北京大学第六医院
甘一方
现在谈“医疗联合体”可能人们往往会首先想到，发布于2016年12月29日的《国家卫生计生委关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》（以下简称《指导意见》）。在《指导意见》中，原国家卫生计生委为我国2017—2020年提出和规划了整套的“科学医联体组织模式”，为我们描绘了一幅政府主导，统筹规划，合理资源配置，公平公益，分级诊疗，方便就医等健康中国的美好蓝图。
其实，“医疗联合体”并不是什么新鲜事物，第二次世界大战结束后，随着世界人口和经济的发展，为了适应和满足快速发展的医疗需要，欧美以及澳大利亚、日本等发达或较发达的国家经过多年的探索和实践，已逐步建立了符合各自国情的模式。我国也经历了自己的“医疗联合体”探索和发展过程。这一过程可追溯到20世纪80年代，是和我国20世纪80年代的改革开放，初步建立和不断发展社会主义市场化经济密切相关，是和以“部分市场化”甚至“完全市场化”为导向的医疗改革密切相关。
在回顾我国70年的精神卫生发展史时，不可避免地要回顾20世纪80年代末至2001年医疗改革部分市场化期间的精神病院“医疗联合体”发展经历，这应是一段令人难忘的历程。当然，这不仅仅是为了回忆，更是为了更好地理解目前国务院以及原国家卫生计生委有关“医疗联合体”的文件精神，更快地建立起符合当代我国国情的科学的“医疗联合体”模式，为此，亦需要对这段历史客观总结和评说。
一、我院组建医疗联合体的时代背景
受大环境影响，甚至可以说是“改革大潮的席卷”，我院在1987年就“勇敢而大胆”的迈出了探讨和组建“医疗联合体”的改革步伐。至2001年，剔除“露水夫妻”“口头联合”以及“个人走穴”等形式，作为医院实体，先后经历了最初和区级精神病防治所尝试合作，以后和私立医院联合，和区级精神病院联合的过程，组建过不同模式但又具我院自己特色的三个联合体，分别为与西城精神病防治所联合组建的“联合病房”（1987年12月—1988年6月）；与圆明园医院联合组建的“圆明园分院”（1988年5月—1992年）；与大兴精神病院联合组建的“大兴精神病康复基地”（2001年10月—2009年10月）。作为曾经的主要组织者之一，并身为主要亲历者，回想往事，那些绞尽脑汁，四处奔波，酸甜苦辣的日月，历历在目，久久不能忘怀。
在细说医院三个联合体之前，有必要先说说背景，主要是医疗卫生改革（简称医改）政策背景和医院当时的状况。
1.医疗卫生改革的政策背景
医改的时间界定，据相关资料和学界公认的观点，应从1985年算起。
1979年至1984年，被认为是医疗卫生系统向医疗卫生改革过渡的“过渡期”。期间，1979年原卫生部等三部委联合发布了“关于加强医院经济管理试点工作的通知”；1980年国务院转批原卫生部“关于允许个体医生开业行医问题的请示报告”。这些文件提出了公立医院的经济经营问题，以及开放个体医生行医等政策。为了落实文件精神，医疗卫生领域就要适合当时各领域“市场化”改革的大潮，医改的“市场化”方向初露端倪。
1985年我国正式启动医改，至1991年被称为医改的“初级阶段”。1985年1月召开全国卫生厅局长会议，贯彻中共十二届三中全会“关于经济体制改革的决定”精神，部署全面开展城市医改工作；4月国务院批转原卫生部“关于卫生工作改革若干政策问题的报告”，主要的改革内容为医院的管理体制和运营机制，国家“给政策不给钱”，投入逐步减少，放权让利，扩大医院经营自主权，医院开始模仿其他领域的市场化改革。
1992年9月，国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，医改全面向“市场化”进军。当时，原卫生部提出“建设靠国家，吃饭靠自己”，“以工补医，以副补主”等精神，医院不断扩大自主经营，努力创收。
2000—2001年，放眼全国，一派“欣欣向荣”“群雄四起”景象。据专家统计，1980年我国有卫生机构18万家，到2000年时已发展到32万家。就精神病院来说，则是“几家欢乐几家愁”，我们医院应算是紧跟形势，发展不错的。但就全国范围来说，受私立（个体）精神病医院的冲击，有相当多的公立精神病院病员流失，再加上政府投入不足，医生护士收入很低，甚至出现有些精神病院开不出工资，濒临关门歇业的“悲壮”情景。
