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近年来，多种靶向药物被应用于脊柱关节炎（SpA）的治疗，但这些药物的适应证、用法用量、不良反应等存在一定差异。同时，我国在靶向药物治疗SpA的研究数据有限，亟须制定一部规范靶向药物选择和使用的实践规范，以指导临床实践、在平衡风险和获益的基础上选择最佳的用药方案，从而改善SpA患者的临床治疗效果。今夏，《中华内科杂志》发布了《脊柱关节炎靶向药物治疗专家共识》，医学界风湿免疫频道从治疗全流程的角度带你一睹为快。 图1 文献截图 如何评估SpA患者是否为靶向药物适应群体？ 全面评估疾病活动度、结构损伤等，不仅可了解病情严重程度，也能判断是否需要及何时开始靶向治疗。一方面，评估功能状态和关节外症状，可选择最匹配的靶向药物；另一方面，评估合并症，可权衡治疗获益与风险。 此外，乙肝、丙肝、结核等感染是靶向药物治疗的禁忌症或须注意事项，筛查可降低并发症风险，同时也可根据筛查结果选择安全的用药方案。 如何选择初始靶向药物？ 对确诊的中轴型SpA患者，应先后尝试至少2种NSAIDs治疗充分后仍未达到治疗目标，才建议使用靶向药物。外周关节受累的SpA患者若DMARDs治疗无效，亦可考虑靶向药物。这可确保在无其他可选方案时，才使用价格昂贵但疗效确切的靶向药物。 其中，TNF抑制剂和IL-17A抑制剂均可有效控制中轴型SpA，并且优先使用经证实安全且疗效确切的一线用药，可避免不必要的费用及风险。须注意的是，PsA的用药需针对受累的部位。 而在TNF抑制剂中，单克隆抗体类在预防葡萄膜炎及肠道病变方面优于融合蛋白，因此合并相关病变时应优先考虑使用单克隆抗体类TNF抑制剂。 如何监测靶向药疗效及不良反应？ 定期评估治疗反应及不良反应，可调整用药方案，也可发现并处理不良反应，保证用药安全。靶向药物治疗期间，对未达到治疗目标的患者，建议每1~3个月进行治疗反应评估，直至达到治疗目标；对已达到治疗目标的患者，建议每3~6个月进行一次疾病活动度评估。 推荐使用ASDAS或BASDAI评估和监测中轴型SpA患者的疾病活动度，ASDAS与临床疗效、炎症生物标志物及根据MRI进行的炎症评分有良好的相关性，可用于评估靶向药物的疗效。此外，治疗期间应定期评估患者的整体功能状态和关节外表现。 推荐使用PsA疾病活动指数或最低疾病活动度评估和监测PsA患者的疾病活动度。应用靶向药物治疗期间同时应密切监测药物相关不良反应。 如何调整靶向药用法用量 JAK抑制剂是TNF抑制剂和IL-17A抑制剂治疗无效或不耐受的中轴型SpA患者的替代选择。可扩大用药选择，满足更多患者的治疗需求。甲氨蝶呤不增强TNF抑制剂对中轴型SpA的疗效，联合使用未见益处但增加不良反应风险，因此不推荐。 达到稳定治疗目标后考虑减量，可减少药物使用量，降低费用及不良反应风险。但需监测病情变化，必要时应恢复原剂量。停药可降低手术风险，促进创面愈合。术后重新用药可尽早控制病情，但需确认创面愈合，避免感染。 图2.脊柱关节炎患者围手术期使用靶向药物的建议 如何制定特殊人群靶向药方案 针对不同合并疾病的患者，建议个体化分层管理，如合并活动性感染者应治愈感染后再使用靶向药物、合并心衰者应避免可能加重心衰的药物，个体化治疗可提高安全性，具体建议包括： 1.有活动性结核感染的SpA患者，不推荐使用靶向药物治疗，建议转诊至专科医生进行抗结核治疗。潜伏性和陈旧性结核感染的SpA患者，在启动靶向药物治疗前应行预防性抗结核治疗，此时推荐优先选用IL-17A抑制剂； 2.合并HBV感染的SpA患者，应根据感染状态进行分层管理； 3.对合并充血性心力衰竭的SpA患者，推荐优先选择IL-17A抑制剂； 4.对合并严重活动性感染（需静脉注射抗生素或住院治疗）的SpA患者，不推荐应用靶向药物治疗； 5.有恶性肿瘤病史的SpA患者，需综合判断其肿瘤复发风险，谨慎使用靶向药物。 接种疫苗可减少感染风险，其中灭活疫苗较安全，可在靶向治疗前后接种，但活疫苗尚无足够证据支持。不含Fc段的生物制剂不通过胎盘转运，对胎儿安全性较高。妊娠期可选更安全的药物，避免不良影响。 图3.不同妊娠阶段和哺乳期的脊柱关节炎患者靶向药物的选择 总结 指南工作组指出，随着靶向药物在SpA患者中的广泛应用，对其使用的规范性进行管理和指导十分必要。本共识制定了靶向药物治疗SpA的原则，包括使用人群、用药前筛查、用药时机、药物选择和转换、合并用药及不良反应监测等，并强调了特殊人群用药注意事项，旨在为临床医师安全有效地使用靶向药物提供指引，提高我国SpA的规范治疗水平。 我国在靶向药物治疗SpA的研究数据亦十分有限。希望未来能进行SpA患者使用靶向药物的相关研究，形成我国使用靶向药物治疗的疗效与安全性证据，用于更新本共识。 参考文献： [1]国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心（北京协和医院）,中国医师协会风湿免疫专科医师分会,中国康复医学会风湿免疫专业委员会,中国研究型医院学会风湿免疫专业委员会.脊柱关节炎靶向药物治疗专家共识[J].中华内科杂志,2023,62(6):606-618.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20221031-00806. |
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