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神经根型颈椎病是神经外科医生在临床实践中常见的一种疾病。前路颈椎椎间盘切除植骨融合术(ACDF)已经能够很好地缓解患者的症状，在过去的50年里，它被认为是治疗神经根型颈椎病的“金标准”。然而，很多研究报告显示，它有许多与手术相关的并发症。在过去的几十年里，临床和尸体研究也证实了这一点，表明脊柱融合术后导致脊柱本身的运动学和生物力学问题，导致邻近节段加速退变。最近，越来越多的学者关注保留运动功能的非融合技术，尽管存在争议，但与失去运动的融合技术相比，或许可以作为一种替代的手术方案，需要进一步的研究证实。 颈椎后路椎板-椎间孔开窗髓核摘除术是一种相对被广泛接受的脊柱手术技术，经过了60多年的时间考验，对于单纯椎间盘突出或椎间孔狭窄的单侧神经根型颈椎病患者，这是一种极好的治疗方法。当保守治疗方案不能够有效缓解患者临床症状时，该手术技术可能是ACDF的一种可行的替代方案。然而，开放手术本身会带来各种并发症，导致该手术的使用率下降。随着微创手术(MIS)技术的出现，出血量减少，住院时间缩短，术后用药的需求减少，这种手术再次受到欢迎。 在2013年至2020年的7年间，连续50例行颈椎后路“锁孔（Keyhole）”椎板-椎间孔开窗髓核摘除术的患者被纳入研究，为回顾性研究。 纳入标准为单侧神经根症状，术前磁共振成像显示椎间孔狭窄与症状侧和严重程度相对应，保守治疗失败至少4-6周。考虑的病因是退行性椎间孔狭窄，由于关节突肥大或骨赘形成，和椎间盘突出。如果患者出现明显的颈部轴性疼痛，则将其排除在外。病因如肿瘤、创伤以及脊柱滑脱引起的显著不稳定也被排除在外。收集的人口统计学和围手术期数据包括年龄、性别、手术次数和程度、估计失血量、手术时间和住院时间。所有病例术前均行详细的神经学检查。术前和术后均采用视觉模拟评分法(VAS)对颈部和手臂疼痛进行临床评估，并进行统计学分析。功能结果采用改良后的奥多姆标准进行评估。 手术采用俯卧位，可透视头架固定头部(图1)。术中全程使用神经电生理监测。用C型臂确定合适的手术节段(图2)。症状侧，在中线旁开约1cm处标记一个小皮肤切口(18 - 20mm)。标记后，垂直切开皮肤、深筋膜层，至侧块关节和椎板交界处。
图1：患者俯卧于可透视头架上，保持中立位，术中全程使用神经电生理神经监测。
图2：通过C臂机透视确认合适的手术节段，切口18-20mm，中线旁开10mm。 接下来使用METRx可扩张套筒，进行逐级扩张通道(图3)。
图3：METRx可扩张套筒。 在C臂机透视引导下，将第一个(最小)管状扩张器插入并停靠在椎板和关节突关节交界处的骨头上。然后用它剥离骨头的软组织。随后将直径逐渐增大的扩张器依次插入棘旁肌肉之间，用于剥离骨表面的肌肉(图4)。
图4：透视显示插入连续扩张器的技术-对接到椎板-关节突连接处。 插入一个直径为18mm的工作通道，并用柔性臂将其固定在手术台上。然后取出扩张器，重复透视以确认定位和手术节段(图5)。
图5：将最后的工作通道(直径为18mm)连接到固定在手术床边的柔性臂上。 接下来的步骤在手术显微镜下进行。使用单极电刀烧灼去除覆盖在椎板和侧块上的剩余软组织。识别椎板和侧块(图6)。
图6：在显微镜下用电刀去除覆盖在椎板和侧块上的剩余软组织，识别出椎板和侧块。 然后磨钻磨除椎板上下缘，显露出黄韧带直至其与椎板的附着处。先磨除上位椎板的下缘，其腹侧存在黄韧带保护；在磨除下位椎板上缘，其腹侧无黄韧带保护，避免损伤硬膜。这些手术操作技术将硬脊膜损伤的风险降至最低(图7)。
图7：磨除椎板上下缘，显露出黄韧带。先磨除上位椎板下部，其腹侧存在黄韧带保护；再磨除下位椎板上部，其腹侧无黄韧带保护，避免损伤硬膜。 如果需要，磨除部分内侧小关节以充分显露。分离并用Kerrison咬骨钳去除黄韧带，显露硬膜和神经根(图8)。