2.北大六院当时的自身情况
上面讲了医改的政策背景，再说当时我院的情况。当时医院额定床位只有100余张，在编职工100多人，由于收费标准低，也不太懂得经营，医院年年亏损，甚至还以此为借口，美其名曰“好向上级要钱”。在个人收入方面，职工只有国家发放的标准工资，没有什么奖金，只是由于我院有较好的医风和传统，医务人员本着自己的良心和基本素质还算在“努力”工作着，但“干好干坏”基本一样，没有能充分调动和发挥职工应有的积极性。受外面世界市场化经济蓬勃发展的影响，一些年轻医生开始不安心工作，陆续有人“下海跳槽”。
另—方面，由于医疗市场开放，门诊患者逐渐增多，尤其是外省市患者不断增加，需要住院的患者也同步增多，但医院床位少，患者经常要候床，长者甚至要1个月，对急重症患者医院领导虽然要求尽力急收，但实际做不到，不仅患者得不到及时治疗，而且有可能加大医疗安全风险，家属的意见也很大。
正是基于上述的大小环境背景，为适应医疗改革形势要求，也是为了生存，我院组建了不同形式的“医疗联合体”。
二、北大六院的三个医疗联合体
1.与西城精神病防治所联合组建的“联合病房”
第一个医疗联合体，是尝试和西城区精神病防治所本着“合作共赢，互惠互利”的原则，组建“联合病房”。
当时，西城区精神病防治所所长为许亮，对组建“联合病房”非常支持，病房设在防治所内，床位50~60张，医院向“联合病房”转诊患者，并派医生查房，主要收住慢性或恢复期的精神分裂症患者和老年病患者，效益五五分成。
按双方最初设想，计划通过合作，不仅可以提高防治所的技术水平，增加防治所的收入，同时还可以提高医院的床位使用率，周转率，减低平均住院日，增加医院经济效益。另外，还可进行精神病防治所与精神病专科医院之间、社区与医院之间一条龙服务管理方法的尝试。但是，由于多方面的原因，联合病房只存在了半年，之后西城区精神病防治所“单飞了”。
“联合病房”存在时间虽短，却产生了非常积极的作用，从第一个医疗联合体中，医院获得了一些经验，还取得了约1万余元的经济效益。西城精神病防治所也有了“长足”的发展，在政府的安排下，防治所与一所定编的一级医院合并，组建和发展为西城区精神卫生保健院。
在以后的多年里，我院和西城区精神卫生保健院还一直保持着社区精神卫生科研协作关系，按许亮所长的话讲，北医所办的医疗联合体促进了西城区社区精神卫生事业的发展。我自己客观认为，应是以联合体为契机，开始了医院和西城区精神卫生保健院的各种协作关系，从而推动了西城区社区精神卫生事业的发展。
2.与圆明园医院联合组建的“圆明园分院”
第二个医疗联合体建于1988年5月，名称叫“北医大精研所圆明园分院”，但实际是和某个体私立医院联合。私立医院当时还有内科、神经科等科室，考虑医院环境不错，加上还有其他科室，对一般躯体疾病可以处理，就包了私立医院的一个平房院落，组建了单独的病区。病区设床位60张，由私立医院提供基本床位、医疗设备和药品，提供必要的辅助人员，以及后勤保证等；我院则派驻主任和主要医生护士，负责患者来源，患者的医疗护理，以及病区经营等；创造的效益按合同规定“分成”。这应是20世纪90年代前后，以“部分市场化”为导向的医疗改革产物，也是全国医疗改革初期“医疗联合体”模式的缩影或代表类型之一。
为了表示公平，也为了保证医院的医疗质量，保证医院的“名声”，对第一批派驻联合体的主任和护士长，还进行了公开“招标”。在招标会上，领导和群众提问题，想“承包”的主任和护士长自行组合后“答辩”。关于“招标会”，记得好像是第一次开这样的会，气氛特别活跃，田运华主任和张立英护士长镇定自若，一一回答各种问题，“舍我其谁”，勇吃“第一口螃蟹”之精神，值得钦佩。
最后确立的基本原则为：所有的规章制度、病历书写等都按医院的要求执行，但“拾遗补缺”“经济独立”，精研所不收的患者，或不能急收的患者，要“随到随收”；在经济上，自主经营，所里只给基本工资，承包人其他个人收入多少，所里不干涉；联合体创造的总收入，所里要按与私立医院的合同，定时提回“医院部分”，提回的部分，又按相应规定作为奖金发放给所里职工。
