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一、肝脏超声检查 (一)肝脏解剖概要：
(二)超声检查技术 1、准备：常规超声检查肝脏前一般不需要患者做特殊准备。对于某些腹腔胀气明显,影响到肝脏显示的患者,可建议其空腹检查,以便能更好地显示肝脏及肝门部的结构。 2、体位：平卧位及左侧卧位,偶尔需用到右侧卧位、坐位或半卧位。 3、检查方法 (1）探头选择:通常选用凸阵探头,频率为3.0-3.5MHz,肥胖患者可用2.5MHz,儿童可用5MHz。(2）仪器条件:调节仪器参数,在常规二维超声图像上尽量使正常肝脏浅部、深部实质回声场均匀一致,肝内管道结构回声清晰,腔内呈无回声状态。在彩色多普勒图像上,使肝实质内刚好不显示伪彩斑点,而血管内均为彩色血流信号填充但不外溢为宜。 (3）扫查途径:常规扫查途径多为右肋缘下、右肋间及剑突下进行纵﹑横及斜切面的扫查,特殊情况可从右背部肋间或左侧肋间等进行扫查。 (4)）扫查顺序:可先从右肋缘下扫查,而后行肋间扫查及剑突下扫查,也可先行左肝扫查。在检查技术方面,应先用常规二维超声扫查,而后用彩色多普勒检查,再后用脉冲多普勒检测,必要时进行超声造影检查。 (5）扫查切面:显示的切面可由于人体正常肝脏的外形、内部结构变异及检查者扫查的习惯有所不同。熟悉肝脏的解剖结构及灵活运用探头进行多途径、多切面的扫查,以期在自己的头脑中建立起肝脏形态及内部结构的空间位置,对做出正确的判断至关重要。以下为正常肝脏常规超声的几个典型切面表现。 1）右肋缘下第一肝门斜切面:探头置于右肋缘下,声束方向斜向右上后方,显示第一肝门横沟处结构,即门静脉主干横切面和左右支纵切面。 2）右肋缘下经第二肝门斜切面:探头置于上述切面的基础上再稍向上扫查,可显示三条无回声的肝静脉汇入下腔静脉。 3）剑突下经腹主动脉纵切面:探头置于剑突下,沿着腹主动脉长轴纵切,显示肝左外叶切面。 4、测量方法 (1）肝脏右叶最大斜径:以肝右静脉和肝中静脉汇入下腔静脉的右肋缘下肝脏斜切面为标准测量切面。测量点分别置于肝右叶前﹑后缘之肝包膜处,测量其最大垂直距离。正常参考值12-14cm。
(2）肝脏右叶前后径:以第5或第6肋间肝脏右叶的最大切面为标准测量切面。测量点分别置于肝右叶前、后缘之肝包膜处,测量其最大垂直距离。正常值8-10cm。 (3）肝脏左叶厚度和长度径线:以通过腹主动脉的肝左叶矢状纵切面为标准测量切面,向上尽可能显示膈肌。左叶厚度测量点分别置于肝左叶前缘和后缘之间最宽处的肝包膜(包括尾状叶) ,测量其最大前后距离;左叶长度测量点分别置于肝左叶的上缘和下缘包膜处之间的距离,与人体中线平行。正常值＜6-9cm。 (4)门静脉宽度:以右肋缘下第一肝门纵断面为标准测量切面,胆总管要求尽量显示其全长至胰头后方。门静脉测量要求在距第一肝门1-2cm处测量其宽径(内径)。正常值1.0-1.2cm ， ＜1.3cm。 （5）肝静脉内径约0.5-0.9cm。＜1.0cm。
