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□ 王萌萌 黑龙江中医药大学 李敬孝系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、黑龙江省名中医、黑龙江中医药大学附属第一医院主任医师，从事中医临床工作50余年，拥有深厚的理论基础和丰富的临床经验，在治疗脾胃病方面独具特色。 胃脘痛最早是由《黄帝内经》提出：“脾足太阴之脉……是动则病，舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀，善噫，得后与气则快然如衰。”是以上腹胃脘部、近心窝处疼痛为主症的病证。该病多由感受外邪、内伤饮食、情志失调等因素诱发，现代医学研究发现，幽门螺杆菌感染是致病的主要因素之一。西医中以各种原因引起上腹部疼痛为主要症状者，如急慢性胃炎、浅表性胃炎伴糜烂、消化道溃疡、萎缩性胃炎、胃下垂等，均属中医“胃脘痛”范畴。现将李敬孝运用益气化瘀解毒法治疗胃脘痛经验总结如下。 审证求因，审因论治 审证求因、审因论治是构建中医学的核心思想，审证求因是指以疾病的临床表现为依据，通过对疾病症状与体征进行综合分析来推求致病因素；审因论治，是依据所推求出的致病因素，运用中医理论进行相应的治疗。李敬孝认为，胃脘痛主要由脾胃虚弱、情志不畅、外邪犯胃等导致胃气郁滞、胃失和降而发病。其中，先天禀赋不足、后天失于调养、饮食不节、饥饱失常、劳倦过度、久病正虚不复等都能引起脾胃气虚；情志失调，忧思恼怒，伤肝损脾，肝失疏泄，横逆犯胃，脾失健运，胃气阻滞则可导致脾胃升降失和，《临证指南医案·胃脘痛》中指出“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”，说明气机阻滞日久或久痛入络皆可导致胃络血瘀而致痛；外感寒、热、湿诸邪，内客于胃也皆可引起胃气阻滞。李敬孝认为幽门螺杆菌属中医外感之邪，《素问·刺法论》曰“正气存内，邪不可干”，人体被感染的根本原因为脾胃气虚。临床观察表明，胃病患者幽门螺杆菌阳性者，湿热证居多。且现今社会，随着经济水平提高，物质生活改善，越来越多的人嗜食肥甘厚味、饮酒，风寒湿邪极易入里化热，蕴生湿热毒邪。故针对脾胃气虚、胃络血瘀、热毒内蕴的病因病机，李敬孝提出益气健脾、化瘀止痛、清热解毒的治疗大法。 因证立法，依法组方 益气健脾法 先天禀赋不足、后天饮食失调、劳累过度会导致脾胃气虚，运化失常，可见纳少，腹胀，饭后尤甚，大便溏薄，肢体倦怠，少气懒言，面色萎黄无华，形体消瘦或浮肿，舌淡苔白，脉缓弱等症。《症因脉治·胃脘痛论》曰“饮食不节，伤其胃口，太阴升降之令，凝结壅闭，则食积之痛作矣。脾胃素弱，日饮水谷，不能消受，停积中脘，则成痰饮而痛”，说明脾胃受损以脾胃气虚，无力运化水谷为主，兼有脾胃气机不畅，表现为脾气不升，胃气不降。李敬孝在治疗脾胃气虚时常用四君子汤加黄芪，四君子汤首见于《太平惠民和剂局方》，“治荣卫气虚，脏腑怯弱，心腹胀满，全不思食，肠鸣泄泻，呕哕吐逆，大宜服之”，是治疗脾胃气虚的经典方剂。黄芪味甘，微温，归脾、肺经，为补益脾气之要药。常根据气滞的程度酌情选用青皮、陈皮、枳壳、厚朴、木香等。 化瘀止痛法 气虚可以导致血瘀，气为血之帅，气能行血、摄血。气虚无力推动血液运行，则致血行迟缓涩滞；气虚无力统摄血液，血溢脉外，不能及时消散或排出体外，则停积体内，而致瘀血。气滞亦可引起血瘀，气行则血行，气滞则血滞。外邪阻气、情志郁结、痰饮壅塞等皆可导致气机阻滞，影响血液正常运行，使血液迟滞不畅而致瘀血。瘀血停滞胃脘部临床表现为胃脘刺痛，痛有定处，按之痛甚，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血、便血，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。