【三部六病解读《伤寒论》】1

总 论

    《伤寒论》是中医四大经典之一，它与《周易》、《孙子兵法》共同构成了东方文化百花园中三枝耀眼的奇葩。其思想渊源用之不尽，取之不竭。对祖国医学的发展起到承上启下的作用。

第一篇 历史源流

  东汉末年，杰出的医学家张仲景，“勤求古训，博采众方”，结合自己的临床实践，总结疾病的发生和发展规律，写成不朽的医学名著《伤寒杂病论》。创立了“三部六病”汤方辨证论治的理法方药思想体系，与《内经》针灸辨证施治的思想体系，共同组成了中医学的两大基石。

第一章 张仲景及其《伤寒杂病论》

  《伤寒杂病论》成书以后，历经沧桑，几经显晦，数为变易，现存资料已非原貌。后人对仲景及其《伤寒杂病论》必须以历史唯物主义的观点和方法加以评价和研究，以实事求是的科学态度继承、发扬、充实、提高。

第一节 作者生平

  关于张仲景《汉书》《三国志》皆无传记。根据《伤寒杂病论》自序、《甲乙经》序、《后汉书?堂锢列传?何禺别传》三处记载：张仲景，名机，字仲景，南郡涅阳人，约生于公元150—219年。他是一个自少年习医，一生研求医术，不入仕途的医学家。他经过多年的勤奋学习，刻苦钻研和临床实践，在晚年写成了《伤寒杂病论》。当时他与华佗齐名于世，被后人奉为医方之祖，医门之圣。

第二节 时代背景

  三国前的医学发展达到较高水平。《汉书》已有医经七家，本草数十万言的记载。《黄帝内经》《神农本草经》等医药学巨著的出现，客观上为仲景“勤求古训，博采众方”在理论上提供了条件。加之建安年间疫情猖獗，到处是“白骨露于野，千里无鸡鸣”，“家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀”的惨状。张仲景“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救”立志从医，以“精究方术，上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全”，大量的临床实践为《伤寒杂病论》提供了真实可靠的第一手资料。同时《伤寒杂病论》成书与当时的宗法松驰也是分不开的，那种百家争鸣的学术空气使仲景敢于打破传统的束缚，锐意创新。另外也离不开他的文学天才。时代造英雄，《伤寒杂病论》这部医学巨著是当时的历史环境与仲景本人的聪明才华的结晶。

第三节 王叔和与《伤寒杂病论》

  《伤寒杂病论》成书于建安十年（公元205年）之后，这期间是仲景晚年。甘露年间，魏高贵乡公曹髦称帝（公元256—260年），当时王叔和为太医令，撰次仲景遗论，黄甫谧已40岁，由此推断仲景老年为叔和中年，黄甫谧少年。

  王叔和，高平人（今山东微山县），魏太医令。仲景遗论《伤寒杂病论》十六卷手卷是由太医令王叔和整理后才成书发行，流传后世。从《伤寒论》未加注疏及叔和得仲景遗论这一点看，王叔和与张仲景应该是一脉相承的师徒关系。

第四节 宋版《伤寒论》

  《伤寒杂病论》经王叔和撰次后经两晋、南北朝、隋、唐、五代十国，到宋仁宗时经历近八百年的历史。其间战乱不断，朝代更替，《伤寒杂病论》几经焚毁，已不复流传。隋唐时就连孙思邈这样伟大的医学家也没看到《伤寒论》的版本，只能从江南医生口授背诵中得到仲景之方，遂“令以方证同条，比类相附”收集在《千金翼方》之中。

  宋朝时，国家下令诏儒医校正医书，由高保衡、孙奇、林仁等广泛收集民间藏本、秘本，校定整理张仲景《伤寒论》十卷。这就是现存最早的宋本《伤寒论》。

  一、两种观点的交渗。在《伤寒论》中有两种学说，两种观点并存的现象，一是经络观点，一是方证观点，经络观点可以说是仲景对《内经》思想的继承，方证观点是仲景的创新，二者不能混同为一。后世研究《伤寒论》的医家，各执一面，争论不休，相持不下，形成两大学派。

  二、两种文体的共存。在《伤寒论》存在两种文体，一为论说体，一为问答体。《伤寒论》的问答体仅有十条，并且在内容上多与论说体相背，故怀疑问答体为后人所加。

第五节 学说价值

  《伤寒论》是中医四大经典之一，是汤方辨证体系的鼻祖，是基础与临床的桥梁。历代医家都尊它为方书之准绳。

  一、开创了系统方证学

《伤寒论》是最早系统记载方剂学的古典医籍，每首方剂都确立了主证，每个证都给予命名，一方一证，两相辉映，相得益彰，提高了方证学的规律，奠基了组方学原则，形成了理法方药一体的系统方证学。

  二、肇基了辨证论治

《伤寒论》创立了汤方辨证论治的独特理论体系。仲景溶哲理于医理之中，勤求古训，博采众方，确立了三部六病的辨证方法，制定汗吐下和温清补消的治疗原则，成为千古不易之法。

  三、提示了疾病发生发展的规律

何秀山说：“病变无常，不出六经之外，《伤寒论》之六经，乃百病之六经，非伤寒所独有。”柯韵伯说：“原无仲景之六经，为百病立法，不失为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸收六经之节制，六经各有伤寒，非伤寒中独有六经也。”《伤寒论》所创理法方药揭示了疾病发生发展的规律，所有普遍适应性，所谓病位不出三部，病理不越六病。正如俞根初所言：“以六经铃百病，为确定之总诀。”

第二篇 专题研究

  《伤寒论》成书后，直到宋仁宗时，其间近八百年历史，由于版本流失，并没引起医界广泛重视和深入研究。直到宋本《伤寒论》校定颁行以后，对《伤寒论》的研究蔚然成风，明清时期达到高峰。历代诠释《伤寒论》者达四百余家之多，因此而出现了伤寒学派，并在内部形成各种流派，仁者见仁，智者见智，各持己见，争论不休，直至今日，各种悬案，仍然保留未解。以下就几个问题进行探讨。

第一章 六病并非六经

      第一节 六病错为六经的历史根源

  《伤寒论》本身存在两种观点。第8条：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也；若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”就是经络观点的体现。加之自序中有“撰用《素问》、《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并平脉辨证为《伤寒杂病论》合十六卷”。为此，后人从《内经?热论》找到依据，加以发挥引伸推广开来，把六病说成是六经。

  最早提出六经之说的是宋朝朱肱，他在《活人书》中指出：六经就是足太阳膀胱经、足阳明胃经、足少阳胆经、足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经。并说：“治伤寒先须识经络，触途冥行，不知邪气之所在。”张景岳、汪琥等从而和之，并推广至手足十二经。但是无论古代还是近代，许多医家对这一观点都有异议，如方有执、柯韵伯、恽铁樵等。

