以小鱼际叩击左手背，询问被检者有无疼痛。
直接叩击痛
间接叩击痛 查体结果及判读： 正常情况：脊柱无叩击痛。 阳性症状及意义：直接叩击痛阳性可见于深部的锥体结核或脊髓炎；间接叩击疼痛阳性见于脊柱结核，脊椎骨折及椎间盘突出等，如有颈椎病或颈椎间盘脱出症，叩诊时可出现上肢的放射性疼痛。 53、检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛 检查方法： 双手按压双侧肋脊点和肋腰点，询问病人有无疼痛。 查体结果及判读： 正常情况：双侧肋脊点和肋腰点无压痛。 阳性症状及意义：疼痛阳性可见于肾炎，肾小球肾炎，肾脓肿，肾结核。 其他： 肋脊点的定位是背部第十二肋骨与脊柱交点的顶点处。肋腰点的定位是腰肌外缘与第十二肋的交点。
54、检查双侧肾区有无叩击痛 检查方法： 病人采取坐位或侧卧位，医生用左手掌平放在其肋脊角处（肾区），右手握拳，用由轻到中等的力量叩击左手背。 查体结果及判读： 正常情况：肋脊角处无叩击痛。 异常情况：当有肾小球肾炎，肾盂肾炎，肾结石，肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。
55、检查胸廓活动度及其对称性 检查方法： 将两手平置于被检查者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。嘱病人做深呼吸运动，感觉呼吸运动的范围，并观察比较两手的扩张度是否一致。
查体结果及判读： 正常情况：背部胸廓扩张度双侧对称，无增强或减弱。 异常情况：若一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。 56、检查双侧触觉语颤 检查方法： 检查者将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧肩胛间区及肩胛下区的的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度重复发“yi'长音,自上至下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。
查体结果及判读： 正常情况：语音震颤双侧对称，无增强或减弱。 异常情况： ①语音震颤减弱或消失见于:阻塞性肺疾病、阻塞性肺不张、大量胸腔积液或气胸、胸膜显著增厚黏连、胸壁皮下气肿。 ②语音震颤增强见于:大叶性肺炎时变期、大片肺梗死，肺内巨大空腔、空洞等。 其他： 语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅,胸壁传导是否良好而定。一般来说,发音强、音调低胸壁薄及支气管至胸壁的距离近者语音震颤强,反之则弱。此外,语音震颤在两侧前后的上胸部和沿着气管和支气管前后走向的区域,即肩胛间区及左右胸骨旁第1、2肋间隙部位最强,于肺底最弱。因此,正常成人，男性和消瘦者较儿童、女性和肥胖者为强；前胸上部和右胸上部较前胸下部和左胸上部为强。 57、请受检者双上肢交叉，对比叩诊双侧后胸部 检查方法： 被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，尽可能使肩胛骨移向外侧，上半身略前倾。从肺尖开始，沿肩胛线逐一肋间隙向下检查，叩诊肩胛间区时，扳指与脊柱平行左右对比叩诊。叩诊肩胛下区时，板指平贴于肋间隙与肋骨平行，以肩胛线为界，左右对比，直至肺底膈活动范围被确定。
查体结果及判读： 正常情况：后胸部叩诊为清音。肺下界位于肩胛线第10肋间隙上。 异常情况：肺下界降低见于慢性阻塞性肺疾病腹腔内脏下垂;肺下界上升见于肺不张腹内压升高使膈上升,如鼓肠、腹腔积液、气腹、肝脾肿大腹腔内巨大肿瘤及膈肌麻痹等。 58、叩诊双侧肺下界移动度（肩胛线） 检查方法： 肺下界的移动范围即相当于呼吸时膈肌的移动范围。叩诊方法是:先扣左侧，再扣右侧。在平静呼吸时，于肩胛线上叩出肺下界的位置并标记。然后嘱受检者作深吸气后在屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，做标记，此为肩胛线上肺下界的最低点。当受检者恢复平静呼吸后，同样先于肩胛线上叩出平静呼吸时的肺下界,再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后再由下向上叩诊，直至浊音变为清音时做标记，此为肩胛线上肺下界的最高点。最高至最低两点间的距离即为肺下界的移动范围。 查体结果及判读： 正常情况：正常人肺下界的移动范围为6~8cm。 异常情况：肺下界移动度减弱或消失见于慢性阻塞性肺疾病、肺不张、肺纤维化、肺组织炎症和水肿、膈神经麻痹等。当胸腔大量积液、积气及广泛胸膜增厚粘连时肺下界及其移动度不能扣得。 59、听诊双侧后胸部 检查方法： 被检查者取坐位：听诊时沿肩胛线，从上至下逐一肋间进行，要在上下、左右对称的部位进行对比。被检查者微张口作均匀的呼吸，必要时可做较深的呼吸或咳嗽数声后立即听诊，注意呼吸音，是否有啰音和胸膜摩擦音。 查体结果及判读： 请参见36 。 其他： （1）湿啰音系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等,形成的水泡破裂所产生的声音,故又称水泡音。或认为由于小支气管壁因分泌物黏着而陷闭,当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。 （2）干啰音：系由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞,空气吸入或呼出时形成湍流而产生的声音。呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础包括炎症引起的黏膜充血水肿和分泌物增加;支气管平滑肌痉挛;管腔内肿瘤或异物阻塞;以及管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫引起的管腔狭窄等。 60、检查双侧语音共振 检查方法： 嘱被检者用一般的声音强度重复发“Yi”长音，检查者用听诊器膜型体件在被检者背部由上而下,左右两侧对称部位听诊。（部位如下图）
