骨科精读 | 布鲁氏菌病的影像学表现，一文讲透！

布鲁氏菌侵袭脊柱在布鲁氏菌病中的发生率在2%～53 %，另有24%的布鲁氏菌病病人，存在无症状性脊柱炎。腰椎为主要好发部位，其次为胸腰段。之前发布过一，“布” 能不知道的怪病——布鲁氏菌病！，今天我们来学习下布鲁氏菌病的影像学表现！

布鲁氏菌病性脊柱炎的CT表现

病变椎体表现为单发或多发的小圆形不规则破坏区，边界不清，以椎体上下缘软骨终板下相对应部位多见，破坏明显时椎体皮质轮廓不完整，病程短的破坏区周围骨质增生不明显。

病程长、慢性患者，表现椎体边缘性破坏，椎体边缘骨膜增生、肥厚、钙化，形成“唇样”骨赘，在增生骨中的出现的新的破坏区构成“花边椎’特征。病变椎体呈高密度改变，累及多个椎体者常见。

少数见于椎体中心，硬化椎体内呈类圆形低密度骨破坏区。椎间小关节亦见类似改变，相邻椎体密度普遍增高，骨质增生硬化但无死骨形成，部分病变椎旁韧带钙化，破坏区内无死骨片，椎弓根无破坏。椎间盘破坏呈等密度改变，软骨板下骨硬化，椎间隙狭窄。椎旁脓肿少见，偶有脓肿形成，周围脂肪间隙清楚，脓肿内无钙化、无流注脓肿。韧带改变主要是前纵韧带、棘间韧带钙化。 

布鲁氏菌病性脊柱炎 CT扫描显示腰椎骨质增生与骨质破坏相间，椎间隙狭窄。椎体边缘骨膜增生、肥大和骨化，形成唇状或台阶样（bank-like）骨赘。新形成的骨赘内又发生新的骨破坏，构成特征性的花边状椎体。相邻椎体的骨赘相互连接、椎体侧---侧融合。图a可见发生于横突的骨膜炎，横突顶部呈帽状增厚（cap-like thickening）。

L4布鲁氏菌性脊柱炎。CT表现新形成骨赘中又有新的骨破坏灶，形成独特的表现形式，称“花边椎”。

左图 L4布鲁氏杆菌性脊柱炎。CT表现椎体周围明显增生形成硬化带，其内有多个新的骨破坏灶。右图 L4型布鲁氏杆菌性脊柱炎。CT表现右侧小关节增生骨质中出现新的骨破坏病灶，左侧小关节增生、硬化。

布鲁氏杆菌性脊柱炎 CT软组织窗，椎体前缘骨破坏，椎旁软组织肿块。

布鲁氏菌性脊柱炎CT重建a 软组织窗；b骨窗 

椎间隙狭窄、终板侵蚀性破坏，硬膜外肿块。注意在椎间盘前方有少量气体积聚（真空征）。 

非典型布鲁氏菌脊柱炎CT表现

椎体前缘、终板侵蚀性破坏，椎旁软组织增大，所谓布鲁氏假彼特氏病（Pott’s disease 结核性脊椎炎）。

男性，47岁，主诉腰痛、下肢肌肉痛、关节痛1年。布鲁氏菌血清学凝集试验显示阳性。腰椎CT平扫 图a、b显示椎体骨质增生，椎体周围低密度不均一影，边界不清。椎体与双侧腰肌大肌边界不清。腰大肌轻度向外移位。

布鲁氏菌病脊柱炎 

患者男性，24岁，主诉腰痛6个月，加重并伴有右下肢麻木疼痛1个月。从事牧羊和羔羊运送工作。布鲁氏菌血清学凝集试验呈阳性。图a、b腰椎CT骨窗平扫 显示椎体多处骨质破坏，椎体边缘有增生和硬化。椎间盘内可见低密度病变；图c、d CT软组织窗显示病变椎体周围低密度影像，为椎旁脓肿形成