《三因极一病证方论·九痛叙论》载“若五脏内动，汩以七情则其气痞膈，聚于中脘，气与血搏，发为疼痛”，胃络瘀血，属气虚血瘀者常责之于脾，属气滞血瘀者常责之于肝。李敬孝在运用化瘀止痛法治疗胃脘痛时，常兼顾疏肝气、养肝血，使肝之疏泄功能正常运行。化瘀止痛的常用药物有郁金、延胡索、三七，运用柴胡疏肝理气，白芍柔肝养血。郁金、延胡索、三七三味药皆入肝经，都具有活血化瘀止痛的功效。其中三七既能活血散瘀，又能消肿止血，尤其适用胃溃疡伴有吐血、便血症状者。 清热解毒法 火热毒邪具有炎热燔灼、蒸腾向上、来势急骤、变化迅速猛烈的特性，故火热毒邪侵犯人体表现为一派阳热之象，可见壮热、面赤、烦躁、舌红、脉洪数等症。此外，火热毒邪客于胃还易动血，血热妄行，引起各种出血病证，如吐血、便血。这与现代医学中幽门螺杆菌感染引起的胃溃疡出血症状颇为相似，且幽门螺杆菌具有传染性，将其归为湿热疫毒更为合适。《医学心悟》曰“热痛者，舌燥唇焦，溺赤便闭，喜冷畏热，其痛或作或止，脉洪大有力，清中汤主之”。另外，李敬孝认为浊毒内蕴也是胃脘痛的常见证型，《丹溪心法》曰“浊主湿热”，《金匮要略心典》认为邪气蕴结不解谓毒。浊毒主要因饮食不节和情志失调导致，嗜食肥甘厚味，越脾胃运化之权，饮食积滞，痰湿内生；恼怒抑郁，肝气郁滞，失于疏泄，津液输布障碍，聚而成湿。湿邪郁久化热，产生浊毒。李敬孝取“热者寒之”治法，在用药上选择蒲公英、鱼腥草、白花蛇舌草、半枝莲等甘寒之品，与治疗湿热较重的黄连、栀子的苦寒不同。浊毒内蕴在临床上症见口干、口渴、口腔异味，湿热之症不必具现即可应用此法。药理学研究表明，这些清热解毒的中药大都具有抗幽门螺杆菌的作用。 在现代医学中，除幽门螺杆菌感染被认为是导致胃脘痛的重要原因外，萎缩性胃炎、胃黏膜肠上皮化生等癌前病变也越来越受到关注。李敬孝认为，情绪抑郁，长期吸烟、饮酒，饮食不节常化生湿热毒邪，引发胃黏膜腺体萎缩及肠上皮化生，重视萎缩性胃炎及胃黏膜肠上皮化生的治疗属于中医“治未病”范畴，预防疾病进一步发展为胃癌。现代药理研究表明，蒲公英、鱼腥草、白花蛇舌草、半枝莲大多具有提高免疫力、抗菌、抗肿瘤的功效。 李敬孝擅长以脾胃为本，从瘀血热毒论治，运用益气化瘀解毒法治疗胃脘痛，临床疗效确切。临床观察证实，健脾化瘀解毒法针对脾胃气虚、湿热中阻型胃脘痛疗效甚佳。选方用药多由《张氏医通》香砂六君子汤加减化裁而成，方中四君子汤由人参、茯苓、白术、甘草四味中药组成。现代药理学研究发现，四君子汤主要有效成分为多糖类、皂苷类、黄酮类及挥发油类物质，具有促进消化吸收、调节胃肠活动、抗胃肠黏膜损伤、抗肿瘤等作用。配伍黄芪，增强其健脾益气之功。动物实验证实，含有黄芪的中药复方具有改善胃黏膜炎症程度和胃黏膜糜烂程度的作用。郁金、延胡索、三七皆入肝经，功在活血化瘀止痛，其中郁金可通过促使生长抑素释放增加抑制胃酸分泌，从而起到保护胃肠黏膜的作用；延胡索则通过抑制胃酸和多种消化液分泌以保护消化系统；三七具有止血、补血、活血、镇静、抗炎消肿、抗血栓以及免疫调节作用。蒲公英、鱼腥草、半枝莲、白花蛇舌草清热解毒，现代药理学研究表明，蒲公英、鱼腥草、半枝莲具有抗幽门螺杆菌的功效。其中，蒲公英水煎液对幽门螺杆菌具有抑制作用；鱼腥草水煎剂治疗幽门螺杆菌可以达到与三联疗法相同的疗效。半枝莲、白花蛇舌草具有抗肿瘤作用，蒲公英通过调节免疫力、抗幽门螺杆菌，改善胃黏膜腺体萎缩程度，预防胃癌的发生。 但临床病情复杂，证候多变，李敬孝常根据患者具体情况随症加减，胃胀较重者加青皮、陈皮、厚朴、枳壳、槟榔；肝气郁滞明显者加柴胡、炒白芍；反酸较重者加海螵蛸、瓦楞子；脾胃虚寒者加干姜、高良姜；食欲不振者加焦山楂、神曲、炒谷芽、炒麦芽。在健脾化瘀解毒的同时，治病求本，标本兼顾，真正做到了中医经典理论与临床实践相结合。 验案举隅 案一 张某，女，26岁，2020年12月2日初诊。