查体结果及判读： 正常情况：正常可听到柔和而模糊的声音，言词并不响亮清晰，音节含糊难辨。异常情况：语音共振减弱见于支气管阻塞,胸腔积液,胸膜增厚,胸壁水肿，肥胖及慢性阻塞性肺疾病等疾病。 61、腹部视诊： 正确暴露腹部，请受检者屈膝、放松腹肌，观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等 检查方法： （1）检查者立于患者右侧，嘱患者排空膀胱，取低枕仰卧位，保持双腿屈曲稍分开，放松腹肌，充分暴露全腹，上至剑突，下至耻骨联合，躯体其它部分应遮盖，注意保暖，保持光线良好，室内温度适宜。
（2）检查者将视线降低至腹平面，从侧面观察腹部外形及呼吸运动，后按一定顺序自上而下俯视观察腹部。 （3）腹壁静脉血流方向检查：检查者将右手示指和中指并拢在腹壁静脉上，一只手紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离后放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否充盈，如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端，再同法放松另一手指，观察充盈速度。 查体结果及判读： 正常情况： （1）腹部外形：腹部外形平坦对称，全腹或局部无膨隆或凹陷； （2）呼吸运动：男性及小儿以腹式呼吸多见，成年女性胸式呼吸多见； （3）腹壁静脉：腹壁无静脉曲张； （4）胃肠型及蠕动波：未见胃肠型及蠕动波； （5）瘢痕：腹壁无皮疹、无瘢痕、无腹纹； （6）色素：无色素沉着； （7）腹部疝：腹部未见疝突出； （8）脐部异常脐部无隆起或凹陷，无溃疡及分泌物。 异常情况： ①全腹膨隆：常见于腹腔积液、腹内积气、腹内巨大肿块。腹腔积液患者平卧时腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧致侧腹壁明显膨出，腹部外形扁而宽，称“蛙腹”；腹膜有炎症或肿瘤浸润时，腹部呈尖凸型，称“尖腹”；腹内积气，使腹部呈球形，移动体位形状无改变。
婴儿蛙腹
尖腹 ②局部膨隆：局部膨隆近圆形，多为囊肿、肿瘤或炎性包块；呈长形，多为肠管病变；膨隆且有搏动，多见于动脉瘤；膨隆随体位移动，可能为游走的脏器、带蒂肿物或大网膜、肠系膜上包块；不随体位移动，多为腹膜后肿物；局部膨隆随呼吸移动多为膈下脏器或肿块。 注意局部膨隆型腹壁与腹腔内肿块的鉴别：嘱患者仰卧位作曲颈抬肩动作，使腹壁肌肉紧张，若肿块更明显，说明肿块来自腹壁，反之来自腹腔。 ③腹部凹陷：仰卧时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合的平面，严重前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，腹外形如舟状，称“舟状腹”，舟状腹见于结核病、恶性肿瘤等恶病质。
（舟状腹） ④腹式呼吸减弱或增强：腹式呼吸减弱，多见于腹膜炎症、腹腔积液或腹内肿块等；腹式呼吸消失见于胃肠穿孔；腹式呼吸增强见于癔症呼吸或大量胸腔积液。 ⑤腹壁静脉曲张：门脉高压时，腹壁曲张静脉以脐为中心向四周放射，形如水母头；上腔静脉阻塞时，上腹壁胸壁浅静脉曲张血流均向下；下腔静脉阻塞时，脐以下的腹壁浅静脉血流向上。 （门脉高压） （下腔静脉阻塞） ⑥胃肠型和蠕动波：梗阻近端的胃、肠段饱满隆起，显示出各自的形状，伴有蠕动加强时，可见蠕动波。 ⑦格雷特纳（Grey-Turner）征：腰部、季肋部和下腹部皮肤呈蓝色，可见于重症胰腺炎和肠绞窄；库伦（Cullen）征：脐周围或下腹部皮肤发蓝，见于重症胰腺炎或宫外孕破裂。
⑧瘢痕：多为手术、外伤或皮肤感染遗迹。右下腹McBurney点切口瘢痕标志曾行阑尾手术；右上腹直肌旁切口瘢痕标志曾行胆囊手术；左上腹弧形切口瘢痕标志曾行脾切除手术等。 ⑨腹部疝：腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分向体表凸出而形成。脐疝多见于婴幼儿、经产妇或大量腹腔积液者，白线疝见于先天性腹直肌两侧闭合不良，切口疝见于手术瘢痕愈合不良，股疝多位于女性腹股沟韧带中部，男性腹股沟斜疝可下降至阴囊。 ⑩脐部异常：脐部凸出多见于脐疝或大量腹腔积液，脐部分泌物呈浆液、脓性，多为炎症；分泌物呈水样，有尿味，为脐尿管未闭；脐部溃烂，为化脓性或结核性炎症；脐部溃疡且坚硬、固定凸出，多为癌肿。 其他： （1）充分暴露全腹：上自剑突，下至耻骨联合，其他部分宜遮盖，注意保暖。 （2）腹腔积液即腹水，多见于肝硬化门脉高压症、心力衰竭、腹膜癌转移、肾病综合征或结核性腹膜炎等疾病；腹内积气多见于肠梗阻、肠麻痹及胃肠穿孔等；腹内巨大肿块多见于足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤等。
62、听诊肠鸣与血管杂音 ·听诊肠鸣音 检查方法： 听诊右下腹，可闻及气过水声（咕噜声）。
查体结果及判读： 正常情况： 肠鸣音大约为4～5次/min。 异常情况： ①肠鸣音活跃：肠蠕动增强，肠鸣音>10次/min，音调不高亢，见于急性胃肠炎、腹泻药后或腹部大出血； ②肠鸣音亢进：肠蠕动增加且肠鸣音响亮、高亢，呈金属音，见于机械性肠梗阻； ③肠鸣音减弱：肠壁蠕动减弱，肠鸣音数分钟听到一次，见于老年性便秘、低钾及胃动力低下等； ④肠鸣音消失：持续听诊2min以上未闻及肠鸣音，用手指轻叩或搔弹腹部仍未闻及，称肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。 ·听诊血管杂音 检查方法： 于腹中部听诊腹主动脉，于两侧上腹部听诊肾动脉，于两侧下腹部听诊髂动脉，于腹股沟韧带稍下方听诊股动脉。 查体结果与判读： 正常情况： 听诊腹主动脉、肾动脉、髂动脉、股动脉均无血管杂音。 异常情况： ①收缩期杂音：腹中部收缩期杂音，提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄；左右上腹收缩期杂音，提示肾动脉狭窄；下腹两侧收缩期杂音，见于髂动脉狭窄；左肝癌压迫肝静脉或腹主动脉时，可于腹部肿块部位听及吹风样杂音或肿瘤部位听到轻微连续性杂音。 ②静脉性杂音：于脐周或上腹部闻及连续性潺潺音，见于门脉高压引起的严重腹壁静脉曲张。 63、叩诊全腹 检查方法： 检查者从左下腹开始逆时针方向叩至右下腹部，再至脐部（呈G字形）。 查体结果及判读： 正常情况：腹部大部分区域叩诊为鼓音，肝、脾及增大的膀胱、子宫所据部位为浊音。 异常情况： ①鼓音范围缩小：病变部位可出现浊音或实音，提示肝脾极度肿大、腹腔内肿瘤或大量腹腔积液； ②鼓音范围明显增大或出现不应有鼓音的部位：提示胃肠高度胀气或胃肠穿孔。 64、叩诊肝上、下界 检查方法： 分别沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区逐肋间向下叩诊至腹，当清音变浊音，此为肝上界，做一标记；