布鲁氏菌脊柱炎 CT显示椎间盘、椎体和小关节受累伴椎旁钙化（黄箭头）和硬膜外脓肿。

CT在布鲁氏菌病脊柱炎诊断中的优势与缺陷

1、CT较X线分辨率高，可以发现小的骨侵蚀病灶；

2、CT影像切面无组织结构重叠，能够显示病变范围、病变内部细微变化及软组织异常；

3、CT的三维重建，可清晰观察到骨质增生、破坏、椎间盘破坏，椎间隙变窄、椎旁脓肿；

4、多平面重建（MPR）可清晰地观察椎小关节形态及密度改变，发现韧带钙化均有较高价值。

5、CT引导下从椎间盘---椎体区穿刺活检，虽然没有特异性，但组织病理学检查有助于布鲁氏杆菌病的诊断。

6、CT造影剂注射后，可见椎旁脓肿、腰肌受累、硬膜外脓肿、脊髓移位。但终不如MRI显示清晰。

布鲁氏菌病性脊柱炎的MRI表现

1、MRI检查对布鲁氏菌性脊柱炎椎体破坏敏感，尤其是MRI T2 / STIR序列，检出率更高。

2、急性期布鲁氏杆菌病，椎间盘及相邻椎体T1呈低信号、T2呈高信号、TIR序列呈高信号，水肿呈稍高信号。

3、慢性布鲁氏杆菌病T1椎体信号不均匀，病变周围硬化带形成，在病灶周围呈低信号。

4、椎间盘破坏可见椎间隙变窄，受累椎间盘呈长T1（低信号），长T2（高信号）或混杂长T2改变。

5、慢性布鲁氏菌病性脊柱炎椎旁脓肿，多位于椎旁韧带下，呈椭圆形或长梭形，脓肿局限、量小，MRI表现为局限性的椎旁不均匀的软组织信号，多数较局限，脓肿壁较薄，少数可侵犯周围腰大肌。

破坏的椎间盘、炎性肉芽组织突入椎管、硬膜外脓肿形成、后纵韧带钙化，导致相6、应平面脊髓受压。MRI T1呈低信号或中等信号，T2呈高低混杂囊性异常信号，STIR序列呈高信号。

7、MRI检查对韧带钙化不敏感，但可见受累韧带局限性增厚，Tl 及T2均为等信号。

8、对于椎小关节的炎性改变，MRI冠状位显示较好，表现为关节面的不规则破坏，关节间隙内可见少许线条样长T1、长T2积液征象。

9、MRI增强扫描：受累椎体、椎间盘呈不均匀轻度强化。脓肿壁厚且呈不规则强化，脓肿内不强化。

腰椎布鲁氏菌性脊柱炎早期MRI表现

 A  T1 L4呈低信号；B  T2  L4呈高信号。椎体前方有轻度、边界不清的骨破坏,无硬膜外脓肿。

腰椎布鲁氏杆菌脊柱炎MRI  T1影像增强显示L4/L5椎体、前纵韧带、后纵韧带和黄韧带信号增强。

布鲁氏菌性脊柱炎MRI a T1;b T2;c T1增强；d T2轴位增强

 MRI 显示S1上终板、椎体周围骨水肿、硬膜外脓肿。，可见椎间盘周围增强。

男性，51岁，主诉间歇性腰痛2个多月。

图a MRI T2 、图b MRI T1、图c MRI T1增强图像 显示 L4 、L5椎体轻微变形，呈长T1长T2信号。影像增强显示整个椎体均匀强化，椎间盘不均匀强化。