第二节 六病辨证的依据

  《伤寒论》全书398条，言太阳病或太阳者约71条；言阳明病或阳明者约61条；言少阳病或少阳者约12条；言太阴病或太阴者约9条；言少阴病或少阴者约47条；言厥阴病或厥阴者约5条，共计295条。并且全书十卷，各卷题首都是“辨××病脉证并治”，毫无疑问，《伤寒论》的辨证是以脉证为据，辨病立法。

  《伤寒论》涉及“经”字的条文共14条，其中第143、144、145条为“经水”之经。第30条“附子温经”，第67条“发汗则动经”，第124条“以太阳随经淤热在里故也”，第160条“经脉动惕者，久而成痿”，以上四条之经皆“经筋、经脉”之经，或谈药理，或谈病理，或叙症状，皆非指病在何经，与六经辨证没有关系。经脉在这里作为机体的组成部分，参与了疾病过程中的某些变化，不是指经络独立病证。第103、105、123、217四条皆指太阳病已罢，在《伤寒论》中“过经”借为太阳病已罢之专用语。以文义上看，此“经”字只能作界限或范围来解，柯韵伯说：“仲景之六经是经界之经而非经络之经”即指此言。“过经”与太阳膀胱经毫无关联。

  第8条：“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也，若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”第114条：“太阳病，以火熏之，不得汗，其人必燥，到经不解，必清血，名为火邪。”第384条：“伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，到阴经上，转入阴必利，本呕下利者，不可治也。欲似大便，而反失气，仍不利者，此属阳明也，便必硬，十三日愈。所以然者，经尽故也。下利后，当便硬，硬则能食者愈。今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈，不愈者，不属阳明也。”

  以上三条“经尽”“再经”“到经”“至阴经上”“至后经中”“复过一经”表面上看来，似乎病邪沿经络循行，最附合六经立论依据，但仔细推敲第8条“以行其经尽”是七日行完太阳一经之期，与《素问?热论》日传一经，七日行完三阳三阴六经的观点不一致。本条的经也只能作为界限，范畴讲，即七天为太阳病的自愈期限。第114条“到经”是行完太阳病自愈期限，也即“经尽”。如果到这个期限病愈，为自愈，或治疗后病解。如果太阳病不罢者为再经，或传变，或不传变。本条为误治后发生传变，出现“清血”（便血），仲景称为“火邪”。第384条之“经”仍然是指期限而言。这种自愈期限及传变，《伤寒论》沿用了《内经》的概念，但在内容上已完全不同。第5条“伤寒二三日，阳明，少阳证不见者，为不传也。”仲景对日传一经的学说提出了批判，提倡“观其观证，知犯何逆，随证治之”的辨证思想。全书自始至终，贯穿了这一精神。

第三节 六病的概念

  六病是人体发生病变后，出现的六类不同性质的证候群，是对错综复杂的病证进行辨证论治的归类方法。六病揭示了疾病发生发展的规律和辨证论治的原则。

  六病就是太阳病，阳明病，少阳病，太阴病，少阴病，厥阴病。六病本身概括了病性（阴阳），病势（寒热），病位（表、里、半表半里），病体（虚实）四个方面的内容。同时六病也包含了汗吐下后温清补治疗原则。另外六病的六纲之下，分属各种类证、方药，形成了理、法、方、药齐全的辨证方法和论治原则。是区别于《内经》经络学术思想的又一新的方证体系。

第四节 经络与六病的关系

  经络在六病中只作为一生理、病理、药理、病证的参与者，而不是病之所在，更谈不上辨证大纲。全身共有二十条经络，手足十二经加上奇经八脉，它们担负着机体的气血运行，脏腑联络，表里上下内外沟通的作用。因此一切疾病在病理变化和转化过程中都有经络的参与这一点是无置否认的。例如124条“太阳随经瘀热在里”就是病邪通过经脉传变的例证。但需要指出的是经络只是病邪传变是的一种途径，而不是唯一的途径。同时其参与传变的并非只有足经而是所有经络。因此所谓六经传变是不成立的。正如张景岳所说“伤寒传变，此言足经，不言手经，其义本出素问热论篇。夫人之血气运行周身，流注不息，其传至手经而有不入者哉。”扩而广之，有传至奇经八脉而不入哉？

  经络的循行各有其特殊规律，它在人体以线行分布，其生理功能，病理变化，病证表现都有其局部特征，因此在辨证上采用循经辨证，治疗上采用针灸疗法，与《伤寒论》六病辨证是两个完全不同的体系。经络是生理的，无病其存在依然如故。六病是病理的，是划分证候类型的方法。无病则六病不复存在。经络无论外在体表，或内至脏腑，均为线段的，其病症亦是出现于其循行部位及所属脏腑，而六病的表现为全身性的，不以经络为依据。经络的阴阳属性是生理的，只用以说明其循行的表里和络属脏腑的不同，而六病的阴阳是说明疾病的病位病性，病势病体的表里寒热虚实的不同。经络发生病变虽也有寒热虚实的变化，但其治疗通过针灸手法来完成，而六病则通过汤药来完成。因此《伤寒论》的六病概念决不能混同于“六经”（经络）的概念，二者有本质的区别。

第二章 六病的三部定位

第一节 三部的概念

  三部即表、里、半表半里。在《内经》中表里只是一个相对的生理概念。如脏为里，腑为表，经络为表，脏腑为里，三阳经为表，三阴经为里。真正表里作为病位应用于辨证中是从《伤寒论》开始的。《伤寒论》的病位划分具体表现在六病的证候分类中，它不仅沿用了《内经》的表里概念，而且补充了半表半里的概念，第一次完成了辨证中的三部定位。第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微结，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。”

第二节 三部的病证

  病发于表者，称为表证，发于里者，称为里证，发于半表半里者称为表里证。《伤寒论》中提及表或表证的条文共计20条，其中只有2条是讲体表，其余皆言表部或表证；提及外或外证者的条文共计21条，其中12条讲表部或表证。只有9条言体表或一般用语。提及里的条文共计27条，其中十条是讲里证或里部，17条只是指体内而言，多指半表半里。提及内的条文7条，4条指里证或里部，3条指体内而言。提及表里证者3条，表里俱热者1条，表里俱虚者2条，表里不解者1条，共计七条，皆指半表半里证。从条文上可以看出太阳为表，太阴、阳明为里，少阳、少阴为半表半里，厥阴无处可归，难怪陆渊雷要说“吾提少阴，太阴之外，更无厥阴也。”导致这种情况的出现与《伤寒论》的条文错简，脱佚及诈误是分不开的。“一阴一阳之为道”，孤阴不生，独阳不长，三部之中里部，半表半里部各有阴阳，而表部只有孤阳。这是不符合阴阳学说的。故将厥阴病列归表部。这样三部之中一阴一阳，六病各有归属。