由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩诊，鼓音变浊音，此为肝下界，做一标记，测量标记点间距离。
查体结果及判读： 正常情况：正常肝上界位于右锁骨中线第5肋间，右腋中线第7肋间，右肩胛线第10肋间，肝上、下界间距为9～11cm。 异常情况： ①肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、病毒性肝炎、肝淤血和多（囊）肝等。 ②肝浊音界缩小见于急性重型病毒性肝炎、肝硬化和胃肠胀气等。 ③肝浊音界消失，常提示急性胃肠穿孔。 ④肝浊音界上移，见于右肺纤维化、右下肺不张、气腹、鼓肠等。 ⑤肝浊音界下移，见于肺气肿、右侧张力性气胸等。 ⑥膈下脓肿，由于肝下移和横膈升高，肝浊音区也扩大，但肝脏本身并未增大。 65、检查移动性浊音（经脐平面先左后右） 检查方法： 患者取仰卧位，检查者自脐平面向患者左侧叩诊，鼓音变浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧卧，再度叩诊，浊音变鼓音，移动性浊音阳性；同样方法向患者右侧叩诊。 （叩诊左侧移动性浊音） 查体结果及判读： 正常情况：无移动性浊音。 异常情况：移动性浊音阳性提示大量腹腔积液（1000ml以上）。 66、浅触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针） 检查方法： 嘱患者排尿后取低枕仰卧位，两手自然至于身体两侧，双腿屈曲稍分开，作张口缓慢腹式呼吸。检查时保持手温暖，以全手掌置于腹部，触诊深度约1cm（浅部触诊使腹壁压陷约1cm），自左下腹开始逆时针方向至右下腹，再至脐部，依次检查各区，边触边询问患者痛嘛？了解腹壁的紧张度，有无表浅压痛、肿块、搏动及腹壁上的肿物。 查体结果及判读： 正常情况：腹壁柔软，无表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物等（如皮下脂肪瘤、结节等）。 异常情况： ①腹肌紧张度增加：常见于肠胀气、气腹，腹腔大量积液。 ②腹壁紧张度降低：全腹紧张度减低，见于慢性消耗性疾病或大量放腹腔积液后，亦见于经产妇或年老体弱、脱水病人；脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力可使腹壁张力消失；局部紧张度减低较少见。 阳性体征： ①板状腹：因急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板。 ②柔韧感：结核性炎症或其他慢性病变由于发展较慢，对腹膜刺激缓和，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，故形成腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，或见于腹膜转移癌。 67、深触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针） 检查方法： 检查者用一手或双手重叠在被检查部位逐渐加压向深层触摸，自左下腹开始逆时针方向至右下腹，再至脐部，依次检查各区，边触边询问患者痛嘛？触诊深度2cm以上（深部触诊使腹壁压陷至少2cm以上，有时可达4-5cm） 。检查阑尾反跳痛：脐与右髂前上棘连线的中外1/3处触诊压痛后，用并拢的2～3个手指（示、中、环指）压于此处，稍停片刻迅速将手抬起，询问患者痛嘛？或观察患者呈痛苦表情。
查体结果及判读： 正常情况：未触及肿块，无压痛及反跳痛。 阳性体征： ①麦氏点压痛：于脐与右骼前上棘连线中、外1/3交界处的麦氏点触及压痛，提示阑尾病变。 ②罗夫辛征：检查者用右手压迫左下腹降结肠区，相当于麦氏点对称部位，再用左手按压其上端使结肠内气体传送至右下腹盲肠和阑尾部位，如引起右下腹疼痛，则为罗夫辛征阳性，提示右下腹有炎症。 ③腰大肌征：当下腹痛腹部触诊无明显压痛时，嘱病人左侧卧位，两腿伸直，并使右下肢被动向后过伸，如发生右下腹痛，称为腰大肌征阳性，提示炎症阑尾位于盲肠后位。 ④腹膜刺激征：包括腹肌紧张、压痛与反跳痛，见于腹膜炎患者；反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象，当突然抬手时腹膜被激惹所致，是腹内脏器病变累及邻近腹膜的标志。 68、训练病人作加深的腹式呼吸，在右锁骨中线上单手法触诊肝脏 检查方法： 检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部，嘱患者吸气、呼气，随患者呼气时，手指桡侧压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的肝缘，如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动。
查体结果及判读： 正常情况：正常成人肝脏，一般肋缘下不能触及，瘦长体型可于深吸气时肋弓下缘触及肝下缘，在1cm以内。 异常情况：肝脏下移常见于内脏下垂、肺气肿、右侧胸腔大量积液导致隔肌下降。 69、在右锁骨中线上双手法触诊肝脏 检查方法： 检查者右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部，左手置于患者右背部第12肋与髂嵴之间脊柱旁肌肉外侧，嘱患者吸气、呼气，右手朝肋缘向上迎触，配合左手向上推举。
查体结果及判读： 正常情况：正常成人肝脏，一般肋缘下不能触及，瘦长体型可于深吸气时肋弓下缘触及肝下缘，在1cm以内。 异常情况： ①弥漫性肝肿大见于病毒性肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、巴德-吉亚利综合征、白血病、血吸虫病，华支睾吸虫病等；局限性肝肿大见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿（包括肝棘球蚴病)等。 ②肝脏缩小见于急性和亚急性重型肝炎，门静脉性肝硬化晚期，病情极为严重。 70、在前正中线上双手法触诊肝脏 检查方法： 检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与身体长轴方向保持平行，置于脐部，嘱患者吸气、呼气，随患者呼气时，手指指腹压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的肝缘，如此反复进行，手指逐渐向剑突移动。
