眼部检查、瞳孔检查眼部检查 操作前戴帽子、口罩，洗手。 被检查者取坐位，检查者站立在被检查者前方，进行外眼观察（包括眼睑、巩膜、结膜），眼睑：主要通过视诊来观察有无红肿、浮肿，睑缘有无内翻或外翻，睫毛排列是否整齐及生长方向，两侧眼睑是否对称，有无上眼睑下垂、闭合障碍；检查时，先观察眼睑宽度，嘱被检者双眼平视前方，然后观察上、下眼睑的位置；正常情况下上眼睑常覆盖角膜上缘，下眼睑与角膜下缘水平。最后嘱被检者闭眼，观察有无闭合障碍。 结膜、巩膜：检查上方眼睑结膜和巩膜时，以示指和拇指轻轻向上翻转眼睑，即可暴露上眼睑结膜和巩膜观察。 检查下方眼睑结膜和巩膜时，检查者用拇指按压被检者下眼睑，同时嘱被检者向上注视，即可暴露下眼睑结膜和巩膜。 在暴露上、下眼睑结膜及巩膜后，检查者应注意观察有无黄染、充血、苍白、出血等异常表现。 向考官报告外眼的情况。 注意事项： 检查结膜时，检查上方眼睑结膜和巩膜时，以示指和拇指轻轻向上翻转眼睑，即可暴露上眼睑结膜和巩膜观察。检查下方眼睑结膜和巩膜时，检查者用拇指按压被检者下眼睑，同时嘱被检者向上注视，即可暴露下眼睑结膜和巩膜。 瞳孔检查 嘱被检查者取坐位。检查者站立于患者前方。 瞳孔：检查瞳孔时，应先观察瞳孔的大小（正常直径2～5mm）、形状以及对比两侧瞳孔是否等大等圆。 瞳孔对光反射 1.瞳孔对光反射包括直接对光反射和间接对光反射； 做直接对光反射时，嘱被检者双眼注视前方，检查者持手电筒自侧方照射被检者瞳孔，两侧均做，都是由外向内，观察瞳孔变化，正常情况下双侧瞳孔缩小，移开光源后瞳孔会迅速恢复。 做间接对光反射时，先以一手放在被检者鼻梁处挡住光源，两侧均做，观察双眼变化情况；正常情况下，光线照射一侧眼部时，对侧瞳孔同时缩小，移开光源又能迅速恢复。 咽部及扁桃体检查、鼻窦检查咽部及扁桃体检查 检查咽部时，被检者应取坐位，检查者站立在被检查者前方，嘱被检者张口，发长音“啊”，与此同时持压舌板在舌前2/3与后1/3交界处迅速下压，使软腭上抬，即可暴露口咽部组织。 观察时应注意：咽部粘膜有无充血、红肿、分泌物、扁桃体是否肿大等。 扁桃体肿大的分度：不超过咽腭弓为I度肿大；超过咽腭弓，但未达到咽喉壁中线为Ⅱ度肿大；达到或超过咽后壁中线为Ⅲ度肿大。 向考官报告咽部及扁桃体检查的情况。 鼻窦检查 被检查者取坐位，老师站立在被检查者前方，额窦、筛窦、上颌窦、和蝶窦，统称鼻窦。；检查额窦压痛时，一手固定被检查者枕部，另一手拇指置于眼眶上缘内侧，用力向后上方按压，两侧分别进行；或双手固定于被检查者双侧耳后，双手拇指分别置于两侧眼眶上缘内侧，向后上方按压。检查筛窦压痛时，双手固定于被检查者两侧耳后，双拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间，向后方按压。检查上颌窦压痛时，双手拇指置于被检查者颧部，其余手指分别置于被检查者的两侧耳后，固定其头部，双拇指向后方按压。蝶窦因位置较深，不能在体表进行检查。 颈部血管检查/甲状腺检查颈部血管检查 被检查者平卧时，检查者站立在被检查者右侧，先视诊颈部有静脉是否明显充盈，正常人安静坐位或立位时，颈外静脉不显露，平卧时可稍见充盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。在坐位或半卧位（上半身与水平面成45°）见到颈静脉明显充盈，称为颈静脉怒张，提示体循环静脉血回流受阻或上腔静脉压增高，常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液及上腔静脉阻塞综合征。 视诊颈部动脉是否明显搏动，安静状态下出现明显的颈动脉搏动，提示心排血量增加或脉压增大，常见于高热、甲状腺功能亢进症、高血压、主动脉瓣关闭不全或严重贫血等。 向考官报告颈部检查的情况。 注意事项： 坐位时若颈静脉明显充盈、怒张，则提示静脉压增高。常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液及上腔静脉阻塞综合征等。安静状态下颈动脉搏动增强常见于高热、甲状腺功能亢进症、高血压、主动脉瓣关闭不全或严重贫血等。 甲状腺检查 1.