第二节 三部的病证范畴

  《伤寒论》是辨证论治的专书，因此三部不是从生理解剖角度来划分的，而是从病理角度在病证归类上进行三部的划分。全书398条，其中明确指出病位的条文就三百三十多条。

  一、头部、腰体、四肢、肺系的病证

  1、身痛（腰痛）的条文共计14条，12条为表证，2条为表里证。

  2、支节疼痛的条文共计8条，7条为表证，1条为表里证。

  3、项背强痛的条文共计9条，8条为表证，1条为里证。

  4、头痛的条文18条，12条为表证，5条为里证。

  5、手足逆冷的条文共计52条，属表证，或表部兼合证者41条，属少阳病者7条，阳明病者2条，少阴病者1条。

  6、咳喘、气上逆的条文共计30条，里证者7条，表里证5条，余皆表证。

  由此可以看出，上述部位主要是表部的病证范畴。

  二、口、胃中、腹、大便的病证

  1、呕吐76条，除3条为表证，9条为表里证，其余皆为里证。

  2、下利，大便溏，下重，共计103条，其中表证1条，其余皆里证。

  3、大便硬，不大便45条，皆里证。

  4、腹痛共计15条，2条表里证，其余皆里证。

  5、腹胀满共计29条，皆里证。

  6、心下满等证者20条，3条为表里证，其余皆为里证。

  7、少腹满等证者9条，皆里证。

  8、心下痞者20条，3条为表里证，其余为里证。

  由上述可知，这些部位主要是里部范畴。

  三、咽、心中、胸胁的病证

  1、咽痛、咽干者共计19条，皆为表里证。

  2、心中疼热，胁痛共计8条，一条为里证，余皆为表里证。

  3、胸胁满者共计16条，皆表里证。

  4、烦躁者83条，表证者9条，里证25条，余皆表里证。

  5、惊悸者21条，皆表里证。

  6、懊恼者9条，1条为里证，余皆表里证。

  由此可知，上述部位主要是表里部证的范畴。

第三节 三部的生理范畴

  三部的生理范畴在《伤寒论》中没有划分，但以病度常，道在于一，生理之三部与病理之三部理当一致。我们从病证中不难看出，病位只是三部在体表的投影。表部包括了整个肌表和呼吸系统，与《内经》“肺主身之毛”“皮毛者肺之合”的论点是一致的。里部包括了上至食道下至肛门的整个消化道。“胃家脾家”与《内经?六节脉象论》所说：“脾胃大肠小肠三焦膀胱，仓廪之本，营之属也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者”是一致的。半表半里部包括了心胸整个部位，以及周身上下表里之间。

第四节 六病的产生

  六病是三部上发生病变形成的六类不同性质的证候群，《伤寒论》第7条“病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也。”本条是仲景把阴阳的哲学概念应用于医学的辨证之中。“阳盛则热，阴盛则寒”，阴阳的变化表现在病证上就是寒热的变化。三部之中表部阳性病为太阳病，里部阳性病为阳明病，半表半里阳性病为少阳病，里部阴性病为太阴病，半表半里阴性病为少阴病，表部阴性病为厥阴病，三部之阴阳寒热各不相同，因而形成了六病。

第三章 纲不系目 方不类聚

   《伤寒论》共有六条提纲，作为六病的纲领证。作为纲领证必须具备两个条件，第一高度概括性，代表本病的共性，第二严格的特异性，区别于他病的个性。这两个条件缺一不可。六病纲领证，距离两个条件都有欠缺，甚至个别的是完全错误，因此六纲必须重新确立。

第一节 立纲

   《伤寒论》的六纲，被人们奉为千古不变之法，不敢妄加更动。然而，由于受纲的束缚，致使论中方证偏次出现了许多困难，为了使纲目相系或以六经解伤寒，或以运气解伤寒，或以气化解伤寒，或以脏腑经络解伤寒，都不能自圆其说。诸多临床医家，舍弃六纲，以方统证，见此证用此方，形成了“方证同条，比类相附”的临床学派。为了使《伤寒论》的理法有效指导临床辨证，因此必须对六纲进行修改，重新六纲。破字当头，立在其中。破立都要有理有据，以临床事实为依据，不可凭空臆造。

   一、太阳病提纲。太阳病是表部阳性病，包括热实两个面。太阳病的发热为发热恶寒并见，太阳病的主证为头项强痛，无汗或咳喘，脉为浮脉，这样就把太阳病提纲改为：

   太阳病，头项强痛，无汗，发热恶寒，脉浮或咳喘。

   原纲：第1条“太阳之为病，脉浮，头项强而恶寒。“没有发热证，第7条“病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也。”是阴阳寒热的总纲。阳性必有发热，故补入。参第36条补“无汗或咳喘”。

   二、厥阴病提纲。厥阴病是表部的阴性病，包括虚寒两个面，厥阴病的恶寒为手足厥冷，主证为肢节痹痛，汗出恶风，脉为沉细脉。这样厥阴病的提纲改为：

   厥阴病，手足厥冷，肢节痹痛，汗出恶风、脉细或浮缓。

   原纲：第396条“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止。”本证为里部病证，为错简。”第337条“凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”指出所有厥证都必须有手足逆冷，厥阴病为厥证的一种，因而必见手足厥冷。参第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”补入脉细。参桂枝汤证补入“汗出恶风，肢节痹痛”。

   三、阳明病提纲。阳明病为里部阳性病，包括热实两个面。阳明病的发热为潮热，主证为胃家实，大便难。脉为沉迟，这样阳明病的提纲修改为：

   阳明病，胃家实，大便难，潮热，脉沉迟。

   原纲第180条“阳明之为病，胃家实是也。”参第179条补入“大便难”，第208、209、215等条补入“潮热”，参第195条补入“脉沉迟”。

   四、太阴病提纲。太阴病为里部阴性病。包括虚寒两个面，太阴病的恶寒为时腹冷痛，主证为腹满，或见吐利。这样太阴病提纲修改为：

   太阴病，腹满，时腹冷痛，或吐或利。

   原纲：第273条“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”腹满，时腹冷痛，吐利，原纲皆有。因此，太阴病提纲是较完善的。

   五、少阳病提纲。少阳病为半表半里部阳性病，包括热实两个面。少阳病的发热为身热或往来寒热，主证为胸满热烦，口苦咽干，小便黄赤。这样少阳病提纲修改为：

   少阳病，胸满热烦，口苦咽干，小便黄赤，身热或往来寒热。

   原纲：第264条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”不能充当少阳病提纲。参第77条补入“胸满热烦”。小便黄赤为少阳病必见证，参96条补入“往来寒热”这是少阳病特殊热型。