图8：磨除部分内侧小关节以充分显露。分离并用Kerrison咬骨钳去除黄韧带，显露硬膜和神经根。 分离神经根，显露突出的椎间盘，动作要轻柔。大多颈椎间盘突出在神经根的下方，偏内。注意游离的髓核或终板碎片(图9)。
图9：分离神经根，显露突出的椎间盘，动作要轻柔。大多颈椎间盘突出在神经根的下方，偏内。注意游离的髓核或终板碎片。 一旦明确了神经根与椎间盘突出的解剖关系后，就切开纤维环。有时，如果只发现游离的髓核组织，可不切开纤维环(图10)。
图10：明确神经根和突出椎间盘的关系后，切开纤维环。有时是游离的髓核组织，可不切开纤维环。 在其他病例中，如果发现较大的纤维环破裂，则进一步切开，并用髓核钳进入椎间盘间隙，移除破碎的髓核，不试图移除不必要的其他椎间盘组织(图11)。
图11：使用髓核钳去除椎间盘内的松散髓核。 用双极电凝和止血材料来控制椎间盘破口附近的静脉出血。移除工作通道，移除过程要注意肌肉的止血(图12)。伤口闭合采用皮下缝合，皮肤闭合采用皮内缝合(图13)。
图12：用双极电凝和止血材料来控制椎间盘破口附近的静脉出血。移除工作通道，移除过程要注意肌肉的止血。
图13：连续的可吸收皮内缝合。 术后3个月，患者疼痛(立即恢复)和神经功能受损(三角肌和肱二头肌力量5-级)显著改善。 共手术50例，其中男性31例(62%)，女性19例(38%)。平均年龄43岁。2例患者有既往手术史(相邻节段ACDF)。术前VAS(颈部)和VAS(手臂)评分分别为8分和7分。 50例患者共手术51个节段，其中单节段手术率为96%，双节段手术率为4%。VAS颈部疼痛(8比2.5，P < 0.001)和VAS手臂疼痛(7比1.5，P < 0.001)均有显著改善。术后第一次随访与最近一次随访VAS改善程度无统计学差异。在94%的患者中，奥多姆标准评估的功能结局为优秀和良好。 平均随访时间为31.4个月(中位数为26.0)。无重大并发症，无患者需要再次手术。 自20世纪40年代以来，开放颈椎后路椎板-椎间孔开窗髓核摘除术(PCF)一直是一种治疗椎间孔狭窄的良好技术。ACDF可能被认为是治疗椎间盘突出性颈椎病的“金标准”，PCF似乎在某些方面有优势。在选定的患者亚组中，PCF有几个优势，如(1)受损伤神经根的直接和有针对性的减压，(2)不破坏椎间盘间隙，(3)避免椎间融合，(4)避免可能的前入路手术相关问题。 然而，由于开放手术本身的技术缺陷，开放式PCF的失败包括(1)颈后路中线切口过长，(2)广泛的骨膜下剥离深层肌肉，如半棘肌和多裂肌，它们是椎板和小关节的动态稳定系统，(3)术后持续的颈部痉挛和疼痛，(4)术后手术节段水平的不稳定，(5)由于关节突周围肌肉和韧带的广泛剥离以及关节突关节的过度切除，导致颈椎生理前凸丧失(或颈椎后凸的进展)，可能加速椎间盘退行性改变。 1997年Foley等人推广了采用管状牵开器微创进入后脊柱的研究报道，并列举了如下优点，包括较少的肌肉软组织剥离，减少失血，减少术后疼痛，缩短住院时间，更早下床活动。将相同的原理应用于颈椎，推断管状技术可发展为颈椎后路“锁孔（Keyhole）”椎板-椎间孔开窗髓核摘除术。Adamson在2001年将显微内窥镜技术描述为传统方法的替代方案，而Fessler和Khoo在2002年介绍了他们使用管状牵开器的初步经验。优势显著，包括安全、快速和直接定位椎间孔，并具有良好的脊柱外侧结构可视化，没有明显的肌肉剥离或潜在的导致不稳定的骨切除。 因此，与颈椎后路“锁孔（Keyhole）”椎板-椎间孔开窗髓核摘除术相关的主要并发症是罕见的。其中，脑脊液漏、感染、伤口血肿和神经牵拉导致神经根麻痹的发生率在2%至9%之间。这些可以通过限制骚扰神经根的操作或骚扰脊髓的操作来避免。只要小于50%的关节面被破坏，诱发节段不稳定的风险也保持在最低水平。 