“圆明园分院”前后存在了约3年，医院医务处、护理部和财务处等部门参与了联合体的医疗护理和财务管理监督。据回忆，实际平均使用或说开放床位40余张，相当于扩大医院40%的床位数，期间共收住患者约200余人次，解决了部分患者住院难，或当时一些长期住院患者的问题；在经济上，承包医务人员的奖金收入，远远超过本院职工，约为5~10倍；医院从联合体也拿回了一定效益，如1989年财务结算11次，纯利润9万余元，部分作为奖金额外补充了医院职工的收入。
和圆明园医院终止合同，主要是合作层次不高、不规范，且“越来越不愉快”。按当时财务处长的话讲，病员以及医疗护理我们都管了，结账时却像要小钱的，拖拉不说，甚至有时可以说是“刁难”，明明有效益，硬说没钱，没办法继续合作。当然，终止合同，更多是医院本身发展的结果，当时我院在国内外的学术地位快速提升，为了学科发展，也为了避免医患矛盾等干扰医院声誉，自然要把工作重心转回院内的发展上。
3.与大兴精神病院联合组建的“大兴精神病康复基地”
第三个医疗联合体，是我院经过较深入的了解和讨论，与大兴精神病院（二级精神病专科医院）的联合。
当时，精神康复的理念引起了国内外学界的重视，尤其是针对精神分裂症患者。国外开展了多种卓有成效的康复治疗，国内康复治疗开展不多，没有好的模式，需要积极探讨。
经过考察，于欣院长和我看到大兴精神病院有几个农业种植大棚，还饲养了一些家禽，而大兴精神病院病员不多，病区利用率低，于是与大兴精神病院多次商讨，决定本着互惠互利等原则，联合建立“大兴康复基地”。目的是想探索住院患者精神康复的模式，设想让住院患者在病情稳定后转到大兴康复基地，通过特色的“农疗”等康复治疗方法尽快回归社会。
基地占用了大兴精神病院的一个病区，床位20~30张，从2001年10月10日精神卫生日正式运行，历时9年。基地病历书写和质量保证同本院的病区要求，但自负盈亏，全成本核算，工资奖金自己负责，工作人员不够，要自行招聘，招聘的人员工资奖金也要自行解决。
基地由姚贵忠主任负责。姚贵忠主任表现出了极大的工作热情，9年间，一直坚守岗位，兢兢业业，艰苦奋斗，而且不断摸索，勇于创新，不仅在经济运营上获得了成功，如基地不仅养活了15位工作人员，至停止合作，还有约25万元的结余。
更要特别称道的是，基地摸索了一套可行的精神综合康复模式，创造和规范了系列康复技术，开展了国际合作和国内的康复技术推广，建立和培训出一支康复服务专业队伍，为我院康复中心的建立，并通过康复中心联合社区进行社区康复，精神分裂症的全程干预等科学精神康复治疗奠定了基础。
三、医疗联合体的是非功过
上面讲的是我院的“医疗联合体”。最后，再让我们从当时全国精神病院的情况，进一步客观评说“医疗联合体”。当然，要评说其是非功过，不可避免也要对医疗卫生“部分市场化”改革加以评说。
由于我国的社会主义国家性质，以及医疗卫生与一般产品不同的特殊性，医疗服务要不要市场化，如何市场化，至今仍是在不断争论、探讨和实践的过程中。
按自己的认识，在国家保证公共卫生，保证人人享有基本医疗服务的基础上，医疗卫生“部分市场化”，应是符合医疗卫生改革和医疗卫生发展内在规律的，没有医疗的部分市场化，就不可能满足不同人群的医疗需求，不可能充分调动社会的有限资源，焕发广大医生护士的工作热情和积极性。虽然，在我国医疗市场化的过程中，出现了一些问题，如忽略了公共卫生，片面强调经济收入，服务质量下降，医患矛盾、医患纠纷增加等问题，但其在我国医疗卫生改革历史中的积极作用是不能否定的，发展的必然性是显而易见的。
按1993年全国流行病学抽样调查资料显示，我国严重精神障碍患者的总患病率为1.347%。依此推算，全国约有各类严重精神障碍患者1600余万，精神分裂症患者约780余万。另据统计，1000万余名患者应接受精神病专科治疗，300万余名患者需住院治疗。而当时我国县级以上的大中型精神病院只有657所，床位11万余张，专科医生1.3万余人，绝对数上明显不能满足患者的需要；再加上精神病院规划和配置不合理，一些地区没有精神病院，缺医少药“雪上加霜”，很多精神障碍患者甚至从来都没有能得到过最基本的治疗。而正是当时的医疗卫生改革，开放了医疗市场，允许私人开业，补充了精神病院和专科医生的不足，使得患者在较短的时间内，得到了最基本的治疗。