   六、少阴病提纲。少阴病为半表半里阴性病，包括虚寒两个面，少阴病的恶寒为背恶寒，主证为心动悸，短气，脉多见微细脉。故少阴病提纲修改为：

   少阴病，心动悸，短气，背恶寒，或脉微细。

   原纲：第281条“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”不能代表少阴病的主证。参77条补入“心动悸。”参304条补入“背恶寒”“短气”。脉微细为或见证。

   这样，通过对六纲的重立，明确了六病的概念，性质与主证，有利于指导临床辨证，使《伤寒论》这部古典医藉更好地为临床服务。

第二节 归类

   《伤寒论》虽被历代医家奉为医方之祖，然而后学者只能望而兴叹，“古方不能今用”置之高阁。导致此原因的另一重要因素为《伤寒论》条文编排上十分混乱，阴阳不分，表里混杂，古代医家亦早已看出这一问题，采用不同方法进行重编，如徐灵胎以方类证，尤在经以七法归类等。

   一、归类的原则必须遵循三部六病的规律

   1、三部分清，六病辨明。三部既是生理的，也是病理的，在病证表现上要区分开表证，里证，表里证。对三阳来说，邪欲外达，即为表证。邪热内结，即为里证。邪热弥漫，既无外达之机，亦无内结之势，即为表里证。对三阴来说，寒由里起，即为里证。阳虚于心肾，即为表里证。阳虚于表则为表证。如此三部分明，表证、里证、表里证定位清晰，则完成了第一步。

   定位之后，“察色按脉先别阴阳”。按《伤寒论》第7条“病有发热恶寒者发阳也，无热恶寒者发于阴也。”则于表证、里证、表里证之中再分阴阳。阳证为热为实，阴证为虚为寒，这样就区分为六类不同性质的证候群，叫做六病。六病只讲了阴阳的对立，而没有谈阴阳的统一。在对立之间，另立统一的病证，命名为部证，只有部性，没有属性。

   2、寒热的整体性，虚实的局部性。三阳三热或三阴之寒单独出现时，只有程度上的差别，本质是一致的。并且寒热是充满整体的，无处不热，无处不寒。如第68条“表里俱热”白虎加人参证和第219条“三阳合病”白虎汤证。凡热皆用清法，“热则寒之”。热与三部结合以后，其清法仍然无差别，如表部麻杏甘石汤中石膏以清表热，半表半里部竹叶石膏汤，石膏以清半表半里之热，里部大承气汤中芒硝以清里热。寒证也是如此，如第225条表里俱寒之四逆汤证，第389条之三阴合病之通脉四逆汤证。凡寒皆用温法，“寒则热之”。寒与三部结合以后，其温法仍然无差别，如表部之第29条四逆汤证的厥，里部之第277条四逆汤证之“自利不渴”，半表半里部第304条附子汤证之“背恶寒”，皆以附子干姜温其寒。因此寒热的出现是整体性的，结合了那一部而表现出那一部症状，我们就划归那一部的寒热。三阳热或三阴寒治为一法。

   虚实是三部的。没有三部就没有虚实可言。表实无汗，表虚自汗出。里实胃家实，大便难，里虚腹满，吐利。半表半里实，胸满，半表半里虚心动悸，短气。离开三部，虚实不复存在，因而虚实是局部的。治法也各有差异。表实汗而解之，里实吐下攻之，半表半里实散之消之。表虚当归补之通之，里虚苍术补之躁之，半表半里虚人参补之益之。三部之虚实不同而治法各异，体现了虚实的局部性。六病的根本区分在于虚实补泄上，汗、吐、下、和、温、清、补、消八法之中，温清分阴阳，汗吐下消补断三部。

   3、火证与热证的区别。热证一般为系统性即整体性的，火证则不然，它有明显的局部性。所谓热证即全身体温升高，机能亢进，治疗一般采用甘寒清热。火证表现为局部红肿热痛的炎性反映，大多采用苦寒清热。在整体上一般寒热并存时，多数形成并病。如寒热并存而形成合病，兼证，合证时寒热都有独立存在形式，多为火证，少数情况火热可以相互转化。

   清热，代表方剂为白虎汤，它的主要作用是降温，热盛多伤津，因而清热滋阴是热病的后期治疗方法，如白虎加人参汤，竹叶石膏汤。

   清火，代表方剂为栀子豉汤，大黄黄连泻心汤，它的主要作用在于解毒。火盛多耗液，因而清火救阴是火证后期的治疗方法，如黄连阿胶汤，附子泻心汤。

   二、《伤寒论》方证编次

   1、太阳病脉证并治篇

   （1）寒热不分。太阳病为表部阳性病，麻黄汤证、桂枝汤证皆表部阴性病方剂，性质为辛温，以热治热，如火上加油，与大法相违。故王叔和说：“桂枝阳盛，下咽则毙”。如第20条：”太阳病，发汗，汗遂漏不止，其人恶寒，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。“这就是寒热不分所致变证。

   （2）汗清不分。病在表者，汗而发之。清法所治，病不在表，而在半表半里。第170条明确指出，“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤”。可见，白虎汤不能解表，反过来，清法的适应证用汗法也会导致变证，如第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者名风温。风温为病，脉阴阳俱浮证，自汗出，身重，多睡眠，鼻息必鼾，语言难出。”本证就是温病当清，误用汗法，而致变证。又如第76条： “发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草汤主之。若呕吐者，栀子生姜豉汤主之。”

   （3）表里不分。第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”本证为太阴病。里部虚寒，气化失职，水津不能四布而成的蓄水证。后人则列为太阳腑证，此水蓄于肠道，而不在膀胱。第106条“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。第124条“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”后人根据“热结膀胱”“以太阳随经，瘀热在里故也。”把本证解释为太阳膀胱蓄血证，本证之血不在膀胱而在肠道。此处膀胱如胃中有燥屎五六枚一样不指胃中，只能体表投影而已。血蓄膀胱岂有小便自利之理。故而这种表里不分的现象比比皆是，例如诸泻心汤证，大陷胸汤证，十枣汤证，瓜蒂散证等。

   （4）补虚三部不分。桂枝汤为表虚寒证主方，列入太阳病篇已经混淆寒热的界限。然而温补之中，三部界限也十分混乱，如桂枝加白芍汤证，小建中汤证，厚朴生姜半夏甘草人参汤证，茯苓桂枝白术甘草汤证等温补太阴的方剂也列在太阳病篇。另外干姜附子汤证，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证，真武汤证，桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，炙甘草汤证等温补少阴的方剂也列在太阳病篇，这样就混淆了三部的界限，导致混乱。