查体结果及判读： 正常情况：在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内，瘦高者剑突根部下可达5cm，不超过剑突根部至脐距离的中上1/3交界处。 异常情况： ①肝边缘圆钝常见于脂肪肝或肝淤血。 ②肝边缘锐利，表面扪及细小结节多见于肝硬化。 ③肝边缘不规则，表面不光滑，呈不均匀的结节状，见于肝癌、多囊肝和肝棘球蚴病。 ④肝表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌或肝脓肿。 ⑤肝呈明显分叶状者，见于肝梅毒。 71、检查肝颈静脉回流征 检查方法： 嘱患者卧床，头垫一枕，张口平静呼吸，避免Valsalva憋气动作。如有颈静脉怒张者，应将床头抬高30°-45°，使颈静脉怒张水平位于颈根部。检查者右手掌紧贴于右上腹肝区，逐渐加压持续 10秒，同时观察颈静脉怒张程度。 查体结果及判读： 正常情况：正常人颈静脉不扩张，或施压之初可有轻度扩张，但迅即下降到正常水平。 异常情况：颈静脉持续而明显怒张，但停止压迫肝脏后下降（至少4cm H20)，称肝颈静脉回流征阳性，常提示右心衰。 72、检查胆襄点有无压痛 检查方法： 检查者用左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点（即右腹直肌外缘或有（右）锁骨中线与右肋弓交点处），嘱患者深吸气，询问患者痛嘛？
查体结果及阳性体征： 正常情况：胆囊点无压痛。 异常情况： ①若引起疼痛，则为胆囊触痛，若因剧烈疼痛而至吸气中止称墨菲征阳性。 ②若触及肿大胆囊，但无压痛，称为库瓦西耶征。 73、双手法触诊脾脏 检查方法： 脾脏肿大位置较深时，嘱患者仰卧，双腿屈曲稍分开，检查者左手绕过患者腹前方，手掌置于其左胸下部第9-11助处，试将其脾脏从后向前托起，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致呈垂直方向，自脐平面开始配合呼吸，如同触诊肝脏一样，迎触脾尖，直至触到脾缘或左助缘为止。
查体结果及判读： 正常情况： 脾无肿大及压痛。 异常情况： ①脾脏轻度肿大，常见于急慢性病毒性肝炎、伤寒、粟粒型结核、急性疟疾、感染性心内膜炎及败血症等。 ②脾脏中度肿大，常见于肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞白血病、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等。 ③脾脏高度肿大，表面光滑者见于慢性粒细胞白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化等。 其他 脾肿大的分度： （1）轻度肿大：脾缘不超过肋下2cm。 （2）中度肿大：脾缘超过肋下2cm，在脐水平线以上。 （3）高度肿大：超过脐水平线或前正中线。 脾肿大的测量方法： （1）第1线测量：指左锁骨中线与肋缘交点至脾下缘的距离，以厘米表示（下同）。脾脏轻度肿大时只作第1线测量。 （2）第II线测量和第III线测量：脾脏明显肿大时，应加测第II线和第III线，前者指左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点的距离（应大于第I线测量），后者指脾右缘与前正中线的距离。如脾脏高度增大向右越过前正中线，则测量脾右缘至前正中线的最大距离，以“ ”表示；未超过前正中线则测量脾右缘与前正中线的最短距离，以“-”表示。 74、如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏 检查方法： 在脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱患者取右侧卧位，左下肢屈曲，右下肢伸直，使用双手同上触诊。
查体结果及判读： 正常情况：正常人脾脏不能触及。 异常情况：同73异常情况。 75、双手法触诊双侧肾脏 检查方法： 嘱患者呈平（仰）卧，双腿屈曲稍分开，做深腹式呼吸。触诊右肾，以左手掌托起其右腰部，右手掌平放于右上腹部，手指方向平行于右肋缘进行深部触诊，于病人吸气时双手夹触肾脏；触诊左肾，左手越过患者腹前方从后方托起左腰部，右手掌横置于患者左上腹部，依前法双手触诊左肾。
查体结果及判读 正常情况：正常人肾脏一般不易触及，有时可触到右肾下极。 异常情况： ①身材瘦长者、肾下垂、游走肾或肾脏代偿性增大时，肾脏较易触到。在深吸气时能触到1/2以上的肾脏即为肾下垂。 ②肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动时称为游走肾。 ③肾脏肿大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。 ④当肾盂积水或积脓时，肾脏的质地柔软而富有弹性，有时有波动感。 ⑤多囊肾时，一侧或两侧肾脏为不规则形增大，有囊性感。 ⑥肾肿瘤则表面不平，质地坚硬。 76、检查腹部触觉（或痛觉）与腹壁反射 检查方法： ·腹部触觉（或痛觉）： 触觉：用棉签均匀轻触受检者上肢皮肤，询问有无感觉。注意为左右对比点触（一左一右） 痛觉：用别针针尖均匀地轻刺受检者上肢皮肤，询问受检者是否疼痛。为避免病人将触觉与痛觉混淆，应交替使用别针的针尖和针帽进行检查比较，同时记录痛感障碍类型（正常、过敏、减退或消失）与范围。注意为左右对比轻戳（一左一右） ·腹壁反射：嘱受检者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，（如下图）用钝头棉签分别沿肋缘下（胸髓7-8节）、脐平（胸髓9-10节）和腹股沟上（胸髓11-12节）方向由外向内轻划两侧腹壁皮肤，分别称上、中、下腹壁反射。注意为左右对比划动（一左一右） 查体结果及判读： ·腹部触觉（或痛觉）： 触觉：触觉障碍见于脊髓丘脑前束和后索病损 痛觉：痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害 ·腹壁反射 正常情况：上、中或下部局部腹肌收缩。 反射消失：见于上述不同平面胸髓病损。 一侧上、中、下部腹壁反射消失：同侧锥体束病损。 其它 肥胖、老年及孕妇由于腹壁过于松弛也会出现腹壁反射减弱或消失。