(三)正常肝脏超声表现 1、二维超声表现：正常肝脏左叶小而边缘锐利,右叶大而饱满。肝表面光滑,包膜线清晰,膈顶部呈圆弧形，下缘和外缘呈锐角。正常肝实质的回声为均匀、细小、中等点状回声。正常肝右叶前后径为8-10cm,最大斜径为10-14cm,左叶厚度和长度分别不超过6-9cm。肝内管道结构清晰,呈树枝状分布,肝内门静脉管壁回声较强且较厚,可观察至三级分支。肝静脉管壁薄且回声弱,肝内胆管与门静脉伴行,管径较细,约为伴行门静脉的1/3。正常状态下肝内动脉一般难以显示。正常门静脉内径约10-12mm,正常肝静脉内径约5-9mm。 2、彩色多普勒超声表现：正常肝内门静脉彩色多普勒显示为入肝血流,脉冲多普勒呈持续性平稳血流频谱,可随心动周期和呼吸运动略有起伏。正常门静脉主干流速波动于0.15-0.25m/s之间,受呼吸影响,吸气时增大,呼气时减小。肝静脉在彩色多普勒上显示为离肝血流，以蓝色为主,血流频谱呈三相波型,与下腔静脉血流相似。肝动脉的彩色血流通常在肝内较难显示,有时仅在门静脉主干旁显示,脉冲多普勒呈搏动状血流频谱。 3、超声造影及弹性表现：注射超声造影剂后,肝动脉首先从第一肝门部开始逐渐向肝内及周边呈树枝状增强(常出现在10-20s),随后门静脉也增强(常在20-30s),随着造影剂的进入,整个肝实质回声都增强,表现为弥漫性点状高回声,分布均匀。此后造影剂逐渐消退,肝实质回声降低,最后全部消失。整个过程约3-10min。 ·肝脏超声造影表现分为：动脉期(10-30s)、门脉期(30-120s)、延迟期(120-180s) ·弹性成像分剪切波弹性和应变力弹性
(四)肝脏局灶性病变 1.肝囊肿 （1）病理与临床 肝囊肿(hepatic cyst)是一种比较常见的肝脏囊性病变,大体分为先天性和后天性两大类。肝囊肿的病因尚不清楚。一般认为起源于肝内迷走胆管,或因肝内胆管和淋巴管在胚胎期的发育障碍所致。肝囊肿可单发或多发,大小不一,小者仅数毫米,大者可达2Ocm 以上。先天性肝囊肿生长缓慢,小的囊肿可无任何症状,当囊肿增大到一定程度时,可因压迫邻近脏器而出现症状,如右上腹不适和隐痛等。极少数患者可因囊肿破裂或囊内出血而出现急性腹痛。 （2）超声表现 ①二维超声：肝内出现一个或多个圆形的无回声区,有包膜,包膜光整菲薄呈高回声,可有侧壁回声失落征象,囊肿后方有回声增强现象。囊肿较大者囊壁可增厚,回声增高,囊内可出现较细薄的条带状分隔。囊肿合并出血或感染时,囊内可出现细小的点状回声,这些点状回声可随体位改变而移动位置。肝囊肿较小时,肝脏可无形态改变;囊肿较大时可致局部肝叶膨大,出现肝脏下界下移或横膈抬高等形态改变。 ②彩色多普勒：超声肝囊肿内无彩色血流信号，较大肝囊肿的囊壁上有时可显示少量点状.细条状彩色血流信号,脉冲多普勒超声检测多为静脉血流或低阻动脉血流信号。 ③超声造影：注射造影剂后,肝囊肿内回声无增强,表现为无回声,而囊肿壁可显示与肝实质同步增强。
2.肝脓肿 （1）病理与临床 肝脓肿(hepatic abscess)是临床上较常见的一种肝内炎症性病变,可分为细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿。细菌性肝脓肿临床起病常较急,表现为突起寒战、高热、上腹痛,肝脏肿大、并有触痛,白细胞数增高等。阿米巴肝脓肿起病多缓慢,症状相对较轻,表现为长期右上腹痛或胸痛,有全身消耗症状和体征。病理显示细菌性肝脓肿常为多发,可形成许多小脓肿并融合成一个或数个较大的脓肿,而阿米巴肝脓肿。