布鲁氏菌性脊柱炎伴腰大肌脓肿

左图 腰椎CT显示L1/L2终板破坏，伴严重椎管狭窄，左侧L1到L3腰大肌脓肿（3.50×4.37 cm）。

右图 腰椎MRI显示病变侵入椎管伴狭窄，T12可见呈高信号的椎体感染病灶。

 布鲁氏杆菌性脊椎炎并波及相邻椎间隙

MRI图a T1影像增强（postcontrast）轴位；图b 冠状位脂肪抑制像。增强后受累椎体、椎旁呈高信号。

MRI在布鲁氏菌病性脊柱炎诊断中的优势与缺陷

1、MRI具有较高的软组织和空间分辨力，可辨认正常组织与被布鲁氏菌感染的组织。对早期发现疾病和发现硬膜外和椎旁病变具有很高的敏感性。

2、MRI的多序列成像，尤其是压脂序列的应用，对组织内水、蛋白质含量改变非常敏感，可以显示病灶的多种变化特点。

3、相对于X线平片及CT ， MRI可以更早的明确病变情况，为诊断及治疗提供依据。

4、MRI可用于监测药物治疗布鲁氏脊柱炎的反应。

5、由于其对钙化显示较差的劣势，对于韧带骨化的显示不及CT。

骨扫描（骨闪烁显像）

1、是检测与布鲁氏菌病相关的骨骼受累的敏感方法，通常推荐用于有肌肉骨骼系统症状的患者。

2、骨闪烁显像结合临床表现与试验室检查，可以早期诊断本病的所有骨关节病变（包括关节炎和脊柱炎），其灵敏度为69%～91%。特别是局限于椎体前角的摄取增强，提示布鲁氏菌病脊柱炎。

病例一 

42岁女性，间歇性发热11个月，持续不断的腰痛7个月，双下肢无力1个月入院。体格检查发现L3、L4棘突附近压痛，无放射性疼痛。直腿抬高试验，右腿70，左腿90，双下肢肌肉萎缩。实验室检测WBC 6.61×109L，布鲁氏菌抗体滴度为1:16。影像学表现见下图a～f

图a、b、c、d  CT扫描 显示L4椎体终板多处不规则骨破坏，伴有边缘硬化，无死骨。骨破坏区周围呈花边样骨赘增生，椎体周围软组织肿胀。

图e、 f  MRI成像显示L3和L4椎体长T1和长T2斑块信号，边界不清。L3/L4椎间隙变窄，伴有椎旁软组织肿胀和硬膜囊轻微受压。

病例二

64岁男，因腰痛伴下肢肌肉酸痛、关节疼痛6个多月入院治疗。大约半年前，不明原因的腰痛，伴下肢肌肉和下肢关节疼痛。布鲁氏菌血清学凝集试验阳性。白细胞计数4.98×109/L、血沉50 mm/h、CRP 10.8 mg/L。

图a、 b  X线侧位和前后位影像显示腰椎序列完整，L2~ L5明显骨质增生，L5后缘骨质破坏。

图c、d、f  MRI显示L4和L5弥漫性略长T1、长T2信号，没有附件受累。L4和L5明显骨质增生，L4下终板和L5上终板局灶性骨破坏。L4/L5和L5/S1椎间隙变窄，椎间盘内呈长T2信号和椎间盘突出，硬膜囊后方明显受压，椎旁软组织明显肿胀，大腰肌受累。

图e、 g影像增强显示L4、L5明显强化，L4/L5椎间盘不规则强化，椎旁软组织明显弥漫性强化，前后纵韧带强化，左侧竖脊肌斑片状强化（黄箭）。

病例三

69岁女性 布鲁氏菌病椎间盘炎

MRI正中矢状面T2加权图像显示T12/L1椎间盘呈高信号强度，T12椎弓根压迫脊髓。

病例四

53岁男性，布鲁氏菌性椎间盘炎。

左图MRI T2矢状位成像，由于L3/L4水平椎间盘和终板受累，呈高强度视野，L4椎体塌陷。中图 MRI T1矢状位呈低信号强度。右图 MRI T矢状位影像增强 显示L3、L4椎体增强，符合椎间盘炎。硬膜外脓肿形成并向L4/L5水平延伸。