77、正确暴露上肢体，观察上肢皮肤、关节等 检查方法： 1.双上肢长度：可用目测，嘱被检者双上肢向前手掌并拢比较其长度，也可用带尺测量肩峰至桡骨茎突或中指指尖的距离为全上肢长度，上臂长度则从肩峰至尺骨鹰嘴的距离。前臂长度测量是从鹰嘴突至尺骨茎突的距离。 2. 肩关节：嘱被检者脱去上衣取坐位，在良好的照明情况下，观察双肩的外形有无改变。 3.肘关节：嘱病人伸直两上肢，两上肢手掌向前，左右对比，检查提携角（臂轴与前臂轴的延长线相交形成一向外开放的角度为提携角，其补角为携物角，见图2）。观察双侧及肘窝部是否饱满，肿胀。 4.腕关节及手：观察手的功能位、休息位；观察是否有局部肿胀、隆起和畸形。 查体结果及判读： 1.双上肢长度： 正常情况：等长。 长度不一：见于先天性短肢畸形，骨折重叠和关节脱位等。如肩关节脱位时，患侧上臂长于健侧，肱骨颈骨折时，患侧短于健侧。 2.肩关节： 正常情况：双肩对称，双肩呈弧形。 异常情况（图1）：如肩关节弧形轮廓消失，肩峰突出呈“方肩”，见于肩关节脱位或三角肌萎缩；两侧肩关节一高一低，颈短耸肩，见于先天性肩胛高耸症及脊柱侧弯；锁骨骨折时，远端下垂，使该侧肩下垂，肩部突出畸形如戴肩章状，见于外伤性肩锁关节脱位，锁骨外端过度上翘所致。 3.肘关节 正常情况：双侧对称，伸直时，肘关节轻度外翻成携物角约5°到15° 肘内翻、肘外翻：此角大于15°为肘外翻，小于15°为肘内翻。 肘部骨折，脱位：肘关节外形改变。如髁上骨折时，可见肘窝上方突出。为肱骨下端向前移位所致。桡骨头脱位时，肘窝外下方向桡侧突出；肘关节后脱位时，鹰嘴向肘后方突出，Hüter线及Hüter三角（肘关节伸直时，肱骨内外内外上髁及尺骨鹰嘴形成的连线，和屈肘形成的三角解剖关系）改变（图3）。 4.腕关节及手 正常情况（见图4）：手的功能位置为腕背伸30°并稍偏尺侧，拇指于外展时掌屈曲位，其余各指屈曲，呈握茶杯姿势。手的自然休息姿势呈半握拳状，腕关节背伸约20°，向尺侧倾斜约10°。拇指尖靠达示指关节的桡侧，其余四指呈半屈曲状，屈曲程度由示指向小指逐渐增大，且各指尖均指向舟状骨结节处。 畸形：腕部手掌的神经，血管，肌腱及骨骼的损伤或先天性因素及外伤等均可引起畸形，常见的有①腕垂症（图5）：桡神经损伤所致；②猿掌（图6）：正中神经损伤；③爪型手（图7）：手指呈鸟爪状。见于尺神经损伤，进行性肌萎缩，脊髓空洞症和麻风等;④餐叉样畸形（图8）：见于Colles骨折。 杵状指、匙状甲及毛细血管搏动征：见下文 局部肿胀及畸形：见下文
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图8 78、观察双手及指甲： 检查方法： 观察是否有畸形、发绀、杵壮（状）指和匙状甲等现象。用手指轻压病人指甲末端使之发白，观察发白边缘是否出现规律的红、白交替现象（毛细血管搏动征） 查体结果及判读： 1.杵状指(图1、2)：主要见于（1）呼吸系统疾病，如慢性肺脓肿、支气管扩张和支气管肺癌等。（2）某些心血管疾病，如发绀型先天性心脏病，亚急性感染性心内膜炎。（3）营养障碍性疾病，如肝硬化。 2.匙状甲（图3、4）：常见于缺铁性贫血和高原疾病，偶见于风湿热及甲癣。 3.毛细血管搏动征：用手指轻压指甲末端或用玻片轻压口唇黏膜使局部发白后出现的发白部分边缘随心脏收缩、舒张出现的有规律的红白交替现象。主要见于：（1）主动脉重度关闭不全（2）甲状腺功能亢进（3）严重贫血
图1
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图4 79、触诊指间关节和掌指关节 检查方法： 用拇指和示指逐个按捏各指间关节和掌指关节侧面、掌面和背面，检查有无压痛、肿胀和结节。 查体结果及判读： 1.手指关节梭形肿胀：见于类风湿性关节炎。骨性关节炎也可出现指关节梭形肿胀，但有特征性的Heberden结节，如单个指关节出现梭形肿胀，可能为指骨结核或内生软骨瘤。 2.指间关节侧方肿胀:手指侧副韧带损伤。 80、检查指关节运动 检查方法： 嘱受检者张开手指弯曲成爪状，做握拳、拇指对掌运动。 查体结果及判读:如82图 81、检查上肢远端肌力（粗测） 检查方法： 检查者双手交叉，嘱受检者用力握住检查者双手，做对抗运动；检查者伸出双手一指，嘱受检者双手分别握住检查者两指，做对抗运动。 查体结果及判读：
其它： 注意两侧比较 82、触诊腕关节和检查腕关节运动 检查方法： 触诊腕关节，检查有无局部肿胀及隆起：嘱受检者进行腕关节背、伸、展、曲，也可嘱受检者主动合掌，双手掌肌紧贴，观察对比两腕充分背、伸直角度，再令其双手背贴近，对比双手腕掌屈直角度。 查体结果及判读 1、腕关节运动范围
2.腕关节背侧或旁侧局部隆起：腱鞘囊肿； 3.腕背侧肿胀：腕肌腱腱鞘炎或软组织损伤； 4.尺骨小头向腕背侧隆起：桡尺远侧关节半脱位。 83、触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突 检查方法： 检查者以左（右）手扶托受检者（左）右侧手臂，以右（左）手拇指和其余四指触摸鹰嘴、髁状突及周围组织。 查体结果及判读： 正常情况：触诊无压痛、结节，见Hüter三角 肘部骨折，脱位：肘关节外形改变。如髁上骨折时，可见肘窝上方突出，为肱骨下端向前移位所致。桡骨头脱位时，肘窝外下方向桡侧突出；肘关节后脱位时，鹰嘴向肘后方突出，Hüter线及Hüter三角（肘关节伸直时，肱骨内外上髁及尺骨鹰嘴形成的连线，和屈肘时形成的三角）解剖关系改变。 其它： 注意肘关节周围皮肤温度，有无肿块，肱动脉搏动，桡骨小头是否压痛。 84、触诊滑车上淋巴结 检查方法： （如图）：检查者以左（右）手扶托受检者（左）右侧手臂，将受检者曲肘90°，在上臂内侧，内上髁上方3-4cm处，肱二头肌与肱三头肌之间的间沟内，以右（左）手向滑车上由浅及深进行触摸。 查体结果及判读： 正常情况无肿大。若触及肿块，需描述其大小、硬度、有无压痛、粘连程度。