   2、阳明病脉证并治篇

   （1）寒温混淆。如第225条“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷，四逆汤主之。”第243条“食谷欲呕，属阳明也。吴茱萸汤主之。”这种寒热不分给后学者导致了许多费解。

   （2）下清不分。如第261条“伤寒身黄，发热，栀子柏皮汤主之。”第221条之栀子豉汤证，第223条之猪苓汤等清法的方剂列入阳明篇，从而出现了后世阳明经证，阳明腑证之谬误。

   3、少阳病脉证并治篇

   全篇10条，只列了一个小柴胡汤证。这样就导致少阳病即小些汤证的错误结论。使许多真正少阳病的方证反而被斥之门外，以诈传诈。

   4、太阴病脉证并治篇

   太阴病篇从提纲到条文归类，除桂枝汤难解外，其他没存在疑问，然而许多太阴病方证散见于其它各篇，使太阴病名存实亡。

   5、少阴病脉证并治篇

   第303条黄连阿胶汤证，第311条猪肤汤证，第310条，桔梗汤证等，被称为少阴热化证，既然化热就不再是少阴病，更何况这些病证并非由少阴转化而来。第306、307桃花汤证，第309条吴茱萸汤证为太阴病，第319、320、321条之阳明病大承气汤证。这种错误的归类，给少阴病的概念带来很大困难。

   6、厥阴病脉证并治篇

   厥阴病篇诸多厥证，皆为望文生义，殊不知六病皆可致厥，蛔厥、寒厥属太阴，脏厥、水厥属少阴，热厥、气厥属少阳，实厥属阳明，只有寒凝血滞当归四逆汤证才是真正的厥阴病。

   霍乱病脉证并治篇，阴阳易差劳复病脉证并治篇更是画蛇添足，当归于六病之中。

   由于《伤寒论》方证编次如此混乱，加之维护旧论派的牵强附会，使《伤寒论》变成了玄学，使很多医家对《伤寒论》的研究变成了文字游戏，并不能真正为临床服务。基于上述问题，必须打破历史的编排重新归类，纲举目张，方以类聚。

第四章 病名重订

   病名是为辨证服务的，如果病名不能方便辨证，方便论治，反映疾病的本质，病名就是无意义的，甚至会障碍辨证论治。

   《伤寒论》中太阳病，少阳病，阳明病，太阴病，少阴病，厥阴病六病，它既是辨证的纲领，也是辨证的依据，同样也是立法，处方论治的基础。六病之外的一些病名，都对辨证论治无关或重复，混淆了辨证论治，柯韵伯反对在六病之外，重立篇目，重立病名，意在百病统于六经。他说：“仲景之法，能合百病，兼该于六经，而不能逃六经之外，只在六经上求根本，不在诸症名目上求枝叶。”

第一节 伤寒、中风、温病

   一、伤寒的概念

   《伤寒论》中提及“伤寒”者98条，书名真呼《伤寒论》。可见伤寒之概念在《伤寒论》中占极重要地位。《内经?热论》上说：“今夫热病者，皆伤寒之类。”“人之伤于寒，则为病热。”仲景在原序中也说：“伤寒十居其七”。伤寒是一切外感热病总称。

   第3条：“太阳病，或之发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”本条的伤寒是六病之外的病因分类法。一则与广义伤寒重复，易于混淆，二则与太阳病相冲突，导致辨证上的模糊，因此取消这一概念，直称表寒实合证——麻黄汤证。

   二、中风的概念

   论中提及中风的条文共18条。中风也有广狭之分。《素问?评热论篇》“汗出而热者，风也。”故《伤寒论》中六病皆有中风。

   第2条：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”它是区别于太阳病伤寒证的一种表证，故仲景另加病名。后人误以为中风为太阳病一种，混淆了太阳病的寒热概念，故取消，直称厥阴病桂枝汤证。

   三、温病的概念

   第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”本证既非太阳病，又非表证，只是外感热病的一种形式，无宜于辨证论治，反而干扰六病的概念，故取消。

   四、中寒、风温

   涉及中寒的条文共2条，皆指里部而言。第190条：“不能食，名中寒。”第191条：“若中寒者，不能食。”皆指病因而言。

   第6条：“若发汗已，身灼热者，名风温。”本证属少阳病范畴，风温不能指导辨证论治。

   综上所述，伤寒、中风、温病、中寒、风温是继承了《内经》病因分类法的疾病概念。同一致病因素作用于人体，由于机体的反应性不同，可出现不同的病证，反过来，同一病证表现可由不同致病因素导致，并可出现不同转归。第16条：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”中医的核心是辨证的论治，因而病因分类法，在辨证论治过程中不加采用。

第二节 霍乱、结胸、痞、藏结

   一、霍乱的概念

   第382条：“呕吐而利，此名霍乱。”第383条“病发热，头痛，恶寒，吐利者，此属何病？答曰，此名霍乱。”第386条：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。”由上述三条可以看出，霍乱是与广义伤寒相平行的一类病证，伤寒由表而生，霍乱由里而发，都是疾病的分类概念，并不能指导临床辨证论治，并且与太阴病的概念重复，故去掉。

   二、结胸痞证脏结的概念

   第135条：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”第136条：“但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”第131条：“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。”第141条：“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。”第149条：“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。”从上述条文来看，结胸也是一独立的病证，为水结在胸胁，结胸热实称大陷胸汤证，寒实结胸称三物小白散证，结胸项强为大陷胸丸证，相当于胸膜炎，或腹膜炎一类。

   第130条：“藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。”第167条“病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹入阴筋者，此名藏结，死。” 由此可知藏结为脏器内结而致，积水的形成，相当于肝脾肿大，肝硬化腹水。

   第313条：“病发于阳而反下之，因作痞也。”第151条：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”第119条：“但满而不痛者，此为痞。”从众多的痞症可以看出，痞症的病位在心下，即胃脘部。

   结胸、脏结、痞证的病名概念，都包括了病位、病机、病证，具有特定的辨证和论治意义，是古人对疾病的感性认识，在医学发展的今天，对这些病名要历史地对待，与现代医学结合，用更科学的名称取而代之。

第三节 合病、并病

   《伤寒论》中提到合病的条文共7条，太阳与阳合病3条（32、33、36），太阳与少阳合病1条（177），三阳合病2条（219、268），阳明少阳合病1条（256）。从这些条文来看合病的概念十分模糊，没有统一标准。根据合病的含义，必须是所合之病同时出现，因而，我们给合病重新下一定义，不同部位中六病的相互复合称为合病。这样不但合病的概念明确了，也扩大了《伤寒论》合病的内容，三阴病的复合，三阳病与三阴病皆可复合。