视诊：嘱被检查者取坐位，检查者站立在被检查者前方，视诊：检查时嘱被检查者双手放于枕后，头像后仰，观察甲状腺的大小和对称性。再嘱被检查者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而上下移动。 2.触诊：包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查。 （1）甲状腺峡部：位于环状软骨下方第二至第四气管环前面。站于被检者前面用拇指（也可站于受检者后面用食指）从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚，配合吞咽动作，判断有无肿大或肿块。 （2）甲状腺侧叶：①前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对对侧，另一手食、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。 ②后面触诊：一手食、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，食、中指在其前缘触诊甲状腺，配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。 3.甲状腺听诊：检查者可站在被检查者前面，取钟型听诊器置于甲状腺处。如听到收缩期或连续性血管杂音，有助于诊断甲亢。 向考官报告甲状腺检查的情况。 注意事项： 1.检查甲状腺峡部从胸骨上切迹向上触摸。 2.在甲状腺肿大时，应明确甲状腺的分度： ①视诊不能见到肿大的甲状腺，但在触诊时感受到甲状腺增大，为I度肿大； ②既能看到又能触及甲状腺肿大，但未超过胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度； ③甲状腺肿大超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。 3.在实际考试中，无论试题要求用哪一种检查方法，都要嘱被检者做吞咽动作，此步骤容易遗漏，应格外注意。 气管检查 嘱被检查者取站位，检查者站立于被检查者面前，检查者将食指与无名指置于双侧胸锁关节上，以中指自甲状软骨向下移动触摸气管，感觉并观察气管是否居中。 “胸部视诊/胸廓扩张度/语音震颤/胸膜摩擦音”胸部视诊 操作前戴帽子、口罩，洗手。 胸部视诊前，被检者可取仰卧位，检查者应站立在被检者的右侧，主要观察被检者的胸壁、胸廓以及呼吸运动。 ①胸壁视诊：主要观察被检者有无皮疹、蜘蛛痣、胸部静脉有无充盈、曲张等异常情况。 ②胸廓视诊：主要观察胸廓的形状，应注意有无桶状胸、扁平胸，漏斗胸、鸡胸等；同时注意肋间隙是否增宽、两侧胸廓是否对称等。正常胸廓形状两侧对称，呈椭圆形，前后径与左右径的比例约为1:1.5。 被检查者取坐位，检查者站立于被检查者前方。胸围一般是指平静呼吸时经乳头点的胸部水平围长。 呼吸运动 被检查者取卧位，检查者站立于被检查者右侧。观察时，注意视线与胸部保持同一水平。视诊时应注意呼吸频率、节律以及两侧呼吸运动是否对称。 胸部触诊 胸廓扩张度 嘱被检查者取坐位，检查者位于被检查者右边，充分暴露前胸。 前胸：两拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，手掌和伸展的手指置于两侧前胸壁，嘱被检者做深呼吸运动。 后胸：检查者拇指在后正中线对称部位，并将两侧皮肤向中线轻推。其余四指并拢紧贴于后胸廓两侧，嘱被检者做深呼吸运动。 报告考官：被检查者双侧胸廓扩张度相等，无异常。 语音震颤 嘱被检查者取坐位，充分暴露前胸，前胸：检查者将双手手掌小鱼际置于患者胸部，嘱患者发长“yi”，前胸共检查三处，同一处检查两次，检查者双手交叉一次，由上而下，左右对比——大致位置为锁骨中线、腋前线、腋中线，第2,4,6肋；后胸：嘱被检查者坐起来，检查者将双手手掌小鱼际置于患者背部，每个点检查2次，由上而下，左右对比——大致位置为肩胛间区2个点，肩胛下角1个点。 胸膜摩擦感 被检者坐位，充分暴露前胸部。 检查者双手手掌轻贴被检者胸廓的下前侧胸壁或腋中线第5、6肋间，嘱被检者深呼吸，注意是否可触及有如皮革相互摩擦的感觉。