黄煌——五苓散的临床应用（上）

我今天给大家带来的方是五苓散，这还是我第一次在经方班上讲这首方。 这个方不大，只有5味药：猪苓、泽泻、白术、桂枝、茯苓。这5味药是打成粉的，而且要用“白饮和服方寸匕”。“方寸匕”是古代的一种量器，一方寸匕大约2～3g，“白饮”，有很多医家考证是米汤，也有人说是白开水。白饮调服，一般1天吃3次。这张小方是古代治疗水逆病的专方。不要说中医不辨病，古时候中医是辨病的，只不过这个病现代西医没有认识到，没有记录到现代疾病名称大辞典里面去。

五苓散就是古代一种叫做“水逆病”的专方，何谓“水逆病”，就是病人口渴，但是喝了水还会吐出来。 经方中有很多方是专治某种病的，但后世把这张方扩大也可以用来治疗其他病，所以在后世看来，五苓散又是一张通阳利水方。按照中医来讲，它具有利水作用，它能将我们体内多余的水排出体外，同时，它还有一个通阳的作用，因此我们把它称为一个经典的通阳利水剂。现在我们用这个方治疗以口渴、吐水、汗出、腹泻同时小便不利为特征的一类疾病。

五苓散治疗面非常之宽，已不仅仅局限于古人治疗“水逆病”这一点，我们已经将它扩大化，下面我会向大家介绍。 这个方的用量比较特殊，它用铢来算。猪苓十八铢，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两。

这是怎么算的呢？汉代一两等于现在多少还有很多争论，大多数学者认为一两等于3g，但是也有不少学者认为，应该等于15.625g，这个相差是非常大的。在认定五苓散的前提下，我们强调的只是相对剂量，就是它的比例，所以按照古代二十铢为一两的计算方式，五苓散的配比：猪苓是三，茯苓是三，白术三，泽泻最多是五，而桂枝二，要说明一下，桂枝，不要仅仅理解为我们现在药房里面配的桂枝，张仲景时代没有桂枝、肉桂之分，而我们现在有桂枝、肉桂之分。其实它们都是肉桂树上的不同部分，一个是嫩枝，一个是厚皮。

张仲景时代的桂枝，据我的体会主要是肉桂，尤其是做散剂、丸剂的时候，一定要用肉桂，而且是好的肉桂。所以大家使用五苓散散剂的时候，桂枝一定要用肉桂。现在我们也用五苓散的汤剂，用汤剂的时候可以用桂枝，但是桂枝量要大。肉桂也可以用，但肉桂要后下。有时候开五苓散，只有5味药，病人嫌少，我就既用桂枝，又用肉桂，一共就有6味药。

我们学经方一定要看经典，一定要看张仲景的原文。原文是我们研究经方、使用经方的最基本出发点。我们要以经典方证作为我们的基本依据。

张仲景关于五苓散的条文不少，我归纳一下：71条“脉浮，小便不利，微热消渴者”；72条“发汗已，脉浮数，烦渴者”，说明渴的程度非常严重；73条“伤寒，汗出而渴者”；74条“渴欲饮水，水入则吐者”。注意，张仲景很多条文上都有“者”字，这其实是指“这样的人”，有“这样的人”才用这样的方。它不是像现在西医，讲的是什么病，肠炎、上呼吸道感染等等，西医讲病，中医讲人。还有156条“痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者……心下痞”，上腹部不舒服，不仅口渴，口干，而且心里面非常烦躁，五苓散条文中多次提到小便不利；五苓散还能够用于治疗霍乱，386条“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者”，霍乱是古时候一种以呕吐、腹泻为主要特征的疾病，这个病出现头痛，发热，而且身疼痛，同时还有热多，欲饮水；《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》“脉浮，小便不利，微热消渴者”；《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩……”。张仲景原文中说得最多的就是“口渴”和“小便不利”，它揭示了五苓散证使用的一个关键点。针对张仲景当时的疾病，用五苓散方证的特征是“口渴”和“小便不利”，所以我们一定要从这里入手透析五苓散方证，了解什么情况用五苓散。

古时候经方的使用不像我们现在这样讲究理法方药，当时是没有什么理论的，只是“有是证，用是方”。病人出现什么反应状态就用什么方；这个医生看到什么人就用什么方；病人出现什么病就用什么方。它并不是像我们现在这样，先想到这个人是阳虚还是阴虚，到底应该扶阳还是滋阴，没有那么多复杂的理论。这是一种朴素的思维，有人称之为一种原始的思维，但这是一种非常有用的思维方式。