常为单个脓肿。 （2）超声表现 ①二维超声：细菌性肝脓肿在其形成的不同病理阶段有不同的超声表现。早期肝内局部出现低回声区,回声不均匀,或呈等回声区,边界欠清晰。随着疾病进展,组织液化坏死,殡肿内部回声不均匀或出现无回声或极低回声区,其内壁边缘不光整,内部见较多絮状回声,分布不均匀,伴病灶后方回声增强。脓液相对较稀薄时,脓肿腔内容物可随体位改变而呈漂浮或旋动状,有时脓液可有分层现象;如脓液稠厚,则脓肿内容物不随体位改变而改变,呈现类似实质的不均质回声。在肝脓肿成熟或液化期,脓肿可出现典型的无回声区,边界清晰,呈圆形或类圆形,伴后方回声增强;脓肿壁呈典型增厚的高回声,厚约3-5mm,可厚薄不一,壁的内面不平整,呈虫蚀状改变;壁的外周仍有稍高回声的炎性反应圈。至脓肿吸收期时,肝脓肿明显缩小或消失,脓肿残留物和脓肿壁呈混合回声,脓肿边界不清,有时仅见一边缘模糊低回声区或钙化斑。此外,超声还可发现胸腔积液或腹腔脓肿,肝内管道受压移位、扩张等表现。阿米巴性肝脓肿多表现为肝内单发厚壁无回声区,内部见细小点状回声,脓肿边界清晰。 ②彩色多普勒超声：细菌性肝脓肿早期常可显示病灶内部及边缘有点状或条状彩色血流信号,脉冲多普勒可测及搏动性的动脉血流信号,而阻力指数多呈低阻型(RI<0.6)。在肝脓肿成熟期,彩色多普勒在液化区未显示彩色血流信号,但在脓肿壁上可测及少量动脉彩色血流信号,多呈低阻型。阿米巴肝脓肿内部及周边一般较少测及血流信号。 ③超声造影：肝脓肿病灶在动脉期表现为实质部分快速增强,而坏死部分不出现增强,病灶呈现典型的蜂窝样改变,而门脉期和延迟期原增强部分减退呈等回声改变,如脓肿完全液化,则超声造影显示病灶无明显增强呈无回声改变。
3.肝血管瘤 （1）病理与临床 肝血管瘤（hepatic hemangioma)是肝脏最常见的良性肿瘤,以肝海绵状血管瘤最常见。肝血管瘤以单发性为多见,约10%可为多发性,常发生在肝右叶,可分布在肝一叶或两叶。 血管瘤形成原因未明,有人认为是肝内血管结构发育异常所致,也有人认为与雌激素水平有关。本症中年女性多见,女性的发病率是男性的6倍。肿瘤较小者多为圆形,较大时,可呈椭圆或不规则形,并可向肝表面突起。临床上患者多无症状,少数可出现上腹部不适等症状,肿瘤较大时可出现压迫症状。 （2）超声表现 ①二维超声：肝血管瘤边界多清晰,23%患者可有分叶状或不规则边界。有时可见肝血管瘤边缘有小管道进入,呈现“边缘裂隙征”,后方回声可有不同程度的增强。较大且位置表浅的肝血管瘤通过轻按压腹壁可见瘤体外形发生改变,出现压瘪或凹陷等现象,放松后即恢复原状。肝血管瘤的回声类型主要有以下四种:A.高回声型:最多见,其内部回声均匀,致密,呈筛孔状;B.低回声型:较少见，近年来有增多趋势。多见于中等大小的肝血管瘤中,其内部以低回声为主,周边常有高回声条状结构环绕,呈花瓣状或浮雕状改变;C.混合回声型:主要见于较大的肝血管瘤中,内有高回声、低回声及无回声等混合,呈现粗网络状或蜂窝状结构,分布不均,强弱不等;D.无回声型:极少见,瘤体内无网状结构等表现,但透声较肝囊肿略差。 ②彩色多普勒超声：尽管肝血管瘤内有丰富的血窦,但由于其内血流速度较低,彩色多普勒常不易测及其血流信号,血流检出率仅占10%-30%。如有血流信号,则彩色多普勒显示其血流多在肿瘤的边缘部,偶可有较丰富的彩色血流包绕。脉冲多普勒可测及动脉血流,阻力指数多<0.6。 ③超声造影：注射超声造影剂后,肝血管瘤的典型表现为动脉期呈周边环状增强,并逐渐呈结节样向中央填充,在门脉期病灶被完全或部分填充而呈团块状高回声或等回声。造影剂消退较慢,至延迟期可呈等回声改变。如肿瘤较大,病灶中央不完全填充,呈不规则形的无回声区。