嘱患者深吸一口气憋住。感受是否有摩擦感。 体格检查：肝浊音界/移动性浊音/肾区叩击痛/肠鸣音/振水音腹部叩诊音 被检者取仰卧位，一般从左下腹开始，以逆时针方向叩至右下腹部，再到脐部。 腹部叩诊大部分区域均为鼓音，肝脾所在部位、增大的膀胱和子宫占据的部位以及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音。鼓音区缩小见于肝脾极度肿大、腹腔内肿瘤、大量腹水；鼓音区扩大见于胃肠高度胀气、胃肠穿孔。 肝浊音界 肝上界：自第2肋间开始自上至下沿右锁骨中线叩诊，叩诊由清音变浊音的肋间为肝上界。 肝下界：自下至上沿右锁骨中线及正中线叩诊至出现浊音或肋下缘。正常上界为肝肺相对浊音界，下界不如触诊准确。正常9～11cm。同时检查肝区叩痛，叩痛阳性提示炎症或者肝脏急剧肿大。 移动性浊音 检查时先让被检查者仰卧，由脐部开始向左侧叩诊，直至出现浊音，叩诊板指不动，嘱被检查者右侧卧位，再次叩诊原浊音变为鼓音，叩诊板指向右侧（下方）逐步平移，继续叩诊；若浊音，嘱患者左侧卧位，叩诊板指不动，再次叩诊该部位由浊音变为鼓音。这种因体位不同而出现的浊音区变动的现象称为移动性浊音。其临床意义为腹腔存在游离液体，且液体量超过1000ml。 肾区叩击痛 检查者用左手掌平放在肾区（脊肋角处），右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背。每部位叩1～2下。正常无叩击痛。 肠鸣音 被检查者取仰卧位双腿屈曲，腹部放松，充分暴露腹部。检查者站于被检者右侧，通常在脐周或右下腹进行听诊，一般听诊时间不得少于1分钟；正常情况下肠鸣音为每分钟4～5次。如肠鸣音明显异常，应延长听诊时间。 振水音 被检者仰卧位，检查者以耳贴近上腹部，同时以冲击触诊法（四指并拢屈曲）震动上腹部，可听到气/液撞击的声音，为振水音。 腹部紧张度/压痛及反跳痛/腹部肿块/肝下界触诊/脾脏触诊/墨菲征/液波震颤腹部触诊 一般方法及原则：检查时被检查者应排尿后取低枕平卧，双下肢屈曲稍分开，手自然放于躯干两侧，腹肌放松，做深而均匀的腹式呼吸。检查者站于被检查者右侧，面向被检查者，右手前臂与被检查者腹部在同一平面，手温暖，全手掌放于腹部，自左下腹（用浅触诊的方法单手指腹）逆时针方向检查，动作轻柔，按压后手指需离开腹壁。可以边检查边交谈，分散被检查者注意力以减少腹肌紧张，检查压痛及反跳痛时注意被检查者的面部表情，原则上先触诊未诉疼痛部位。 腹部紧张度 检查时被检查者应嘱被检者排尿后取低枕平卧，双下肢屈曲稍分开，手自然放于躯干两侧，腹肌放松，做深而均匀的腹式呼吸。检查者站于被检查者右侧，面向被检查者，右手前臂与被检查者腹部在同一平面，手温暖，全手掌放于腹部，自左下腹开始（用浅触诊的方法单手指腹）逆时针方向检查，动作轻柔，按压后手指需离开腹壁。可以边检查边交谈，分散被检查者注意力以减少腹肌紧张。 压痛及反跳痛 检查者先将全手掌放于被检者腹壁上，让被检者适应片刻，然后用手指指腹压腹壁，观察被检者有无疼痛反应，当出现疼痛时，手指在原处停留片刻，然后迅速将手指抬起，观察被检者疼痛有无骤然加重。 麦氏点压痛：麦氏点位于脐与右侧髂前上棘连线的中、外1/3交点处。检查者右手的食指和中指按压此处，出现疼痛为压痛阳性。出现疼痛时，手指在原处停留片刻，然后迅速将手指抬起，入患者疼痛加重，为反跳痛阳性。 腹部肿块 需以深部滑行触诊法，按压深度至少2cm以上。 检查者右手示、中、环指并拢，于左下腹触诊，将被检者腹壁下压至少2cm，以了解包块情况。然后将指端逐渐触向包块，并做滑动触诊，滑动方向应与包块长轴垂直。 若包块不易触及时，可做双手触诊，检查者将左手置于包块后部，并将包块向右手方向推动，再以右手感知包块性质。 报告考官：触及包块，注意包块部位、大小、形态、硬度、移动度、有无压痛、有无搏动及与腹壁和皮肤的关系等。 肝下界触诊 肝下界触诊：触诊肝脏时，检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘平行放置于右侧腹壁上。检查前，嘱患者进行腹式呼吸并按照检查者的要求进行呼气和吸气，以配合检查者的触诊。