85、检查肘关节运动 检查方法： 嘱患者进行肘关节屈、伸、旋前（手背向上转）及旋后（手背向下转）运动。 查体结果及判读： 正常范围：屈：135°-150°，伸：10° ，旋前、旋后：80°-90° 86、检查屈肘、伸肘的肌力(粗测) 检查方法： 嘱患者屈肘，检查者屈肘钩住受检者，施力嘱受检者抵抗，感受受检者肌力。 查体结果及判读：同81远端肌力 87、视诊及触诊肩关节及其周围 检查方法 视诊：观察双侧肩关节 触诊：双手分别轻按受检者肩关节及四周 查体结果及判读 1.视诊： 正常：肩关节双侧对称，双肩呈弧形 畸形：方肩：肩关节弧形轮廓消失，肩峰突出，见于肩关节脱位或三角肌萎缩：先天性肩胛高耸症及脊柱侧弯：两侧肩关节一高一低，颈短耸肩；外伤性肩锁关节脱位：锁骨骨折，远端下垂，同侧肩下垂，肩部突出畸形如戴肩章状。 2.触诊： 压痛：肱骨结节间压痛见于肱二头肌长头腱鞘炎；肱骨大结节压痛可见于冈上肌腱损伤；肩峰下内方触痛可见于肩峰下滑囊炎。 88、检查肩关节运动及上肢近端肌力 检查方法： 肩关节运动：嘱受检者做自主运动，观察有无活动受限，或检查者固定肩胛骨，另一手前臂进行多个方向的活动。 上肢近端肌力：嘱受检者双肩稍外展，检查者双手先后置于中部、前部及后部三角肌，施加压力，并嘱受检者抵抗，感受肌力。 查体结果及判读： 正常情况：外展可达90°，内收45°，前屈90°，后伸35°，旋转45°； 冻结肩：关节各方向的活动均受限，见于肩关节周围炎； 冈上肌腱炎：肩关节外展达60°范围时感疼痛，超过120°时则消失。 肩关节炎：肩关节外展开始即痛，但仍可外展；肱骨或锁骨骨折：轻微外展即感疼痛；搭肩试验（Dugas征）阳性：见于肩肱关节或肩锁关节脱位，做法是嘱患者用患侧手掌平放于对侧肩关节前方，如不能搭上而前臂不能贴紧胸壁则为阳性。 肌力检查结果同81远端肌力 89、检查上肢触觉（或痛觉） 检查方法： 触觉：用棉签轻触受检者上肢皮肤，询问有无感觉。注意为左右对比点触（一左一右） 痛觉：用别针针尖均匀地轻刺受检者上肢皮肤，询问受检者是否疼痛。为避免病人将触觉与痛觉混淆，应交替使用别针的针尖和针帽进行检查比较，同时记录痛感障碍类型（正常、过敏、减退或消失）与范围。注意为左右对比轻戳（一左一右） 查体结果及判读： 触觉：触觉障碍见于脊髓丘脑前束和后索病损 痛觉：痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害 其它 注意双侧比较 90、检查肱二头肌 检查方法 （如下图）：将受检者前臂屈曲，检查者以左手拇指置于受检者肘部肱二头肌腱上（可嘱患者绷紧肱二头肌寻找肌腱），右手持叩诊锤叩击检查者左手拇指。检查时注意双侧比较。 查体结果及判读 正常情况：受检者肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。 反射强度分级如下： ：肌肉收缩存在，但无相关关节活动，为反射减弱。 ：肌肉收缩并导致关节活动，为正常反射。 ：反射增强，可为正常或病理情况 ：反射亢进并伴有阵挛，为病理状况。 其它 肱二头肌反射的反射中枢为颈髓5-6节。
91、检查肱三头肌反射（triceps tendon reflex） 检查方法：
图1 嘱患者外展上臂，半屈肘关节，检查者左手从尺侧拖住患者前臂，嘱患者放松肱三头肌，右手用叩诊锤叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱。（叩击点如图1） 检查结果及判读： ①正常反应：使肱三头肌收缩，引起前臂伸展，肘关节伸直。 ②反射中枢：颈髓6-7节（C6-C7） ③支配神经：桡神经 其它 ①检查体位：坐位、仰卧位、立位。 ②常见疾病：进行性脊肌萎缩症、脊髓性肌萎缩症、臂丛神经损伤、小儿腓骨肌萎缩症…… 强度分级：同90 92、检查桡骨骨膜反射（radial periosteal reflex） 检查方法 嘱患者前臂置于半屈半旋前位，检查者左手托住患者腕部，使患者腕部自然下垂，右手用叩击锤叩击桡骨茎突。（叩击点如图2） 检查结果及判读 ①正常反应：引起肱桡肌收缩，发生曲肘、前臂旋前和手指屈曲的动作。 ②反射中枢：颈髓5-6节（C5-C6） ③支配神经：桡神经 其它 ①检查体位：坐位、仰卧位、立位。 ②常见疾病：桡神经受损
检查方法： 检查者左手握住患者腕部，右手示指和中指夹住患者中指的远端关节以下1-2cm处，并稍向上提，使患者腕部处于轻度过伸位；后检查者用右手大拇指迅速弹刮患者中指指甲。 检查结果及判读： ①阳性体征：指深屈肌和指浅屈肌收缩，拇指内收，其余四指发生掌屈动作。 ②反射中枢：颈髓7节-胸髓1节（C7-T1） ③支配神经：正中神经 其它 ①检查体位：坐位、仰卧位。 ②常见疾病：脊髓型颈椎病 94、正确暴露双下肢，观察双下肢皮肤、外形、趾甲等 检查方法： 核对患者信息，嘱患者排空小便仰卧位平躺于检查床上双下肢伸直，注意保护患者隐私，检查者位于患者右侧，使患者充分暴露臀、大腿、膝、小腿、踝、足部位，观察下肢 检查结果及判读： （1）皮肤：①有无出血点②有无皮肤溃疡及色素沉着 （2）外形：①双下肢是否对称②有无静脉曲张、肿胀。 （3）趾甲：①是否有杵状趾（杵状趾如图3）
a、杵状趾意义：机体缺氧时间较长b、常见疾病：支气管扩张、肺脓肿、肺囊性纤维化、弥漫性肺间质纤维化、尘肺、开放性肺结核、先天性发绀型心脏病、亚急性细菌性心内膜炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肝硬化、食管癌、结肠癌等。 ②毛细血管搏动征是否阳性a、阳性体征：用手轻压趾甲末端使局部发白，当出现有规律的红白交替改变则为阳性b、阳性意义：主动脉瓣重度关闭不全、甲亢和严重贫血等疾病时发生。 95、触诊腹股沟淋巴结区有无肿块、疝（先触诊健侧，再触诊患侧） 检查方法： 用指腹由浅到深在腹股沟韧带上下方滑动触诊。
若在海氏三角区（腹股沟韧带、腹直肌外侧缘和腹壁下动脉所形成的三角区）且在精索的后方摸到肿块可能为直疝、若在精索的前方摸到肿块可能为斜疝、若在腹股沟韧带下方摸到肿块可能为股疝。（具体位置如图4） 96、触诊腹股沟淋巴结横组与纵组 检查方法： 用指腹由浅到深在横组及纵组处滑动触诊，先检查横组后检查纵组。 横组位于腹股沟韧带下方并与腹股沟韧带平行；纵组位于腹股沟大隐静脉上端，沿静脉走向排列。（位置如图5） 图5 97、触诊股动脉搏动，必要时听诊（先触诊健侧，再触诊患侧） 检查方法： 检查者双手示指与中指指腹分别置于患者双侧股动脉搏动点处（腹股沟韧带中点稍下方），对称感受股动脉搏动。（搏动点如图6所示） 检查结果及判读： 可触及双侧股动脉对称且有力的搏动。股动脉搏动减弱或消失且下肢血压低于上肢血压时提示主动脉缩窄。
图6 其它： 听诊的条件：在检查外周血管征的时候需听诊股动脉是否有枪击音。 98、触诊双足背动脉（先触诊健侧，再触诊患侧） 检查方法：
检查者双手示指与中指指腹分别置于患者双侧足背动脉搏动点（踝关节的前方，内外踝前方连线的中点、拇长伸肌的外侧）（搏动点如图7所示），对称感受足背动脉搏动。 检查结果及判读： 可触及双侧足背动脉对称且有力的搏动。触诊减弱或消失的意义：下肢动脉狭窄或阻塞 99、检查双下肢有无凹陷性水肿（凹陷性水肿如图8所示）检查方法： 检查者双手大拇指同时用力按压患者双下肢检查点（内踝、胫前区），观察双下肢凹陷点的变化，注意对称观察。 检查结果及判读： 若患者双下肢检查点出现凹陷且一段时间内不恢复则为有凹陷性水肿。阳性意义：常见于右心衰竭、各型肾炎、肝硬化等疾病。