4.肝局灶性结节增生：非真正肿瘤， 而是肝实质对动脉畸形的增生性反应。病灶中央看见星状纤维瘢痕组织向四周放射，内含畸形的动脉血管。 （1）病理与临床 肝局灶性结节性增生(focal nodular hyperplasia) ,发病率约占所有肝脏原发性肿瘤的8% ,是仅次于肝血管瘤的肝脏良性肿瘤,因其与原发性肝癌同样为富血供肿瘤,鉴别诊断有一定难度,因此近年来受到较多关注。目前认为该病是肝实质对先天存在动脉畸形的增生性反应,而不是真正意义上的肿瘤。男女患病比率为1:6-1∶8,尤其多见于生育期女性。病灶通常为单发并且一般直径小于5cm,边界清,无包膜,多位于肝包膜下并在肝脏表面形成脐凹,甚至突出表面呈蒂状。切面一般呈浅棕色或黄白色,很少见出血坏死。典型的病灶切面中央可见星状纤维瘢痕组织形成的间隔向四周放射,中央瘢痕包含畸形的血管结构,异常增粗的动脉随分隔进入病灶内部。本病的临床表现为非特异性,只有20%的患者可有症状。较常见的是上腹不适、疼痛及上腹肿块,这些患者肿块均较大,少数患者可因肿块压迫门静脉,机械阻塞门脉血流导致门脉高压症而引起一系列症状。 （2）超声表现 ①二维超声：通常是低回声或等回声为主,很少为高回声,肿块内部回声可均匀或欠均匀,可有暗环。该病常伴有脂肪肝,多无肝硬化等肝病背景。 ②彩色多普勒超声：病灶血供一般较丰富,内部可见到线状或分支状彩色血流,特征性表现为有粗大的血管进入病灶中央,随后从中央呈轮辐状走向病灶周边,或呈星状血流。脉冲多普勒可测及动脉血流,RI多小于0.6。 ③超声造影：对肝局灶性结节性增生的诊断有较大帮助。病灶在动脉期早期快速增强,病灶从中央动脉向四周呈放射状灌注,动脉期晚期病灶为均匀的高回声,门脉期及延迟期则多为稍高回声或等回声改变,中央瘢痕在动脉期及门静脉期都是低回声。
5.原发性肝癌 （1）病理与临床 原发性肝癌(primary liver cancer)是我国常见恶性肿瘤之一,死亡率高,在消化系恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃.食管而居第三位,在部分地区的农村中则占第二位,仅次于胃癌。我国每年约11万人死于肝癌,占全世界肝癌死亡人数的45%。由于依靠血清甲胎蛋白(AFP)检测结合超声成像对高危人群的监测,使肝癌在亚临床阶段即可作出诊断,早期切除的远期效果尤为显著。加之积极综合治疗,使肝癌的五年生存率有了显著提高。原发性肝癌发病年龄多在中年以上,男多于女。原发性肝癌发病隐匿，早期无临床症状,有症状时多已属中晚期,表现为中上腹不适、腹胀、疼痛、食欲缺乏、乏力、消瘦等,其他可有发热、腹泻、黄疸、腹水,出血倾向以及转移至其他脏器而引起的相应症状。 原发性肝癌按组织学类型分为肝细胞,胆管细胞和肝细胞与胆管细胞混合型肝癌三类,其中肝细胞肝癌最多见,占90%以上。