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“病案的内涵和质量控制很难把握。“医生需要把更多的精力投入到临床实践中，经常报告写病历到深夜。医院病案质控人员严重不足，抽检能覆盖的问题有限。这就导致了对病案内容分析不全，以及常见的因抄袭造成的病案内容重复等问题。 完善病案质量管理体系，提高病案质量控制的自动化程度是提高病案内涵质量的必由之路。医院的第一项措施是“统一认识，建立病历全过程质量管理体系”。  一、提高医院对医疗内涵质量重要性的认识。有高质量的病历，才能有准确的医疗和管理数据，实现医院精细化管理。医院将统一思想认识，将提高病历内涵质量作为加强医院管理、提高医疗核心制度执行率的重要途径。 其次，建立病历全过程的质量管理体系。医院逐步建立了以病案质量控制内涵为核心，以大数据和人工智能技术为依托，与各部门互动的全流程病案质量管理体系。 一是完善院、科两级病案管理组织体系。医院成立了院级病案质量管理委员会，常设办公室设在医疗质量管理部。临床科室成立医疗质量与安全管理小组。 二是每年组建一支质量控制人员/质量控制专家队伍，规范管理，加强培训。其中，质量控制员的资格是高级主诊医生。质量控制专家的资格是资深临床专家。“医院将质量控制员作为职称评审的指标之一。如果你没有担任过质量控制员，你就不能被任命为副主任医师。 三是建立'医疗组三级医师检查-科室质控人员自检-质控专家监督检查'模式，明确科室主任为病历质量第一责任人。要求质控人员对手术病历进行内涵式质量检查，每月提交自查报告。质控室和质控专家负责对科室自查后的病历进行抽查，如有“差”评价，全院公布。 “每月公布病案内涵全程质控检查结果并进行考评，结果与绩效挂钩。“质量控制”与“经济管理”相结合，效果明显。 人工智能助力病案质量控制向前推进。 病案质量控制分为三个阶段：基础质量控制、环节质量控制、终末质量控制。其中，前两个环节最为关键，也是当前病案质量控制的薄弱环节。加强基础质量控制和环节质量控制，必须依靠大数据、人工智能等新技术，让诊疗过程的知识库发挥应有的作用。 一、制定病案内涵质量检验标准。医院将核心医疗制度要求、病案管理质量控制指标要求、国家医疗质量安全提升目标要求转化为内涵质量标准，多次修订草案，共梳理出216个病案内涵质量控制项目。 其次，根据优先级原则，设计、测试并上线了83条内部质量控制规则，实现了全方位的质量控制。质量控制的内容主要参照国家卫生委员会的《病案书写基本规范》和各省市制定的病案书写规范。质量控制维度包括“病历书写和检查”、“关键诊疗行为闭环管理”等。 第三，实现AI全检。通过自动识别和提前提醒，实时提醒临床实时发现病历内涵质量缺陷，变最终质量控制为事前和事中监控。同时，在人工质控菜单中嵌入216个隐含缺陷项，实现'系统发送质控信息-临床修改-再质控'的闭环管理。 医院病案内涵式质量控制体系的四大亮点。 亮点一：关注“第一次”，开好头、起好步。 医院努力提高首诊病历和首级医师查房记录质量。对会诊单、疑难病例讨论记录、危重症通报、VTE病程等特殊记录进行模板化改造。对145个不同类型的模板进行了修改，实现了首份病历和首份上级医生查房记录的模板结构。 如改型病危/重症通知书的“危（危）病通知书”一栏，必须在“危”或“重症”中选择1项，否则不允许打印。在医生的签名，如果医生没有电子签名，系统不允许打印。医生电子签字时，日期栏自动插入电脑时间，具体到分钟。 亮点二：聚焦“重点诊疗”，促进行为规范。 加强重点诊疗措施相关记录的质量控制，重点做好手术、抢救、肿瘤放化疗、危急值管理、重大检查分析（CT/MRI、病理、细菌培养）结果、会诊意见的落实情况、血液制品或抗菌药物的使用情况等。记录情况，确保相关病程记录能反映选择这些治疗方法的依据、治疗效果、病情变化。 目前，医院已基本认识到医嘱、病程、用药三者之间的相互关系，包括是否执行会诊意见、是否说明不执行会诊意见的原因、术前是否进行cTNM分期等。系统可以自动捕捉、判断、自动警告。“不要小看手术后病人交接的问题，不管是不是夹导尿管，一不注意，就会埋下医疗纠纷的隐患”。 亮点三：关注围手术期，密切关注手术过程的质量。 重点加强对整个操作过程中与“风险点”相关的记录的质量控制。通过信息化对主刀医师、手术风险评估与项目管理、手术交接、手术安全验证（手术部位标识）等关键节点进行资质审核和过程控制，确保系统执行不变。 如手术表格内有“手术风险评估评级”及“手术风险管理评级”一栏，若风险评估为空白，则不能递交手术表格。手术过程中麻醉的时间，手术开始的时间，离开手术室的时间，这三个时间点都需要医生通过工号。确认无误后，即可进入下一个流程。此外，“实际受术者未参加术前讨论”、“拟受术者或实际受术者填写的预约与手术记录不一致”等，都实现了自动报警。 亮点四：聚焦“痛点”，打通最后一公里。 对病案复印不合理、医技科室报告不同质化等病案质量控制“痛点”和“难点”开展专项整治工作。当病案内容过于相似时，系统会自动提示，避免病案复印的弊端。目前，医院胃癌、结肠癌的MRI报告已逐步结构化，B超报告的结构化正在推进中。 为了减轻医生写病历的负担，可以自动化的环节，应尽可能地实现自动化。比如，医生的咨询意见会自动插入到病程中，医生可以修改。当信息系统检测到新的临界值时，会自动在电子病案中插入临界值病程记录，由医生记录临界值数据及相关治疗措施。 经过全院上下的不懈努力，医院病案内涵质量控制工作取得了显著成效。从2022年1月到11月，医院共完成了超过140,000份病历的内涵质量检测和评价。所有主要监测指标都显示出积极的趋势。以VTE预防为例，根据2022年的数据，全院VTE风险评估率超过90%，VTE标准预防率为62%。 |
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