随着民营医疗的快速补充和发展，民营医院暴露的问题也越来越多，如一些地区盲目批准和建立非正规的个体小型精神病院，对患者进行“捆绑式看管”，使用低廉的价格以及“医托”，抢夺和不公平竞争公立精神病院患者，以致有些地区的精神病院床位使用率下降至58%。其结果是造成医疗市场混乱，不仅造成公立精神病院生存困难，而且不少患者受骗上当，加重病情，不利于患者的诊治，给患者和患者家庭、甚至社会造成严重危害。
而另一方面，当时政府对精神病院的投入明显低于同级综合医院，加上精神病患者自费患者多，且反复住院，支付能力低。据相关数据资料显示，当时公立精神病院每人每月平均住院费约为1000~1200元，有的医院低至600~800元，平均住院费不足综合医院的1/5，而医院的支出却和综合医院大体相当。再加上上面谈到的民营医院的无序竞争，病员减少，以致不少精神病院难以生存，有欠外债500余万的，有累计亏损1000余万的，一些医院甚至连工资发放都很困难。因医务人员收入太低，在职的医务人员人心浮动，受此影响，新来的毕业生不报到，北京、上海等大城市的不少精神卫生专业毕业生下海经商，人才流失，后继无人。这些情况明显阻碍了我国精神卫生事业的发展。
我国多地区精神病院不同模式的“医疗联合体”，就是在这样的背景下应运而生，如果没有积极作用，医疗联合体是不可能出现并持续存在和发展多年的。以个人之见，其积极作用可以概括为：
● 适应了当时的医疗改革形势，在较短的时间内，通过“医疗联合体”，快速增加床位，为满足国家、政府以及社会对精神卫生的要求，满足快速发展的精神病患者医疗需求，起到了积极的作用。
● 同时，通过“医疗联合体”模式，公立精神病专科医院进入医疗市场，进入民营医院，一定时间内，对平衡医疗市场，规范医疗秩序起到了积极的作用。由于公立精神病专科医院的介入，一定程度上，对提高私立、民营医院的精神卫生技术水平，使患者在正规精神病院外也能得到较规范正规的医疗服务，起到了积极的作用。
● 另外，对调动公立精神病院医务人员的积极性，增加精神病院以及医务人员收入，稳定队伍，也起到了一定积极的作用。像我院的“大兴康复基地”式的医疗联合体，客观地说，还有更大的积极作用，个人认为，应是科学医疗联合体的初步尝试和雏形，对现在的医院社区联合模式都有一定的借鉴意义。
当然，我们也不得不承认，在医疗改革部分市场化时期，绝大多数的“医联体”只能是历史的“过客”，和当前政府主导、充分科学论证、符合国情、适应未来精神卫生事业发展的“医疗联合体”相差甚远。主要问题可以概括如下：
● 当时的医疗联合体缺乏统一和长远的科学规划，为医院自发行为，很盲目；
● 联合方式不规范，管理困难甚至混乱，且利益多冲突，矛盾时有发生；
● 联合的主要目的多数仍以增加收入、挣钱为主，不仅不能为患者提供高质量高水平的医疗护理服务，也不利于医务人员技术业务水平和良好医德的全面提升。
有的医院因联合对象层次不高、条件差，患者甚至得不到一般的治疗护理，而且乱收费等带坏了部分医务人员的医德医风。当时还有一些所谓的“联合体”，实际为个别医生护士，拉走了医院的患者，自己在院外开病房，由于缺少应有的条件，又缺乏上级医师指导，缺乏必要的监管，发生重大医疗护理问题，给患者、患者家庭造成了无法弥补的损失，也给社会造成了恶劣的影响，这些亦应铭记在心，引以为戒。
对医疗联合体的评价，特别是对医疗改革初期，医疗部分市场化时医疗联合体的评价，仁者见仁智者见智，但历史就是历史，从历史走到现在，不争的事实是，医疗联合的步伐从来没有停止过，“医疗联合体”在争论中不断发展、壮大、完善，正扮演和发挥着越来越重要的作用，其历史地位和作用是不能抹杀和替代的。
注：感谢提供历史片段的各位领导和同仁。并以此文表示对我院以及其他医院，那些曾在医疗联合体中辛勤工作过的各位医生护士们的敬意。
来源：摘自《致为精神卫生共同奋斗的70年》第六章 第一节，国家卫生健康委员会疾病预防控制局组织编写
编辑||徐佳
排版||白羽
审核||马宁
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