按病理形态来分肝癌分为三型:①块状型:癌结节直径>5cm,其中>10cm者为巨块型,块状型肝癌有膨胀性生长的特点,邻近肝组织和较大的血管、胆管被推移或受压变窄形成假包膜,巨块型肝癌内部多伴出血、坏死;②结节型:癌结节直径<5cm,可单发或多个,多伴有肝硬化;③弥漫型:癌结节小,呈弥漫性分布,该型肝癌多伴有明显肝硬化,癌结节与周围肝组织境界不清,易与肝硬化混淆。另外,将肝内出现单个癌结节且直径<3cm者,或肝内癌结节不超过2个且2个癌结节直径之和<3cm 者称作小肝癌。近年来提出将单个肿瘤直径≤2cm肝癌定为微小肝癌。原发性肝癌极易侵犯门静脉分支,癌栓可经门脉系统形成肝内播散,甚至阻塞门静脉主干引起门脉高压的表现;经淋巴转移可出现肝门淋巴结肿大,其次为胰周,腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结。此外,还可出现膈肌及附近脏器直接蔓延和腹腔种植性转移。 （2）超声表现 ①二维超声：肝癌结节形态多呈圆形或类圆形,结节内部回声较复杂,大致可分为低回声型、等回声型、高回声型、混合回声型,而以低回声型和混合回声型较多见。癌结节内部回声多不均匀,部分肝癌具有周围暗环,有较高的诊断特异性。肝癌结节后方回声常可呈轻度增强变化,尤其是小肝癌。此外,大部分肝癌具肝硬化背景。不同病理类型肝癌的超声表现也不尽相同,具有各自的特征。 A.块状型:块状型肝癌边界清楚,形态比较规则,周边常有声晕。病灶的内部回声多为混合回声。如果病灶由数个癌结节融合而成则边界不规则,癌肿内部出现结中结或马赛克样表现。周围肝组织内可出现肝内播散的“卫星灶”。 B.结节型:病灶可单发可多发,回声类型也比较多样,结节型肝癌的边界不及块状型清晰,周边可无声晕。 C.弥漫型:癌结节以不均匀低回声多见,少数为高回声。此型癌肿与周围肝组织边界不清且多伴有明显肝硬化,有时声像图上难以区分癌结节与肝硬化结节,仅表现为肝内回声强弱不等,诊断较为困难。但本型肝癌较常出现侵犯门静脉分支形成癌栓,故超声发现门静脉内栓子时应警惕存在弥漫型肝癌的可能。 肝癌间接征象包括:A.癌栓:原发性肝癌易发生门静脉癌栓(portal vein tumor thrombosis ) ,表现为血管内团块状低、中等回声；癌栓亦可出现在肝静脉或肝管内及下腔静脉内等。B.肝表面局限性膨隆:较大或位于肝包膜下的癌肿可引起局部肝包膜膨隆,二维超声上出现“驼峰征”。癌肿临近肝缘处可使肝缘变钝。C.肝内管道受压:由于癌肿的压迫、推移可造成肝内血管走行移位、管腔受压变细。癌肿压迫肝内胆管可引起远端肝内胆管扩张。 ②彩色多普勒超声： A.富血供型:较常见,即使是小肝癌内也多可检出彩色血流,癌结节内部和周边出现线状、分支状彩色血流,脉冲多普勒可检测到动脉血流,RI>0.6。 B.少血供型:肿瘤内部无血流信号,脉冲多普勒也不易检测到动脉血流。此型较少见。 ③超声造影：常见表现为“快进快出”,即注射造影剂后,在动脉期早期(10-20s)病灶出现整体均匀增强,早于并强于周围肝实质,如病灶有坏死可呈现不均匀增强。随后,病灶回声快速消退,在门脉期及延迟期病灶常呈低回声改变,这种较典型的超声造影表现对诊断肝癌有较高的特异性和敏感性。
