镜下SSN松解的解剖标志：From解剖To镜下

修理骨头 2023-12-27 发布于北京

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摘要

Abstract

肩胛上神经(SSN)功能障碍与肩袖病理密切相关；神经功能障碍可导致肩袖疾病，反之亦然。由于过头运动期间的重复性微创伤或伴有显着肌腱回缩的巨大袖带撕裂，SSN可能会在肩胛上切迹处遭受压迫或牵引引起神经病变。SSN松解技术已经描述过。然而，根据我们在过去20年参与的许多实践尸体实验室，只有少数主刀和几乎没有工作人员显示出在肩胛上切迹处释放SSN所需的经验和技能。因此，按照肩胛带解剖学专家的解剖描述来回顾手术技术是很有价值的。

原发性SSN卡压综合征是导致过头运动员残疾的常见原因。肩胛上切迹处的 SSN过度拉伸会导致肩部后部疼痛，并伴有SSP和ISP肌肉无力和萎缩。功能障碍是根据体检结果和磁共振成像上的高强度肌肉去神经信号以及肌电图阳性和神经传导速度测试结果来确定的。在慢性肩袖撕裂的情况下，神经卡压的机制是不同的。肌肉萎缩和脂肪浸润可能是由肌腱撕裂、SSN神经病变或两者兼而有之引起的。解剖学研究通过量化神经张力以及肩胛切迹处神经与其运动分支之间的角度以及内侧SSP肌腱回缩来评估SSN伸长的风险。当SSP回缩3cm时，SSN的运动分支被拉伸。这种情况的真实发生率尚未确定，但据报道，8%至27%的肩袖大面积撕裂中存在这种情况。在肩袖修复过程中将肌腱还原至原始足迹可能有利于神经功能，并改善术后疼痛和力量。然而，通过肌腱修复进行的SSN自然角度校正可能还不够，并且SSN释放可能有助于减轻疼痛并实现更好的肌肉恢复。

病人评估和影像

Patient Evaluation and Imaging

对于患有巨大袖带撕裂和SSN神经病变的患者，原发性肌腱衰弱会导致他们的症状和检查结果。没有肩袖撕裂的SSN卡压患者通常描述非特异性、持续性后肩疼痛。过头投掷运动员描述了在运动过程中挥动手臂的能力下降。必须进行彻底的身体检查。SSP萎缩和ISP萎缩是最常见的表现，此外还有外旋和外展无力。Lafosse 等人描述的横臂内收试验和肩胛上拉伸试验，将头转向另一侧并压下肩膀，可以得到积极的结果。

The suprascapular nerve stretch test

三维计算机断层扫描重建显示肩胛上骨切迹的不同形状或变窄。磁共振图像有助于排除盂唇旁囊肿压迫SSN。此外，它们经常显示去神经支配肌肉中常见的高信号肌肉信号。由于运动中的 SSN卡压是一种动态情况，因此在肌电图评估期间并不总是可见。EMG和神经传导速度测试显示确诊的敏感性在70%到90%之间。

手术适应症

Surgical Indications

SSN神经病的主要治疗方法是保守治疗。在超声检查引导下尝试可的松和麻醉剂浸润可能有助于改善患者的症状并确认诊断。如果6个月后疼痛、虚弱和身体体征持续存在，则需要松解SSN。

在巨大肩袖修复或肩袖翻修手术中添加SSN松解的决定仍然存在争议。一些外科医生根据术前疼痛、肌腱回缩程度或术中发现的横韧带增厚来确定适应症。

手术技术

Surgical Technique

我们通常在使用或不使用全身麻醉的情况下，在肌间沟阻滞下以沙滩椅位置进行手术。通过肩峰下间隙后外侧入口的范围，可以轻松识别从喙突尖端发出的喙肩韧带。用作工作入口的前外侧入口，通过由外向内的技术用脊椎针定位。该前外侧入口的角度对于充分进入喙体及其基部至关重要。使用射频装置从外侧到内侧清洁喙突。继喙突体之后，喙锁韧带（外侧为梯形，内侧为圆锥形）位于喙突基部上方。使用剃须刀和射频棒清洁梯形内侧和后方的锥状韧带。此后，我们使用脊椎针定位锁骨和肩峰棘之间的 2 个锁骨后入口。这些入口称为“SSN 入口”，位于锁骨后方，距肩峰边缘约7至9厘米。首先，我们使用套管针作为牵开器建立内侧SSN入口；然后，我们找到横向SSN门户。横韧带位于圆锥韧带内侧，位于锁骨后外侧曲线的后方；这些结构距肩锁关节约3.5 厘米（图1）。使用切换棒来分散和牵拉脂肪组织并查看锥状韧带的内侧边界。圆锥体终止于肩胛上切迹和横韧带（图2）。

图 1解剖标本（右肩）。(A) 从上方观察的外部视图，显示距肩峰边缘 7 和 9 厘米的肩胛上神经入口 (1, 2)；肩峰边缘 (3); 肩锁关节(4)；锁骨的后外侧曲线(5)，其角度高于喙突基部，距肩锁关节 3.5 厘米。(B) 解剖后的外部视图，显示臂丛上干(1)、中发出并在锁骨后面延伸的肩胛上神经 (2)、横韧带上方的肩胛上动脉(3)、横韧带(4)、冈上肌(5)、肩胛骨上角 (6)、肩胛提肌 (7)、斜方肌（切片）(8) 和前锯肌 (9)（在肋骨处插入）。

图 2 解剖标本（右肩）肩胛上切迹后视图，显示锥状韧带(1)之后的横韧带，肩胛上沟(2)，锥状韧带 (3)，锁骨和锥状结节(4)，喙锁韧带(5)、冈上窝 (6)、肩胛骨上缘 (7)和肩胛舌骨肌插入结节(8)。

用套管针进行充分的钝性解剖后，可以清楚地识别横韧带上方的动脉和该韧带下方的神经（图3和图4）。SSN 位于肩胛上沟。外科医生必须了解切迹的形状以及肩胛上动脉的位置，这些位置可能会有所不同。通过内侧SSN入口，使用钝的套管针作为牵开器，并通过关节镜冲头从外侧SSN入口切开横韧带来释放神经（图5）。此后，我们必须看到神经自由地移出凹槽（图 6）。