主诉：胃痛、胃胀3个月，近1周因生气加重，伴反酸、烧心。刻下：患者胃痛频发，食后尤甚，面色少华，心烦易怒，倦怠乏力，口干，月经量少，乳房胀痛，睡眠欠佳，肠鸣腹痛，便次频多，便必腹痛，便后痛缓，小便正常。舌体胖大，舌苔白，脉滑数。胃镜检查结果提示浅表性胃炎伴糜烂。幽门螺杆菌阳性。 诊断：西医诊断为浅表性胃炎伴糜烂，中医诊断为胃脘痛（脾胃气虚、肝失疏泄、湿热中阻）。 治法：健脾益气，疏肝解郁，清热解毒。 方用四君子汤加减：黄芪50g，炒白术20g，生晒参10g，茯苓20g，延胡索50g，郁金20g，三七10g，半枝莲30g，白花蛇舌草20g，蒲公英30g，鱼腥草20g，青皮15g，陈皮15g，炒白芍50g，防风15g，炙甘草15g。15剂，日1剂，分2次饭后温服。 12月16日二诊：症状好转，睡眠改善，仍乏力，便次频多、不成形。守上方加芡实20g、莲肉20g、诃子15g。15剂，日1剂，分2次饭后温服。 12月30日三诊：胃痛、胃胀症状基本消失，大便正常。守二诊方继服15剂，痊愈。 按 该患者因脾胃气虚，运化失职，气机不畅，不通则痛，故胃痛；情志失调，忧思恼怒，伤肝损脾，肝气横逆犯胃，胃失和降，故胃胀；肝失疏泄，气滞血瘀，故月经量少，乳房胀痛；《内经》云“胃不和则卧不安”，故睡眠欠佳；肝脾不和，脾虚肝旺，故肠鸣腹痛，便次频多；热毒之邪内客于胃，胃气上逆，故反酸、烧心。脾胃气虚，肝失疏泄，湿热中阻，故近来胃痛、胃胀加重。该方以补益脾胃之气为主，佐以疏肝活血行气、清热解毒之品，共奏健脾气、化瘀血、清热毒之效。在后续患者复诊的过程中，症状明显减轻，效不更方，因患者仍乏力，大便次数频多，加用芡实、莲肉、诃子补脾涩肠止泻。 案二 韩某，男，71岁，2020年12月9日初诊。主诉：胃痛、胃部不适2年，加重1周。刻下：患者胃部饱胀感明显，进食辛辣后加重，口干，喜冷饮，大便每日3~4次，大便稀、不成形。有高血压病史，自服氨氯地平控制血压，吸烟、饮酒史多年。舌红，苔黄腻，脉滑数。胃镜结果提示慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。 诊断：西医诊断为慢性萎缩性胃炎，中医诊断为胃脘痛（脾胃气虚，湿热中阻）。 治法：健脾益气，清热解毒。 方用四君子汤加减：黄芪50g，炒白术35g，生晒参10g，延胡索20g，郁金20个，三七10g，半枝莲30g，茯苓20g，鱼腥草30g，白花蛇舌草30g，蒲公英30g，黄连10g，砂仁5g，草豆蔻15g，芡实20g，莲肉20g，薏苡仁20g，青皮20g，陈皮20g，甘草10g。15剂，日1剂，分2次饭后温服。 12月23日二诊：胃痛减轻，仍腹胀。守上方加厚朴20g、枳壳20g。15剂，日1剂，分2次饭后温服。 2021年1月6日三诊：胃痛、胃胀症状基本消失，制浓缩丸1个月量，每日服用2次。 按 该患者为老年人，脾胃虚弱，脾失健运，气机阻滞，故胃痛、胃部不适；脾气不足，运化水谷失司，饮食积滞，故饱胀感明显，进食辛辣更重；脾虚，脾之运化功能减退，消化功能不良，故大便稀、不成形；患者吸烟、饮酒史多年，进展为慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。因“久病入络”，慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生常为久病迁延不愈，除脾气虚外，胃络瘀血也是主要病机。故治以补益脾胃、化瘀止痛、清热解毒。患者复诊时仍腹胀，故加用厚朴、枳壳行气消胀。 李敬孝根据患者病情调整用药，体现了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证思想。 |
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