6.转移性肝癌：因肝脏血供丰富， 是恶性肿瘤最常见的转移脏器，尤其消化道癌肿多见， 其肝组织较少伴有肝硬化，临床可仅有原发病表现，当 肝广泛转移时，可有上腹痛、发热、腹水等。 （1）病理与临床 肝脏是人体最大的实质性脏器,血供丰富,是恶性肿瘤最常见的转移部位,尤以消化道和盆腔癌肿向肝转移为多见,多经门静脉﹑淋巴管及肝动脉转移至肝内,亦可直接侵犯肝脏。转移性肝癌大体病理与原发病灶基本一致,但大小不定,数目不等,可呈单个或多个孤立结节或全肝弥漫性分布大小不等的结节。癌结节多较硬,如有中央出血坏死则可较柔软,在肝表面可形成特征性的脐状凹陷,正常肝组织较少伴有肝硬化。临床上,早期多无明显症状,多因术前常规检查而发现。在临床过程中可仅有原发癌的表现而无肝脏受累的症状。当发生肝广泛转移时,可出现上腹胀痛、发热,腹水等表现。 （2）超声表现 ①二维超声：转移性肝癌(liver metastasis)在二维超声上表现各异、形态不一,小者多呈圆形,大者呈椭圆或不规则型,并可向肝表面突起。转移灶较多时,病灶可弥漫性分布或融合成团块,边界多清晰而光整,可呈不规则形。转移癌可呈高回声,亦可呈斑块状,内部分布不均,边界多不规则,周边常有细薄的暗环,即晕环,部分病灶后方回声轻度衰减。在较大转移性肝癌中,可出现多结节相互融合形似葡萄,故名为葡萄串征。混合回声型呈环状高回声,中央为无回声型,亦可强弱不均,呈条状分隔型。多发者有时可呈弥漫浸润型,表现为肝内弥漫分布的细小转移灶,呈较密集的,均匀分布的细小点状回声,肝内回声粗乱,肿瘤的形状,边界均不清,呈现肝肿大变形。转移瘤较大时常挤压或推移门静脉﹑肝静脉、下腔静脉,使其管腔显示不清,但较少出现血管内癌栓现象,可在肝门及胰腺、腹主动脉周围有多个淋巴结肿大,多呈低回声,并可相互融合。如能发现原发灶,如肾,胰、膀胱、附件等处的异常回声,对支持肝内转移有肯定作用。 ②彩色多普勒：转移性肝癌多具有原发灶肿瘤的血供特点,不同组织来源及分化程度不同的转移性肝癌,因其血供不同,彩色多普勒超声表现也有所不同。彩色多普勒常显示转移性肝癌有少量彩色血流(相对于原发性肝癌),多为点线状,显示率可达67%-80% ,较原发性肝癌显示率为低;脉冲多普勒亦可测及动脉血流,阻力指数多高于肝脏良性肿瘤(>0.6)。 ③超声造影：注射造影剂后,转移性肝癌常在动脉期呈快速环状增强或整体增强为主,且消退较快,常在动脉晚期或门脉早期病灶即呈低回声表现,出现消退的时间明显比原发性肝癌早。
7.肝包虫病 （1）病理与临床 肝棘球蜥病又称肝包虫病(hepatic echinococciasis) ,是畜牧地区常见的寄生虫病,多流行于我国西北地区和内蒙古,四川西部地区。由于其幼虫主要寄生于肝脏,故又称肝包虫病。临床上又以细粒棘球绦虫所致的肝包虫囊肿为多见,其多为单发,生长缓慢。患者常具有多年病史,病程呈渐进性发展。就诊年龄以20-40岁为最多。初期症状不明显,可于偶然中发现上腹包块开始引起注意。 （2）超声表现 ①肝包虫囊肿表现根据其发病过程可进行如下分型。 A.单囊型:表现为肝内出现单个圆形或类圆形无回声区,边界清晰光滑,囊壁增厚完整,为中高回声,壁厚3-5mm,可呈双层,两层之间的无回声间隙通常小于1mm ,囊肿后方回声增强。