在被检查者呼气时手指压向腹深部，吸气时手指向上向前迎下移的肝缘。如果没有触到肝脏则手指上移，重复上述的动作。如此反复，直到触及肝脏或肋缘。肝下缘触诊需要在右锁骨中线和前正中线上自下而上分别进行触诊。 双手触诊法：检查者右手位置同单手触诊，左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于季肋部。触诊时左手向上推，右手触诊方法同单手触诊。 注意：以示指前端桡侧进行触诊；勿将腹直肌和肾脏误认为肝脏；手指上抬速度要慢于吸气速度。正常肝脏质地柔软，表面光滑，无压痛和叩击痛。触到肝脏后要注意其大小、质地、表面形态及边缘、压痛等。 正常肝脏：肋下＜lcm，剑突下＜3cm。 脾脏触诊 触诊脾脏时，一般先用单手自左下腹向肋缘触摸，如不能摸到，采用双手触诊。 ①被检查者仰卧，嘱被检查者可略向检查者那边倾一点，检查者左手绕过其腹部前方，手掌置于其左腰部第9～11肋处，将脾从后向前托起。右手掌平放于脐部，与左肋弓成垂直方向，随被检者腹式呼吸运动，由下向上逐渐移近左肋弓，直到触及脾缘或左肋缘为止。 吸气时触到脾脏下缘提示脾大。脾脏轻度肿大而仰卧位不易触及时，可嘱被捡者改为右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝，用双手触诊较易触及。 注意：脾脏位置较浅，手法宜轻，用力过大可能将脾脏推入腹腔深部，或影响脾脏随呼吸下降，导致漏检。触及脾脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、摩擦感等。 脾肿大的测量： 1）第一测量：又称甲乙线。左锁骨中线上，肋缘至脾脏下缘之间的距离。 2）第二测量：又称甲丙线。左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点之间的距离。 3）第三测量：又称丁戊线。脾脏右缘距前正中线之间的距离。脾脏向右越过前正中线，结果以正值表示，反之以负值表示。 正常人脾脏不能触及。脾脏显著肿大时，记录第二、三测量。 Murphy征 检查者左手掌平放于被检查者右下胸部，左手拇指指腹适度钩压于右肋缘下腹直肌外缘和肋缘交界处或右锁骨中线与肋缘交界处（胆囊点），嘱缓慢做深吸气。若突然出现胆囊点剧烈触痛或因疼痛而屏住呼吸为Murphy征阳性。 液波震颤 被检查者仰卧位，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，贴于腹壁的手掌随叩击有被液体波动冲击的感觉，为液波震颤，见于大量腹水，腹水量常在3000～4000ml以上。为防止震动波沿腹壁传导出现假阳性，可嘱患者（或第三人）用手掌尺侧缘轻压在脐部。 体格检查：四肢、关节检查四肢、关节检查 1.匙状甲（反甲） 表现为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙有条纹。多见于缺铁性贫血和高原疾病，偶见于风湿热、甲癖等。. 2.杵状指 手指或足趾末端增生、肥厚，指甲从根部到末端拱形隆起呈杵状。见于呼吸系统疾病，如慢性肺脓肿、支气管扩张和支气管肺癌；某些心血管疾病，如发绀型先天性心脏病，亚急性感染性心内膜炎；营养障碍性疾病，如肝硬化。 3.指关节变形 （1）梭形关节 双侧对称性近端指骨间关节增生、肿胀呈梭形畸形，早期红肿疼痛，晚期强直、活动受限，手腕、手指向尺侧偏斜。可见于类风湿关节炎。 （2）爪形手 手指关节变形，呈鸟爪样，见于尺神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症和麻风等。 4.腕关节变形 （1）腕垂症 肘以上完全性损伤者，不能伸腕、伸拇、伸指及外展拇指，呈垂腕畸形，见于桡神经损伤。 （2）猿掌 大鱼际肌萎缩，掌心扁平，拇指不能对掌，食指与中指常伸直不能弯曲，形如猿手。见于正中神经损伤。 5.膝关节变形 （1）关节腔积液 视诊关节肿胀，触诊浮髌试验阳性。 浮髌试验：受检者取平卧位，下肢伸直放松，检查者左手拇指和其余四指分别固定在患膝关节上方两侧，并加压压迫髌上囊，使关节液集中于髌骨底面，右手拇指和其余四指分别固定在患膝关节下方两侧，用右手食指连续垂直向下按压髌骨数次，压下时有髌骨与关节面的碰触感，松手时有髌骨随手浮起感，即为浮髌试验阳性，见于风湿性关节炎、结核性关节炎等引起的膝关节腔积液。 （2）关节炎 表现为受累关节对称性、游走性疼痛，并伴有红、肿、热的炎症表现及活动障碍,见于风湿性关节炎活动期。 6.膝内翻、膝外翻 正常人双脚并拢站立时双膝和双踝均能靠拢。如果直立时，两踝并拢而两膝关节远离，双下肢形成“0”状，即“0形腿”，称为膝内翻；如果直立时，两膝关节并拢时，两踝分离，称为膝外翻，或“X形腿”。见于佝偻病及大骨节病。 7.足内翻、足外翻 （1）足内翻 跟骨内旋，前足内收，足纵弓高度增加，站立时足不能踏平，外侧着地。常见于脊髓灰质炎后遗症。 （2）足外翻 跟骨外旋，前足外展，足纵弓塌陷，舟骨突出，扁平状，跟腱延长线落在跟骨内侧。常见于股前胫后肌麻痹。 8.骨折与关节脱位 （1）骨折 骨折时可见局部肿账、压痛，可有变形或肢体缩短，可触及骨擦感或听到骨擦音，如Colles骨折，侧面观察患部呈餐叉样外观，正面观察则呈枪刺状畸形。 （2）关节脱位 关节畸形、疼痛、肿胀、瘀斑以及关节功能障碍等。 9.肌萎缩 肢体肌萎缩时，可见患肢肌肉体积缩小，松弛无力。见于脊髓灰质炎、周围神经损伤等。 10.下肢静脉曲张 多发生在小腿，曲张静脉如蚯蚓状怒张、弯曲，久站加重，卧位抬高下肢，静脉曲张现象减轻；重者小腿肿胀、皮肤暗紫、色素沉着或形成溃疡。见于血栓性静脉炎或长期从事站立性工作者。 11.水肿 双下肢凹陷性水肿多见肾病综合征、右心衰竭等；单侧肢体水肿多见于静脉或淋巴液回流障碍，静脉回流障碍见于血栓性静脉炎、肿瘤压迫等；淋巴液回流障碍见于丝虫病，检查可见患肢皮肤增厚、肿账、按压无凹陷，称为象皮肿。肢体局部红肿、伴皮肤灼热见于蜂窝织炎等。 12.痛风性关节炎 表现为关节僵硬、肥大或变形，关节周围可形成结节样痛风石，多发生在手指末节和足趾关节处，其次为踝、腕、肘、膝关节。 13.肢端肥大 表现为肢体末端异常粗大，见于肢端肥大症、巨人症。 检查四肢关节运动功能： 主动运动 让被检查者用自己的力量进行各个关节各方向的运动，观察有无活动受限。如肩关节屈伸，肩关节内旋、外旋，以及髋关节内旋、外旋等。 被动运动 检查者用外力使被检查者的关节运动，观察其活动范围及有无疼痛等。 脊柱压痛与叩击痛脊柱检查 操作前戴帽子、口罩，洗手 脊柱弯曲度：正常人直立时，脊柱从侧面观察有4个生理弯曲，即颈段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明显向前凸，骶椎明显向后凸。 检查时，被检查者取站立位或坐位，充分暴露躯体，从侧位和后位观察脊柱的4个生理弯曲是否存在；检查者以右手示指、中指用适当压力分别沿脊柱两侧从上向下滑行，以此判断脊柱是否有侧弯、前凸或后凸畸形。 阳性：脊柱病理性变形的常见病因有佝偻病、脊柱结核、脊椎压缩性骨折、退行性变、慢性胸膜增厚、肩部或胸廓畸形等。 脊柱活动度：1）颈椎活动度检查检查者双手固定被检者双肩，嘱被检者做颈部前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转运动，观察被检者颈椎活动度。 2）腰椎活动度检查检查者双手固定被检者骨盆，嘱被检者做腰部前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转运动，观察被检者腰椎活动度。 脊柱压痛与叩击痛： 嘱被检查者取坐位，躯体略向前倾，以右手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突和椎旁肌肉，正常情况下棘突及椎旁肌肉均无压痛。棘突压痛阳性可见于脊柱结核、椎间盘突出、脊柱外伤或骨折，椎旁肌肉压痛常见腰背肌纤维炎或劳损。 脊柱叩击痛检查方法有两种。直接叩击法是用中指或叩诊用叩诊锤逐个叩击各椎体棘突以检查胸椎与腰椎有无叩击痛；间接叩击法是嘱患者取坐位，检查者将左手置于其头部，右手半握拳，以小鱼际叩击左手背。叩击痛阳性见于脊椎结核、脊椎骨折、椎间盘突出等。 |
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