100、检查下肢触觉（或痛觉）（先触诊健侧，再触诊患侧） （1）触觉： 检查方法： 用棉签从上至下如图9对称轻触患者双下肢皮肤或黏膜，询问患者有无感觉。 检查结果及判读： 触觉丧失见于脊髓丘脑前束和后束损伤。 （2）痛觉： 检查方法：用别针针尖从上到下如图均匀地对称轻刺病人皮肤，询问患者有无痛觉。 检查结果及判读： 痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束损伤。 其它： 痛觉障碍类型：正常、过敏（对于正常人不会引起疼痛感觉或只有轻微感觉的刺激，患者却感到非常疼痛，甚至难以忍受）、减退、消失。
图9 101、检查髋关节屈曲（如图10）、内旋（如图11）、外旋（如图12）运动
图10
图11 （1）屈曲： 检查方法： 检查者一手按压患者髂嵴，另一手将屈曲膝关节推向前胸。 检查结果及判读： 正常活动度：130°-140° 其它： 屈髋关节的肌肉：髂腰肌、股四头肌、缝匠肌、耻骨肌、长收肌、短收肌等等 （2）内旋： 检查方法： 嘱患者下肢伸直，髌骨及足尖向上，检查者双手放于患者大腿下部和膝部向内旋转大腿or嘱患者屈髋屈膝90°，检查者一手扶病人臀部，另一手握踝部向外运动，小腿作内收时，髋关节内旋。 检查结果及判读： 正常活动度：45° 其它：髋关节内旋肌肉有半腱肌，半膜肌，缝匠肌。 （3）外旋：
图12 检查方法： 嘱患者下肢伸直，髌骨及足尖向上，检查者双手放于患者大腿下部和膝部向内旋转大腿or嘱患者屈髋屈膝90°，检查者一手扶病人臀部，另一手握踝部向内运动，小腿作外旋时，髋关节外旋。 检查结果及判读： 正常活动度：45° 其它： 髋关节外旋肌肉股方肌，梨状肌。 （4）髋关节运动受限常见原因 关节炎、大粗隆骨滑囊炎、肌腱炎、髋关节盂唇撕裂、股骨头坏死、肌肉拉伤等等。 102、检查双下肢近端肌力（屈髋）：
嘱患者双腿并拢屈髋屈膝，检查者双臂屈曲抱住患者双腿向患者足部用力，并嘱患者作与检查者相反的力。后检查者将双手握住患者小腿，向患者头部用力，并嘱患者作与检查者相反的力。 检查结果及判读： 检查患者瘫痪程度（0级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩；1级：仅测到肌肉收缩，但不能产生动作；2级：肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面；3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力；4级：能作抗阻力动作，但不完全；5级：正常肌力。） 103、触诊膝关节和浮髌试验 ·膝关节： 检查方法 检查者一手指腹触摸患者膝关节前、后方和两侧，询问患者是否疼痛
·浮髌试验（如图13所示）：（怀疑关节腔内有积液，应检查浮髌试验） 检查方法： 患者平卧，双下肢伸直放松，检查者一手虎口卡于患膝髌骨上段，并加压压迫髌上囊（使关节液集中于髌骨底面），另一大拇指和中指手捏住髌骨下段示指垂直按压髌骨并迅速抬起。 检查结果及判读： 按压时髌骨与关节面有碰触感，松手时髌骨浮起为浮髌试验阳性。阳性意义：有中等量以上的关节积液（50ml）
104、检查膝关节屈曲运动
嘱患者双腿膝关节屈曲后伸直，观察活动是否受限。 检查结果及判读： 膝关节活动不受限。 其它： 膝关节活动度：屈曲可达120°~150°，伸5°~10°，内旋10°，外旋20°。 105、检查膝腱反射与髌阵挛 ·膝腱反射（如图14）：
图14 检查方法： a、嘱患者取坐位，使患者小腿完全松弛下垂与大腿成直角，检查者用右手持叩诊锤叩击髌骨下方股四头肌腱b、嘱患者取仰卧位，检查者左手托起患者膝关节并使之屈曲120°，用右手持叩诊锤叩击髌骨下方股四头肌腱。 检查结果及判读： 引起股四头肌收缩，小腿伸展为阳性反应。 其它： 反射中枢：腰髓2-4节（L2-L4）；反射神经：股神经 ·髌阵挛 检查方法： 患者仰卧，下肢伸直，检查者一手控制住患者小腿，一手拇指与示指控住患者髌骨上缘，用力向远端快速连续推动数次后维持推力。 检查结果及判读： 股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动为阳性反应。阳性体征意义：椎体束以上病变导致深反射亢进。
106、触诊踝关节及跟腱 检查方法： 触摸踝关节前、后、跟腱和两侧，注意有无肿痛。 ·足背动脉：示指、中指和无名指末节指腹并拢，置于足背第1、2趾长伸肌腱间触及有无波动感 ·压痛点：在相应位置进行触压 查体结果及判读： ·足背动脉：有波动—足部血供良好波动明显减弱或无波动—足部血供较差 ·压痛点：内外踝骨折、跟骨骨折、韧带损伤局部均可出现压痛 第二、三跖骨头处压痛—跖骨头无菌性坏死 第二、三跖骨干压痛—疲劳骨折-跟腱压痛—跟腱腱鞘炎 足跟内侧压痛—跟骨骨棘或跖筋膜炎
107、检查踝关节背屈、跖屈、内翻、外翻运动 检查方法： 嘱病人勾脚尖，踮脚尖，双脚向内翻，向外翻 查体结果及判读： 正常活动范围：背伸20-30度，跖屈40-50度，内外翻各30度 异常情况：小于正常活动范围时为踝关节活动受限 ·病理因素：尿酸过高，引起痛风等风湿类疾病 ·长期制动 ·小腿肌肉紧张 其他 踝关节背屈为小腿前侧肌肉收缩，跖屈为小腿后侧肌肉收缩，内翻的主要肌肉为胫骨前、后肌，外翻的主要肌肉为腓骨长肌 108、检查双足背屈、跖屈肌力 检查方法： 背屈：将双手置于患者足背，让患者主动运动的同时施以对抗力 跖屈：将双手置于患者足底，让患者主动运动的同时施以对抗力 查体结果及判读： 其他 肌力程度可分为六级： 0级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩 1级：仅测到肌肉收缩，但不能产生动作 2级：肢体在创面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面 3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力 4级：能作抗阻力动作，但不完全 5级：正常肌力
109、检查屈趾、伸趾运动 检查方法： 嘱患者蜷缩、伸展脚趾 查体结果及判读 正常活动范围：趾屈30-40°，背伸45°。内收25度，外展25度