   并病在《伤寒论》中共4条提到（48、142、171、150、220），后世一般根据第48条：“二阳并病，太阳病初得病时，发其汗，汗先不彻，因转属阳明。”第142条“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者。”解释为一经之证未罢，又见到另一经证状。这样使合病与并病在概念上相互重复。实际上合病的含义为两病复合后而溶为一种病症，并病为两病复合后而仍然并列存在。这种病名对辨证并没有帮助，因此，三部六病把并病赋予了新的含义，即同一部位上不同阴阳属性的两种病证相互复合，形成同一性的病证，它在外显现出模糊性，非寒非热，非虚非实，只有部性而没有病性，因而三部六病又称并病为部证。

   合病、并病重新命名后不仅指导辨证，同时也指导治疗，合病合方，并病协调。

第四节    其它类

   阳微结、纯阴结、谷疸、固瘕、亡阳、热入血室、蓄血、水逆、瘀血、寒格、戴阳、奔豚、除中、胃家实、脾约、痈脓、阳旦

   以上这些概念，既指症状，也指病机，是中医独有的术语，有些概念至今仍有其实用价值。如亡阳、蓄血、瘀血、水逆、寒格、戴阳、奔豚、除中、痈脓等，而有一些术语如今已不多使用，如：阳微结、纯阴结、谷疸、固瘕、阳旦、阴阳易等。有一些概念的内容需进一步研究探讨。

   一、热入血室

   《伤寒论》第143、144、145、216四条提到热入血室。

   第143条：“妇人中风，发热恶寒，经水适来，热除而脉迟身凉。胸胁下满如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。”

   第144条：“妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”

   第145条：“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语如见鬼状者，此为热血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。”

   第216条：“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，澉然汗出则愈。”

血室的位置在半表半里部的腹腔，与肝脾关系密切，涉及子宫，多影响妇女月经。

   二、胃家实

   第179条：“正阳阳明者，胃家实是也。”第180条：“阳明之为病，胃家实是也。”胃家，包括里部整个系统。《伤寒论》中胃、胃中、胃气不和都不是指胃本身，而是凡指胃在内的整个消化道。

   三、脾约

   第179条：“太阳阳明者，脾约是也。”第247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约。”顾名思义，脾约即脾的功能受到约束。

   从条文看出，脾为里部的重要组成部分。第278条：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴、太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”脾不是一个脏器，而是一个系统，故仲景称之为脾家。胃家、脾家共同组成里部系统，共同完成饮食物的受纳、腐熟、消化、转输、排泄等。脾胃气简称胃气，胃气强、胃气不和形成阳明病，胃气弱则成太阴病，胃气和则能消谷化物。如第280条：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄，芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”第398条：“脾胃气尚弱，不能消谷。”第29条：“若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。”

   脾家包括了消化腺，肝胰的功能，也包括了小肠的消化吸收功能和大肠的吸水功能，脾在中医中主要指功能而言，是几个脏器的集合体。胃肠道的水液代谢是循环的，“饮入于胃，上输于脾，脾之散精，上归于脾，通调水道，下输膀胱，水津四布，五精并行。”进入胃中的水吸收入血，血中的水还要部分地回到胃肠道。吸收水的功能降低叫太阴病，回吸收水的功能降低则叫脾约，形成阳明病。因此脾与胃是协调统一，共同完成里部功能。它们是一个系统的两种的分工，不可分割。

第五章 辨证规律

   辨证是中医的核心，究竟什么是证？证有什么特性？其发生机理如何？仲景对此有深刻的论证。第16条：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”概述了仲景辨证施治的内容。

第一节 证的特性

   辨证的第一步是识症，即“观其脉证”。要把四诊得所得脉症，通过分析综合给予准确诊断治疗，做到“知犯何逆”是一个十分艰苦复杂的思维过程，这就要求从各种不同的症状中找出它们的个性和共性，从感性上升到理性。

   一、证的多样性。同一本质的表现是多种多样的。同一疾病由于其新旧缓急，轻重浅深以及机体反应性不同，所表现的脉症也是不一样的，这就叫做证的多样性。《伤寒论》六病的提纲是对疾病证候不同阶段的共性概括。如“阳明之为病，胃家实是也。”胃家实是阳明病共有特性。共性存在于个性之中，只有深入到个性之中，掌握证的多样性，才能对疾病作为准确诊断。第97条“渴者属阳明”，第384条“欲似大便，而反失气，仍不利者，此属阳明也”，第185条“伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出澉然者，是转属阳明也”，第207条“阳明病，不吐不下，心烦者，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之”，第240条“病人烦热，汗出则解，又如症状，日晡所发热者，属阳明也”。上述渴、大便不利、呕不能食、汗出澉濈然，心烦，谵语，发潮热等等都是“胃家实”“不更衣”“不大便”的类证，即证的多样性。

   证的多样性，在方证的变异上表现更为突出，如桂枝汤证，第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”第13条“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”第53、54条“自汗出”“时发热”，第91、387条“身疼痛”，第45条“脉浮”等等，脉症表现各异，但病相同，皆桂枝汤证。深入研究证的多样性，对扩大方剂的临床使用范畴，探讨中医证的本质是十分重要的途径。

   二、证的多义性，一个本质有多种表现形式，同一表现形式也可反映不同的本质。疾病也是这样，同一脉证可代表不同的本质，或寒或热或虚或实或表或里，这种脉证的非特异性表现，即证的多义性，中医病名中，大多属于多义证，因而在治疗上便产生了辨证分型的问题。如黄疸，它可在六病各个阶段出现，因而对黄疸的辨证论治决不是一证一方，应病证合参，对证治疗。第236、260条菌陈蒿汤证，为阳明黄疸，治以通里攻下，清热退黄。第199、261条栀子檗皮汤证为少阳黄疸，治以清热退黄。第231条小柴胡汤为半表半里部证黄疸，治以协调表里，调和阴阳。第262条麻黄连轺赤小豆汤证为太阳黄疸，治以发汗解表，清热退黄。第259、195条为太阴黄疸，治以温阳利水退黄，方用《金匮》菌陈五苓散。153条为少阴，厥阴黄疸，治以救阳回逆，利水退黄，方用菌陈茯苓四逆汤类。由《伤寒论》我们可以清楚地看到，一个黄疸证可出现许多方证，这就是证的多义性。

   证的多义性中有一种特殊类型，即证的反义性。第11条：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”对寒热反义的现象与本质作了概括。具体方证如桂枝汤证之“阳浮者热自发。”通脉四逆汤证之“戴阳”，白虎汤证之“热厥”。第332、333条之“今反能食，此名除中，必死。”等等。反义证实际上是真假证，即现象与本质不一致，临床上如果不能见微察著，往往差之毫厘，谬以千里。

