2023--隐源性机化性肺炎的临床特征和诊断要点｜临床必备

洞天禅悟 2023-12-17 发布于云南

展开全文

导读

机化性肺炎(organizing pneumonia, OP)是一组以由肉芽组织在细支气管、肺泡管、肺泡腔内填充、延伸为病理特征的疾病，肉芽组织多由疏松的结缔组织将成纤维细胞和肌成纤维细胞包埋构成，伴有轻度间质性慢性炎症。按发病原因分为隐源性OP(cryptogenic OP,COP)和继发性OP(secondary OP,SOP)。COP是一种病因不明的OP，是一种特发性间质性肺炎，由各种不明损伤的肺部反应引起。

COP的确切流行病学数据尚不清楚，报道的年新发病例发生率为1.1/100 000。COP的发病与吸烟无关，男女发病率无差异，大多数患者处于50～60岁年龄段，青少年病例很少。本文整理了COP的具体临床表现和评估诊断要点，以飨读者。

临床表现

COP通常为亚急性发病，常在诊断前2-3个月首次出现流感样症状如低热、咳嗽（通常干咳或伴少量痰）、运动耐量降低、虚弱、体重减轻、胸痛和盗汗。少数病例出现咯血（< 5%）或气胸。非典型症状可能导致1-5个月的诊断延迟。多数COP患者肺部听诊可闻及局限性的爆裂音，肺实变区可闻及湿啰音，一般无杵状指。少数COP患者查体结果正常。

检查评估

实验室检查

实验室检查可发现约40%的患者血清C反应蛋白、红细胞沉降率和淋巴细胞增高。OP可能早于自身免疫性疾病几个月或几年发作。因此，应进行相关适当的血清学诊断，以评估类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、抗核抗体、抗拓扑异构酶抗体(抗SCl-70)、抗Jo-1抗体、抗Ro52抗体、抗dsDNA抗体和其他因素。

影像学检查

OP患者的常规胸片通常显示双侧肺外周混浊，肺容量正常（图1）。较少出现弥漫性病变，表现为斑点状影和结节、单发结节或肿块样病变；通常局限于中下肺野，但三分之一的患者在上肺野也有类似病变。X线检查OP的敏感性和特异性较差。

图1 OP的胸片显示双侧肺周围混浊

HRCT是评估OP的重要检查，通常显示周围和多灶性实变，常伴有支气管充气征。此外，双肺周围可能存在斑片状实变、结节影、磨玻璃影、小叶周围浸润、支气管壁增厚和网状纤维化改变。磨玻璃影周围有实性密度的线状影形状如新月形或环状影称为“环礁征”，其在COP患者中的发现率为19%，该影像学表现在OP的诊断中具有重要价值。此外，还存在结节性病变、胸膜增厚，少数患者可见肺门和纵隔淋巴结增大；有时还可以观察到肺气肿或胸腔积液（图2-4）。

图2 COP患者的HRCT显示双侧磨玻璃影伴周围实变形成环礁征。

图3 COP患者的HRCT显示双侧结节性实变。

图4 COP患者的HRCT显示双侧实变伴支气管充气征和磨玻璃影。

支气管镜检查和支气管肺泡灌洗

支气管镜检查和支气管肺泡灌洗用于诊断COP时排除病变的其他可能原因(如感染、肿瘤、嗜酸性粒细胞性肺炎和肺泡出血)。支气管肺泡灌洗液中的淋巴细胞百分比通常较高，并且嗜酸性粒细胞和中性粒细胞也存在。在约40%的患者中，检测到淋巴细胞增多，CD4+ / CD8+比值降低，但这不是该疾病的病理特征。嗜酸性粒细胞百分比增加的患者可能存在重叠综合征包括OP合并慢性嗜酸性粒细胞肺炎。

组织病理学检查

组织病理学检查是诊断COP金标准。OP的组织病理学检查显示肺泡腔中富含纤维渗出物，累及到肺泡管和呼吸性细支气管；可形成特征性息肉样病变，伴巨噬细胞、浆细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞组成的炎症细胞浸润（图5）。肺间质中可见一定程度炎症，但肺结构保持完整。病变通常具有单房外观；通常在诊断时没有显著晚期纤维化改变。

图5 OP的组织学图像(H-E染色)

肺功能检查

虽然COP有广泛的影像学改变，但其通气参数通常不会受到显著影响，约30%的COP患者检查处于正常范围。约60%-70%的患者检测显示限制性通气障碍和一氧化碳弥散量降低。低氧性呼吸衰竭特征较少见。静息状态下的动脉低氧血症很少见（<20％的患者），而在运动时更为常见，与一氧化碳弥散量降低相对应。

诊断和鉴别诊断

COP的诊断需采用多学科讨论，综合临床-影像-病理结果分析，并排除其他可能引起OP的原因后，方可诊断。需评估的继发性疾病的可能原因包括：感染、有毒物质暴露、药物、结缔组织疾病、恶性肿瘤、自身免疫疾病、骨髓或器官移植和放疗影响。

COP的鉴别诊断需考虑与其有相似临床和影像学特征的多种疾病。例如，COP常与临床表现相似的社区获得性肺炎难以鉴别，在对拟诊为社区获得性肺炎患者给予常规抗感染治疗无效或临床症状体征及部分实验室指标略好转，但复查胸部CT发现肺部病灶无吸收甚至持续进展时，应高度怀疑COP的可能，并及时检查评估。慢性嗜酸性粒细胞肺炎在临床和影像表现上可能与COP表现相似，需注意鉴别。前者更常见于中年女性，患者通常有过敏病史。肺淋巴瘤和浸润性黏液腺癌的影像学表现（斑片状、结节状实变区伴支气管充气征）可能与COP相似。在鉴别诊断中应考虑其他形式的特发性间质性肺炎，关键评估包括肺组织切片的评估。引起恶性病变怀疑的结节性病变需要组织学确认。