同时可出现细小的点状反射堆集于囊底,随体位改变而漂浮,形成“飘雪”征。 B.多囊型：表现为大的囊肿内有多个大小不等圆形小囊,呈葡萄状或蜂窝状,偶见小囊中又含有更小囊,形成肝包虫病特征性表现“囊中囊”征象。 C.混合型:多由于老化和机械、化学损伤以及感染使包虫囊肿出现一系列变性、退化、坏死等改变，超声可显示内囊分离、内囊破裂塌陷﹑囊实变及实变等改变,呈现高低不等、点状片状回声夹杂的混合回声团块。 ②彩色多普勒：均表现为无彩色血流信号,但在病灶并发感染则可在炎性区出现彩色血流。 ③超声造影：为病灶未见增强,呈无回声团块,境界清楚。
（五）肝脏弥漫性病变 1.脂肪肝 （1）病理与临床 脂肪肝(fatty liver)是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。脂肪性肝病正严重威胁国人的健康,成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病,已被公认为隐蔽性肝硬化的常见原因。脂肪肝是一种常见的临床现象,而非一种独立的疾病。一般而言,脂肪肝属可逆性疾病,早期诊断并及时治疗常可恢复正常。其临床表现轻者无症状,重者常有上腹不适,食欲缺乏,肝功能异常等改变,确诊脂肪肝多靠肝穿刺活检。 （2）超声表现 ①二维超声：肝内弥漫性密集、细小点状回声,呈“明亮肝”。肝区回声分布不均,近部回声增高,深部回声明显衰减。肝内血管结构清晰度明显降低,纹理不清,严重者可无法显示。肝脏大小可正常,或轻至中度肿大。有时表现为肝内脂肪堆积,局限于肝的一叶或数叶,呈不规则分布,可呈相对稍高回声,也可呈相对低回声区,边界较清楚,后方无衰减,周围无声晕,称为非均匀性脂肪肝,此时需与肝内局灶性病变鉴别。 ②彩色多普勒：由于脂肪肝造成的声衰减,彩色多普勒显示肝内血流信号较正常明显减弱,出现门静脉、肝静脉等血流颜色变暗、变少、甚至消失。而脉冲多普勒显示的血流频谱形态仍为正常。而非均匀性脂肪肝,彩色多普勒常无彩色血流显示。 ③超声造影：主要用于鉴别非均匀性脂肪肝与局灶性肝病。注射造影剂后,肝内不均匀脂肪区域出现与周围肝实质同步增强和同步减退,在动脉期和门脉期未见异常回声区。
2.肝硬化：超声弹性成像技术对诊断肝硬化和肝纤维化具有重要意义 （1）病理与临床 肝硬化(liver cirhosis)是一种常见的慢性肝病,可由一种或多种原因引起肝脏慢性损害,肝脏呈进行性、弥漫性,纤维性病变。具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死,继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生,这三种改变反复交错进行,结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建,使肝变形、变硬而导致肝硬化。本病早期无明显症状,后期则出现一系列不同程度的门静脉高压(portal vein hypertension)和肝功能障碍,直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症。 （2）超声表现 ①二维超声：早期肝硬化肝脏无特异的声像图表现。典型肝硬化时,肝脏体积缩小,左右叶均缩小或左叶代偿性增大。肝包膜呈锯齿状,边缘角变钝或不规则。肝区回声增粗增强,分布不均,部分呈颗粒状,结节状,可表现为低回声或高回声结节,多在0.5-2.0cm。肝内血管粗细不均或纹理紊乱,肝静脉常变细,门静脉可增宽 ,肝动脉可代偿性增宽。可伴有脾大,腹水,胆囊壁增厚。 ②彩色多普勒：彩色多普勒显示门静脉扩张(>1.3-1.5cm),颜色可变暗,脉冲多普勒示门脉血流速度降低,部分呈双向甚至反向的离肝血流,个别门脉内可有血栓形成;肝动脉在彩色多普勒上较正常者易显示或增宽,脉冲多普勒显示其流速增高,且RI亦增高;彩色多普勒示肝静脉变细、颜色变暗,脉冲多普勒示其流速减低,呈类似门静脉血流。同时,彩色多普勒还可显示脐静脉重开,并可见该彩色血流与门脉矢状段囊部血流相通,腹壁静脉曲张,食管胃底静脉曲张,脾静脉增宽等。
3.肝血吸虫病 （1）病理与临床 我国多以日本血吸虫感染为主,虫卵随门静脉血流入肝,抵达门静脉小分支,在门管区等处形成急性虫卵结节,故在肝表面和切面可见粟粒或绿豆大结节,肝细胞可有变性,小灶性坏死与褐色素沉着。后期可见门静脉周围有大量纤维组织增生,形成肝硬变,较大门静脉分支管壁增厚,管腔内血栓形成。临床表现多有疫水接触史。急性期患者可发热,头痛、荨麻疹、腹痛﹑腹泻﹑肝脾肿大等,严重者可出现毒血症等。慢性者可无任何症状或仅有腹泻伴里急后重、肝脾肿大等表现。 （2）超声表现 ①二维超声：肝血吸虫病(hepatic schistosomiasis)在急性期缺乏特征性变化,主要为肝轻度肿大，以左叶明显,肝区较密中小点状回声。彩色多普勒未显示异常改变。在慢性期和后期可表现为肝叶比例失调,左叶增大,表面高低不平可呈结节状;肝内呈密集中等或较大的高回声斑;也可呈现高回声纤维条索或网格样结构将肝实质分隔成不同大小的区域,类似地图,故称“地图肝”。同时,门静脉管壁可增厚变亮,脾显著增大。晚期可出现肝硬化、门脉高压,腹水等改变。 ②彩色多普勒：主要显示晚期门脉高压的征象,包括门静脉血流降低、血流反向、静脉曲张等。
4.淤血性肝病 （1）病理与临床 淤血性肝病(congestive liver)是右心衰最重要和较早出现的体征之一。主要是由于右心衰导致静脉回流受阻,使下腔静脉,肝静脉等压力升高,继而肝内中央小静脉扩张、淤血使其周围肝细胞发生缺血﹑缺氧、坏死和结缔组织增生等病理改变。临床上可在短时间内迅速加重原有症状,肝脏急剧增大,肝包膜迅速被牵张,疼痛明显,并出现黄疸、转氨酶升高﹑腹水等征象。 （2）超声表现 ①二维超声：肝脏径线增大、肝静脉增宽(多大于10-12mm)、下腔静脉增宽(前后径多大于18mm),其波动状现象减弱或消失,并时而见腔内由于血流速度缓慢所致的“云雾”状回声;肝内回声密集增强,病程长者可增粗增强。同时,还可发现肾静脉和下肢静脉内径均增宽,门静脉可在正常范围内。 ②彩色多普勒：下腔静脉和肝静脉内的血流颜色变暗,闪烁现象变弱;脉冲多普勒示肝静脉的离肝血流及下腔静脉回流速度降低,并且其两相或三相波形减弱甚至消失。
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