   三、证的复合性。机体是一有机整体，各部之间是相互联系，协调统一，疾病的发生是相互影响，错综复杂的。

   1、合病：第356条麻黄升麻汤证为厥阴病之“寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至。”少阳病之“咽喉不利，唾脓血。”太阴病之“泄利不止。”三病复合而成。本条揭示了六病的相合规律，异部复合，合病合方是其治疗原则，各病保持独立性。

   2、并病：第31条葛根汤证，第96条小柴胡汤证，第157条生姜泻心汤证分别代表了表部、半表半里部、里部三部之中寒热错杂，虚实并见，矛盾双方共存同一部中的同一性表现。三部六病称之为部证，或并病。提示了证的又一复合规律，阴阳两种病证共存同一部中，形成疾病同一性，表现出非阴非阳的证的复合型。

   3、兼证：第352条当归四逆加吴茱萸生姜汤证为阴病兼里寒证，治疗原则以方加药。《伤寒论》中桂枝加大黄汤证，葛根加半夏汤证，柴胡加芒硝汤证，桂枝加葛根汤证等等，共同提示了兼证复合规律，一病兼见一单证，相互保持独立性。

   4、合证：第155条附子泻心汤证，为半表半里热证与寒证相复合，三部六病称单证复合为合证。如麻黄汤证为表寒实合证，麻黄附子甘草汤证为表寒、半表半里寒合证。这些合证揭示了单证的复合规律，不同部位的单证或同一部位不同阴阳属性的单证相互复合，治疗原则为合证合药，各单证保持独立性。

   这样我们从《伤寒论》中找出除六病之外的四种复合形式，合病、兼证、合证和并病。

   四、证的传变性。任何疾病都有其发生、发展和转归的演变过程，作为反映疾病的证，也不是固定不变的，而是不断变化的。六病是疾病不同阶段的划分，六病之间可以相互过渡和转化。

   1、六病的单一传变。有阳转阳，阴转阴，阳转阴，阴转阳四种情况。第220条：“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足挚挚汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”此为阳转阳。第26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”此为阳转阴。第296条“少阴病，吐利燥烦，四逆者，死”。此为阴转阴，第187条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴……至七八日大便硬者，为阳明病也。”此为阴转阳。

   2、复合传变。一部一病在一定条件下转为多部多病，即六病的复合传变。如357条“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”本条为伤寒大下后，出现少阳、太阴、厥阴的复合传变。

   3、证的量变。证在没有发生六病传变之前的变化都为量的变化即证的轻重变化。如第301条麻黄细辛附子汤证到第302条麻黄附子甘草汤让，这就是证的时空性，即量的变化。

   证的传变一般受诸多因素影响，如邪气强弱，正气盛衰，治疗正误，病程长短等。第149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡汤证在者，复与柴胡汤，此虽下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”同一柴胡证，误下后出现三种转归，有证不变者，有转为结胸者，有转为痞证者。

第二节 辨证论治

   识证是感性认识，把错综复杂的证上升为理性认识，做到“知犯何逆，随证治之”则需定位，定性，立法，处方，这一过程就叫辨证论治。

   一、按部定位。辨证之初，先辨病位，分清表证、里证、半表半里证这是辨证论治的第一步。第61条“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”本条可举例说明按部定证的方法，里部有二证，虚则太阴，实则阳明，不呕为无太阴证，不渴是无阳明证，无表证是指无太阳证和厥阴证。这样三部之中无表证，无里证，只剩下半表半里证，由此可以定位在半表半里。第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满。口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。”本条反复辨证，按部定证，“微恶寒，手足冷”病在表，“心下满，口不欲食，大便硬”病在里。“头汗出，脉细”为半表半里。本条病证虽繁，不出表、里、半表半里三部。仲景之辨证，必先按部定位。

   二、据证定性。定位之后，次以定性。每一部位所表现的证候群都具有阴阳二性的反映，表现阳性反应的为三阳病，表现阴性反映的叫三阴病。这样三个部位上依据截然不同的阴阳两种病性就划分出六类证候群，这就是六病。六病提纲，先定位，后定性，则阴阳分六病明。六病阴阳的辨证大纲为第7条“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。”阴阳即寒热，寒热表征阴阳。如第187条“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴……至七八日，大便硬者，为阳明病也。”本条就是在定位的基础上，然后据证定性，划归阴阳。第279条“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”表证入里腹满时痛，病证属太阴，大实痛，为阳明证。

   三、辨证定方。辨证是为了论治，论治是辨证的目的。辨明六病只是认识了疾病，即“知犯何逆”。更重要的是要解决疾病，“随证治之”。辨证定方是在六病共性之中寻求汤证个性的方法。一个病证中，包含着许多汤证，不了解汤证，就不能完全了解六病的具体治疗。麻黄汤证、桂枝汤证、柴胡汤证、承气汤证等，都属汤证范围。以小柴胡汤证为例，第149条“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。”第101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤。”从上述两条可以看出，证不变，方不变，一证一方，针锋相对。另外一个汤证有时包括若干个症状，在这种情况下，但见一症便是，不必悉具，这是医学上对疾病本质的高度概括。这样，在辨证时，从整体上分出三部，由三部划分出六病，再从六病之中列出汤证，从分析到综合，再由综合到分析，构成了一个完整的辨证过程。

   四、以方定名。《伤寒论》中有桂枝证，柴胡证之称，推而广之，仲景112方证皆可以方名证。非此方不治此证，非此证不用此方。方证互证，两相辉映，相得益彰。以方名证是仲景辨证论治的创举，是对证的规律性概括和对方的高度归纳。“方证”是辨证的最终结果，是施治的客观依据。辨证准确与否，只有方才能提示和证明，方剂的有效与否，只有证才能反证。因此，只有方才能揭示方证的本质（阴阳单复），反映证的病势（轻重缓急），验证证的病程（长短曲折），方是辨证论治过程的综合体现。

   如桂枝汤证是寒是热是虚是实，只有方才能揭示。桂枝汤为温补之剂，调和营卫，服务对象是表虚寒厥阴病，桂枝汤证为表部小虚小寒之证，只须“消息和解其外”则愈，不须大温大补。这样以方测证，以方名证，方证互补，才能检验方证的正误，只有方明证晰，一一对应，辨证论治才有立竿见影之效。

第三节  辨证方法

    “观其脉证，知犯何逆，随证治之”是指导我们辨证施治的总纲。证是最后归类的证候，经过反复观察分析得出，具有施治分明，纲举目张的特点。证的得出，是将众多的证候先按部位划分出，表证、里证、半表半里证。再根据每个证区分出阴阳二性，分别出六种病证。最后根据每个病证中的个性找出和其针锋相对的汤证，构成一个辨证的体系。具体采用的辨证方法，《伤寒论》中有如下几种：