我当时跟老中医学习的时候，经常按照教科书上的思维去分析他是怎么看病的，但发现老中医并不是按照我们教科书上写的，先理法后选方，再斟酌用药。老中医抽着烟，盯着病人看，摸摸肚子，看看喉咙，摸摸脉，想了半天最后说：“这个病人要吃附子的”、“那个病人要吃桂枝的”、“这个人要五苓散加黄芪吃的”。他的脑子里面都是什么？药证，都是方证，然后写按的时候才讲一些理论。

后来我发现中医看病只有把药证、方证抓住，才是最最有利的武器。而不是脾虚肾虚，不是水不涵木，不是肝阳上亢。所以我们在研究五苓散方证的时候，先要看看张仲景用五苓散是治疗哪一类疾病的。 我们来说说口渴，这是我开始读伤寒的时候一直弄不明白的。口渴、口干舌燥在那个时候往往认为是阴虚。五苓散里面有白术、茯苓、泽泻，还有温热的桂枝，怎么可以用来治疗口渴呢？为什么不用沙参、麦冬、天花粉？

这就是张仲景的思维，就是跟我们的教科书不一样。首先我们来看看他的口渴是什么样的口渴。口渴，确实是一种渴感，但很多人渴也不喜欢喝水，这在临床我们也看得到。有的病人拿点水放在嘴巴里面润一润就可以了，不能多喝，喝多了不舒服，喝多了上腹部会有咕咚咕咚的水声。而且我们治疗时候发现确实有一些五苓散证的患者，腹部按压会有水声。很多人喜欢喝热开水，凉开水、矿泉水喝了反而不舒服，他们喝水以后，水好像一直停留在胸下走不了。这种口渴，我们临床上经常看到。

有不少干燥综合征患者，口渴，不停地喝水，但喝不多，我们用五苓散就很有效，有时候看他们的舌头，口腔里面确实很干燥，没有口水，舌苔是干的，但是有的依然照用五苓散，因为有比较严重的口渴。口渴，在张仲景的经验里面，是又夹杂其他一些症状的。比如说，口渴伴小便不利；口渴但饮水即吐；口渴伴腹泻下利；口渴伴出汗；口渴伴有头痛眩晕；甚至还有意识障碍和言语障碍；也有口渴烦躁，口渴心动悸的……口渴伴随症是很多的，这时候我们要进行分辨。口渴，是使用五苓散很重要的一个指征。

小便不利。什么是小便不利？小便不利，在张仲景的书中，是一个很模糊的概念。它只是讲小便出现问题，包括小便的次数出现问题，小便的量出现问题，像柴胡加龙骨牡蛎汤也有小便不利，这主要是尿频或者尿失禁。很多因精神原因出现的小便失禁、尿频尿急，我们使用柴胡加龙骨牡蛎汤。

五苓散方证的小便不利有其特殊的表述。五苓散所治小便不利，首先是小便量少，其次每次小便不是很畅快，或者是小便的次数少。一般情况下，我们早晨起床后有1次小便，然后在10点、11点或者12点的时候有一次小便，下午大概在3、4点左右有1次小便，晚上还有1次小便。但是很多五苓散证病人小便的次数非常少，有时候1天2次，有时候在疾病过程中甚至完全没有。比如说有些小孩秋季腹泻，水泻得非常厉害，小便一整天都没有，是有这种情况的，水都泻掉了，这在急性吐泻疾病的过程中是比较常见的；慢性病中，我们判断的小便不利，大多是小便的次数偏少。我们有时候问病人，上午有没有小便，每天有几次小便？往往他们小便次数都比较少。更重要的是，我们要从他有没有浮肿这一点上来判断他有没有小便不利。

有时候，你问病人有没有小便不利，他是说不清楚的，小便不利隐含着水在体内排不出去的情形，可形成浮肿。很多人早晨起来眼肿，下午腿肿；也有一些表面上看不出来的浮肿，但是有大大的眼袋，或眼眶总是肿；或有的人脸特别的大，看上去就是浮肿貌，这些我们都可以看做是小便不利的延伸。从这点来说，它提示我们看张仲景的原文不能看得太死，要活看。小便不利这里也等于是浮肿。