病例五

52岁男性 检疫员，既往有腰痛3个月，近几周疼痛逐渐加重，久坐或走路加重。不规律发热、出汗及间歇性左下肢麻木3周。实验室检查显示CRP和ESR呈高水平。布鲁氏菌血清凝集试验呈阳性，滴度为1:200。

CT轴位显示L4椎体边缘骨膜增生，L5椎体骨质破坏，边缘增生骨赘内出现新的骨破坏，呈花边样改变。

MRI矢状位T2显示L5椎体高信号区，提示活动性感染性椎间盘炎和软骨终板受累。脊髓显示正常信号强度。

MRI显示L4/L5椎间盘炎和硬膜外脓肿延伸到椎前区和硬膜外间隙，导致马尾受压。硬膜外脓肿T2显示为高信号、T1呈低信号。

MRI T2轴位图显示硬膜外脓肿导致马尾受压。

以上图片均为病例五

病例六

60男性 农民，腰痛持续6个月 有与家畜密切接触和食用不洁奶酪史。腹部检查示脾轻度肿大。全血细胞计数正常，轻度淋巴细胞增多。脊柱穿刺活检进行组织病理学和培养。组织病理学与布鲁氏菌一致。脊柱培养布鲁氏菌阳性。

MRI T2显示L2/L3椎间盘炎。

病例七

57岁男性，腰痛6个月，活动受限、发热、出汗，夜间明显。腰椎和胸椎压痛，颈部僵硬，屈曲固定。白细胞计数为5500 / mm3，红细胞沉降率为25mm/h。

布鲁氏菌凝集试验阳性。根据临床、实验室和放射学发现，诊断为多灶性布氏菌性脊柱炎。

磁共振成像显示弥漫性椎间盘炎伴硬膜外脓肿。

图A中矢状位MRI T2图像显示T2/T3、T8/9、T11/12、L4/5椎间盘和椎体呈高信号（白箭）。

图B MRI T2  L5椎体前方14mm×8mm呈高信号，提示椎旁脓肿（黄箭）。影像增强后，显示周围增强。

病例八

多灶性布鲁氏菌脊柱炎

CT 轴位、矢状位和冠状位显示 T9~T10和L2/L3，椎间隙狭窄，相邻终板侵蚀性骨破坏，椎间盘“真空征”（箭头）。L2/L3间隙新骨形成、“鹦鹉嘴”样变，椎旁软组织中度肿胀。

病例九

46岁男性，因严重腰痛6个月住院，4周前体重减轻、疲劳和间歇性发热。体格检查发现腰部疼痛、活动受限。体温是37.5度；白细胞计数9600 /mm3，血红蛋白13.5g/dl，红细胞沉降率45mm/h, C反应蛋白58mg/L。虎红平板试验( )，布鲁氏菌凝集试验为阳性，效价为1:320。

布鲁氏菌性脊柱炎

图a CT显示L4-5椎间破坏狭窄，椎体上、下终板破坏、骨质增生、硬化，L5  I°滑脱（黄箭）。图b CT轴位显示椎体边缘呈花边样变化（箭头）。图c MRI T2显示L4/L5椎间盘组织，呈不均质低信号（箭头）。

组织病理学检查

显示病灶内细胞增生性结节和肉芽肿。Giemsa染色显示布鲁氏菌阳性（箭头）。

部分病例来源于 https:///

作者介绍：

李建博

沧州市中心医院脊柱外一科 主任医师

曾任沧州市中心医院副院长、沧州医学会骨科分会主任委员。从事临床工作近60年，具有扎实的医学理论基础和丰富的临床经验，对脊柱外科、四肢骨、关节创伤与疾病，以及与骨科相关风湿性疾病的诊断与治疗有丰富的临床经验和独特见解。现仍在临床工作。

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