    一、推理定证。第148条：“伤寒四五日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。”根据证候推理，仲景首先确定必有表，复有里。然而它们既非表证，也非里证，病位在半表半里，故说“此为半在里半在外也”。半表半里有少阴病与少阳病，虽有“脉沉紧”又不是纯阴结少阴病，少阴病不应该有头汗出。故说：“阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也”。“头汗出”是阳微结，又不是纯少阳病的存在。由此推断，半表半里部的少阳病与少阴病同时存在，然而既非少阴也非少阳，是矛盾双方依据一定条件共处于统一体中，呈现同一性表现，形成了新的系统质。因而，在治疗上调和阴阳，协调半表半里，使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身澉然汗出而解”。这一辨证方法就是逐层分析，推理定证。

    二、以治求证。临证许多病证，往往具有双重性或多义性，用推理的方法很难辨明属何方证。这时仲景就采用以治求证的方法。本方法的先决条件为，通过治疗不会产生变证或误治。先以多发证进行治疗，这也叫作诊断性治疗。如第100条“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”临床上阳脉涩，阴脉弦，腹中急痛多属太阴虚寒证，但还有一种不是因里部虚寒而致，是肠道乳糜池阻塞不通，引起胃肠平滑肌痉挛而致。脉证虽同而病因各异，在无法辨别是非之前，先以多发证小建中汤治之。如不差者，并不引起变证，导致误治，这时再易他法，以小柴胡汤，疏通淋巴管。又如第214条：“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之，明日又不大便，脉反涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”本条通过对证治疗，如腹中转气者为胃气尚旺，虽出现虚象，仍可以小承气汤攻里和中。如果腹中不转气者，滑疾脉变为微涩脉，这是通过治疗后，病证得到本质的暴露，因而不可再用承气汤，应改用太阴病四逆理中类。这种以治求证，实际上是投石问路，诊断性治疗，前提条件为不使病情恶化和影响后来处方治疗效果。

    三、以证求证。本方法是依据一些特异性体征或症状，进行辨证推理。如第237条：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。”第277条：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜四逆辈。”以证求证是《伤寒论》中较普遍的辨证方法，然而它必须是特异性证状。

    四、以脉测证。第23条“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚。”第49条：“尺中脉微，此里虚。”第50条：“假令尺中迟者，不可发汗，何以知然，以荣气不足，血少故也。”第60条“下之后复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也。”从以上条文可以看出，以脉测证是仲景的常用方法。对脉的认识，仲景达到了十分准确的地步，为临床舍证从脉提供了重要线索。

    五、以日推证。第301条“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”第302条：“少阴病得之二三日，麻黄附子甘草汤，微发汗，以二三日无证，故微发汗也。”上述两条文，从始得之到得之二三日是一个病证，都是发热脉沉。从证上看不出差别，但时间上有差距。从辨证观点看，疾病是不断变化发展的，在未产生质的变化前都是量变或渐变，少阴病始得之表寒较重，二三日后开始入里化热，因而处方有温阳散寒轻重之不同。以日推证，这在辨证上体现了时空观的概念，可谓辨证精严，法度深奥。

    《伤寒论》辨证方法，对指导临床辨别疾病本质有重要意义。正如徐灵胎所说：“知病必先知证。凡一病有数证，有病同证异者，有证同病异者，有证病相同者，有证病不相同者，盖合之亦曰病，分之则曰证，因此一证，因不同，治法亦异，变化无穷。当每证究其缘由，评其情况，辨其异同，审其真伪，然后求其治法，辄应手而愈，不知者以为神奇，其实皆有成法也。”

第四节  越部证的概念及辨证

    《伤寒论》中有些病证，不依据疾病本身病位而存在，而越居它部，如葛根汤证之下利；桂枝汤证之干呕；十枣汤证之头痛；大承气汤证之目中不了了，睛不和；小柴胡汤证之大便硬，头痛等，诸多此类，对辨证定位带来了干扰。六病依据三部而存在，本部病而症越他部，这种现象如何理解与辨证论治呢？如何与兼证，合证相区别呢？

    三部的划分是人为的，客观上三部之间各自遵循着一定的层次有序性和动态平衡性，保持着各自的特有功能。通过气血的循行，表里上下内外左右达成有机的统一体。因此某部的病变病势扩张，则通过经络影响到其它部，出现与病性、病位不一致的越部证。正如柯琴所说：“六经之有正邪客邪，合病，并病，属脾、属胃者，犹寇盗充斥，或在本境，或及邻国，或入京师之义也……头项强痛兼鼻鸣干呕者是太阳风邪侵入阳明之界也……心胸是营卫之本，营卫环周不休，犹边邑之史民士卒，会于京畿，往来不绝也。”这些生动的比喻，说明了越部证产生的原因，越部证只代表病势的扩张扰及它部，病位病性不出本部，因而无论在辨证上，还是治疗上都无意义。它多是在大堆本部证的基础上兼带一二越部证，辨证治疗时要认清本部证，不被越部证所困惑。

    越部证往往容易与兼证合证相混淆。兼合证都是在本病之外又兼合它病，现象与本质是一致的，辨证论治必须全面兼顾，不可偏废，合病合方，兼证加药，合证合药。而越部证则不能反映病位、病性，不能作为辨证论治的依据，本部证治愈后，越部证也应之而愈。如葛根汤证之下利，大承气证之目中不了了，睛不和，谵语等在治疗上并没针对越部证而施治。兼合证则不然，如桂枝加大黄汤证之大实痛，栀子生姜豉汤之呕等，不加大黄，生姜则大实痛，呕不能解决。这就要求辨证时必须区分开越部证和兼合证，既不能头痛医头，脚痛医脚，也不能顾此失彼。

第五节  实案举隅

    《伤寒论》中所有方证都是很好的案例，其中第23、29条最能全面反映仲景的辨证思路与具体施治方法。下面以第29条为例来说明。

    “伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”本证共有六个脉证，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。仲景首先观其脉证，依据脉浮、自汗出、微恶寒辨证为桂枝汤证。“服汤后，得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆。”仲景喟叹曰“此误也”。热病热治，大汗亡阳，“作甘草干姜汤，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”。从本段的“更作芍药甘草汤”叙述可以看出，本证起始便为芍药甘草汤证，“脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒”五证都是脚挛急的越部证，只所以误治就是没有区分开越部证。“若胃气不和，谵语者”是服甘草干姜汤阳复太过，所以“少与调胃承气汤”，泻去有余之阳而愈。如果仍然不能辨别其它五证为脚挛急的越部证，一误再误，最后必然导致虚脱，形成四逆汤证。

    本条在辨别越部证上，误治救逆上，六病转化上告诉后人辨证上如何灵活变通，见微察著，总结教训。