110、检查跟腱反射和踝阵挛 l、跟腱反射 检查方法： 患者仰卧，髋和膝关节屈曲，下肢外旋外展；检查者左手将患者足部背屈成直角，右手执叩诊锤叩击跟腱 查体结果及判读： 正常情况：足向趾面屈曲 异常情况： ·跟腱反射减弱或消失见于反射弧受损 ·跟腱反射亢进见于高位中枢病变 其他 反应为腓肠肌收缩，足跖屈。反射中枢为骶髓1-2节。
l、踝阵挛 检查方法： 患者仰卧，髋和膝关节稍曲；检查者一手持患者小腿，一手持患者足掌前端，突然用力使踝关节背屈并维持 查体结果及判读： 阳性反应：腓肠肌和比目鱼肌连续性节律性收缩，致使足部出现交替性屈伸动作，为腱反射极度亢进 其他 踝阵挛见于锥体束损伤、中枢神经系统兴奋性亢进、神经官能症等
111、检查Babinski征、Oppenheim征、Gordon征 l、Babinski征（最典型病理反射） 检查方法 患者仰卧，下肢伸直，检查者手持患者踝部，用钝头竹签沿足底外侧，由后向前至小趾近跟部并转向内侧 查体结果及判读 阳性反应：拇趾背伸，余趾扇形展开。锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育不完全，也可出现，不属于病理性。可能的疾病有：周期性瘫痪、瘫痪、小儿锥体功能不良综合征、锥体外系损害。
2、Oppenheim征 检查方法 患者仰卧，下肢伸直，检查者弯曲示指和中指，沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压 查体结果及判读 阳性反应：拇趾背伸，余趾扇形展开。提示为锥体束受损
3、Gordon征 检查方法 患者仰卧，下肢伸直，检查者用手以一定力量捏压腓肠肌 查体结果及判读 阳性反应：拇趾背伸，余趾扇形展开。提示为锥体束损伤
112、检查Kernig征、Brudzinski 征 l、Kernig征 检查方法： 患者仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者左手置于大腿下段，右手将病人小腿抬高伸膝 查体结果及判读： 正常情况：膝关节可伸达135度以上 阳性反应：伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛。多见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑水肿、颅内压升高 其他： 深度昏迷时该反应可消失
检查方法： 病人仰卧，下肢伸直，检查者一手托起病人枕部，另一手按于其胸前 查体结果及判： 阳性反应：当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲。多见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅压增高等神经系统疾病。
113、检查Lasegue征（直腿抬高试验） 检查方法： 患者仰卧，双下肢伸直，检查者一手扶住患者膝部使其膝关节伸直，另一手握住踝部并徐徐将之抬高。
查体结果及判读： 正常情况：腰与大腿正常可达80-90度 阳性反应：抬高不足70度，且伴有下肢后侧放射痛。见于腰椎间盘突出症、单纯性坐骨神经痛。119、请受检者站立，检查闭目难立征 检查方法 患者双足并拢站立，双手向前平伸，闭目，观察其姿势、平衡。 查体结果及判读 ·阳性反应：身体摇晃或倾斜—小脑病变 ·睁眼能站稳，闭眼站立不稳—感觉性共济失调 其他 ·小脑性共济失调睁眼闭眼都站不稳，闭眼稍明显。 ·脑蚓部病变易向后倾，一侧小脑半球病变或一侧前庭损害向病灶侧倾倒。 ·检查的人群：有走路不稳，共济失调症状的患者。
120、检查指鼻实验（睁眼、闭眼）与双手快速轮替运动指鼻实验 检查方法： 患者先以示指接触检查者示指（两人距离0.5cm），再以示指接触自己鼻尖，由慢到快，先睁眼后闭眼，重复进行 查体结果及判读： ·同侧指鼻不准—小脑半球病变 ·睁眼指鼻准确，闭眼指鼻不准—感觉性共济失调 其他： 需要检查的人群：有走路不稳症状的患者。
快速轮替运动 检查方法： 患者伸直手掌，前臂快速旋前旋后，或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手掌。 查体结果及判读： 动作缓慢，不协调—共济失调。
121、观察步态 蹒跚步态 查体结果及判读 走路时身体左右摇摆似鸭行 见于：佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良、先天性双侧髋关节脱位等 醉酒步态 查体结果及判读 行走时躯干重心不稳，步态紊乱似醉酒 见于：小脑疾病、酒精及巴比妥中毒 共济失调步态 查体结果及判读 起步一脚抬高，突然垂落，双目向下注视，双脚间距很宽，以防身体倾斜，闭目不能保持平衡 见于：脊髓病变 慌张步态 查体结果及判读 起步后小步急行，双脚擦地，身体前倾，有难以止步之态 见于：帕金森病 跨阈步态 查体结果及判读 患足下垂（因踝部肌腱、肌肉迟缓），行走时须抬高下肢才能起步 见于：腓总神经麻痹 剪刀步态 查体结果及判读 移步时下肢内收过度，双腿交叉呈剪刀状 见于：脑性瘫痪、截瘫 间歇性跛行 查体结果及判读 步行时因下肢突发性酸痛乏力，患者被迫停止行进，稍休息后方能继续行进 见于：高血压、动脉硬化病人 122、检查腰椎伸屈、侧弯、旋转运动 脊柱腰椎段活动受限见于： ·腰部肌纤维组织炎及韧带受损 ·腰椎椎管狭窄 ·椎间盘突出 ·腰椎结核或肿瘤 ·腰椎骨折或脱位等 前屈 检查方法 患者弯腰并力图以手触地，记录弯曲度数 查体结果及判读 正常情况：75-90度 其他 主动肌为腹直肌
后伸 检查方法 检查者在患者后面固定其两侧骨盆和髋关节，嘱患者腰尽量向后弯曲 查体结果及判读 正常情况：30度
侧弯 检查方法 检查者在患者后面固定其两侧骨盆和髋关节，嘱患者向左右侧弯腰 查体结果及判读 正常情况：20-35度 旋转 检查方法： 检查者在患者后面固定其两侧骨盆和髋关节，嘱患者肩部分别向左右旋转 查体结果及判读 正常情况：每侧30度 其他 主要的参与肌肉为腹内斜肌
已有脊柱外伤可疑骨折或关节脱位时，应避免脊柱活动，以防止损伤脊髓。 审核|武萌 卢彦妃 黄爱玲 谢佳倩 覃玉霞 冯伊雯 李 蜜 邝美嘉 郑思思 标准化病人SP|桂林医学院18级临床医学本科班 梁运权 陈添宇 指导老师|桂医附院脊柱外科 武萌 审核专家|马礼兵 陈军宁 谭媛 王洪岗 刘树娇 编辑|郑森铧 桂医附院临床教学培训中心出品 参考书目：诊断学第九版 人民卫生出版社 |
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