对文献的简要回顾显示，多项研究强调了颈椎后路“锁孔（Keyhole）”椎板-椎间孔开窗髓核摘除术优于传统开放PCF。Lawton等人在随访24个月的38例患者中发现了良好的临床结果，在疼痛评分方面有临床意义的改善，并发症最小。Young-Joon Kwon分析了33例颈椎后路“锁孔（Keyhole）”椎板-椎间孔开窗髓核摘除术患者的长期预后，随访32个月，发现疼痛持续缓解，功能恢复，并伴有良好的长期影像学预后。在另一组35例患者中，Terai等人发现，颈椎后路“锁孔（Keyhole）”椎板-椎间孔开窗髓核摘除术，对于连续节段椎间孔狭窄行双节段的颈椎后路“锁孔（Keyhole）”椎板-椎间孔开窗髓核摘除术也是非常有效和安全的。 直接评价开放式PCF和颈椎后路“锁孔（Keyhole）”椎板-椎间孔开窗髓核摘除术的比较研究较少，但仍然强调了MIS方法的相关益处。mccanany等人的一项荟萃分析发现，尽管没有临床意义，但成功率略高(开放式PCF为92.7%，而颈椎后路“锁孔（Keyhole）”椎板-椎间孔开窗髓核摘除术为94.9%)。Clark等人的一项系统综述的总结性结果表明，与开放式PCF相比，接受颈椎后路“锁孔（Keyhole）”椎板-椎间孔开窗髓核摘除术的患者失血量更低(减少120.7 mL)，手术时间更短(减少50.0分钟)，住院镇痛药使用更少，住院时间更短(减少2.2天)。 Kim团队进行的一项小型但特别重要的41例患者的随机临床试验报告了MIS组住院时间和术后止痛药使用的显著减少。他们承认，统计学意义上较短的手术切口和较少广泛的骨、软组织剥离可能在临床上使得MIS取得更好的结果相关。 Platt等人最近的一篇文献综述也揭示了MIS队列中住院时间和术后止痛药使用减少的趋势，尽管在比较开放颈椎后路椎板-椎间孔开窗髓核摘除术和颈椎后路“锁孔（Keyhole）”椎板-椎间孔开窗髓核摘除术的研究中存在显著的异质性 在本研究中，作者介绍了颈椎后路“锁孔（Keyhole）”椎板-椎间孔开窗髓核摘除术治疗神经根型颈椎病的手术技术以及他们对50例连续患者的临床结果。术后即刻VAS评分较术前显著改善，并随时间的推进，一直维持较好的临床结果。结果与类似系列关于颈椎后路“锁孔（Keyhole）”椎板-椎间孔开窗髓核摘除术的研究一致。随访期间，无患者因邻近节段退变再次手术。通过在任何需要的地方对关节突进行部分切开(<30%)，并将管状牵开器从轻微外侧手术入路向内侧倾斜，实现了神经根的充分减压。这样，大部分关节突保持完整，从而在最大程度进行神经根减压的情况下保持节段的稳定性，这可能导致良好的临床结果和最小的并发症。由于使用了肌间隙入路，在手术结束时，肌肉纤维倾向于向后倾斜并堵塞任何死腔。 然而，本研究也有其局限性。在同一研究中，相对较少的病例和缺乏可比对照组可能需要在未来的研究中进一步进行研究。为了评估医源性导致的节段不稳，可能需要更长的随访时间和影像学分析。 颈椎后路“锁孔（Keyhole）”椎板-椎间孔开窗髓核摘除术是一种安全有效的治疗椎间孔狭窄引起的神经根型颈椎病的手术技术。相对于ACDF，它提供了一个很好的替代方案，对于符合适应症的患者，该技术疗效可靠。它适合单侧根性疼痛的患者，影像学显示神经根受压，保守治疗失败，伴或不伴有神经功能障碍。与公认的ACDF手术相比，颈椎后路“锁孔（Keyhole）”椎板-椎间孔开窗髓核摘除术有其固有的、经证实的临床益处。可能需要进行更长时间的随访和更大样本量的影像学相关性的研究，以尽可能地突出颈椎后路“锁孔（Keyhole）”椎板-椎间孔开窗髓核摘除术的有效性，并确定这些临床结果是否能够维持。 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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