五苓散确实有很好的利尿作用，的确可以治疗各种浮肿。除了口渴、小便不利这两个五苓散方证的主要特征外，经常还会出现一些其他的指征，我们在张仲景的原文中也可以看到。 我归纳一下，第一就是出汗，五苓散可以用来治疗自汗甚至盗汗。汗多的人，可以使用五苓散。张仲景原文：“伤寒汗出而渴者，五苓散主之。”一些五苓散体质的病人，轻轻一动就出很多汗，浑身像被水冲过一样，衣服都贴在背上。有很多很胖的人跑过来看病，坐下来之后，后背都湿了。这些大多数是五苓散证。

第二，呕吐。张仲景本来就用这个方来治疗水逆病，这个方是古时候治疗水逆证的专方。水逆，就是水入即吐，很多呕吐，尤其是吐水的，都可以使用五苓散。

所以我想，古人为什么要用散剂？本来病人就不能喝水，再喝汤剂是不行的，所以张仲景把白术、茯苓、猪苓、泽泻、肉桂打成粉，少少地喝下去，这样就不会吐水了。要不然喝一碗汤下去，有的患者是会立刻吐出来的。

对于呕吐的患者，张仲景要么就是浓煎，像小柴胡汤进行二次浓缩，然后少量地吃；要么就是散剂。呕吐，现在使用五苓散治疗是不错的。

第三，口干燥。口渴是一种感觉，口干是一种他觉，是我们看到的，病人的口腔里面干燥没有津液，但这种没有津液舌头并不红，舌头是淡淡的，胖胖的，舌苔是满布的，但是表面上没有多少津液，这在干燥综合征的患者中非常多见。这依然是五苓散证，张仲景在原文上也写得很清楚：“其人渴而口燥烦……五苓散主之。”

第四，悸动。悸动是张仲景方中一个很重要的术语。刚才讲汗出，呕吐，口干燥，烦，是张仲景重要的方证语言，悸动也是一个重要的方证语言。张仲景原文中讲到：“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”脐下有悸，这个“悸”是什么？肚脐下面跳动。什么在跳动？腹主动脉跳动，有一种搏动感。

我在《张仲景50味药证》里面讲到，桂枝证的主要特征就是气上冲，这个气上冲是什么？并不是我们说的膈气，而是指一种搏动感。有的是指脐下悸动，腹主动脉跳动；有的是胸中气，就是我们的心跳。这是使用桂的一个指征，五苓散里面有桂，所以它可以用来治疗悸动，脐下悸。

现在我们使用五苓散来治疗一些循环系统的疾病也是可以的，因为循环系统疾病的病人往往感觉到一种动悸感，心悸、心慌的感觉，甚至是肚脐跳动的感觉。这个悸还有一种，就是指肌肉的跳动，或者痉挛。

现在经常有病人的主诉是：我的眼皮老是跳，我的肌肉老是跳。这种情况怎么判断呢？我们说这里面有水。可以用五苓散，尤其是其中的茯苓，最擅长治疗这种肌肉的跳动。茯苓和桂枝相配之后，对于脐下悸、胸中悸，效果都很好。

前面我们提到的呕吐，也是茯苓主治症的一种，白术、茯苓也能治疗呕吐，它能把里面的水去掉。

第五，五苓散方证中还有一个不能忽视的就是癫眩。“癫”是精神错乱，言语行动失常，癫狂，癫痫，有抽搐的意思，是感觉的障碍，是意识的模糊。五苓散也能用来治疗一些神经内科的疾病。

上次我就治疗过一个女孩子，她打了抗生素之后过敏，脑内积水，结果经常头痛，于是医生用管子将积液引流到胸腔里面。但之后她会突然之间出现神志模糊，久治不愈。各种办法都尝试过，但都不行。我看她头痛，呕吐，汗又多，就用五苓散。用了五苓散后症状很快就缓解了，也不出现意识模糊了。所以五苓散也能治疗脑部的疾病，张仲景用“癫眩”两个字是有道理的。

五苓散还能用来治疗多种头痛，头晕，眼花和幻觉。眼花，也称之为眩，是我们老百姓常说的眼睛发花，其实也就是一种视物模糊。而眩，是五苓散治疗一个非常重要的指征。因此五苓散除了用来治疗呕吐，自汗的疾病，也可以用来治疗神经内科的疾病。

第六，大家不要忘记，五苓散还有一个重要治疗方证，就是下利。但是张仲景的原文中没有专门讲到这个问题。下利，就是腹泻，大便不成形，特别是水泻。下利是五苓散方证，也是现代我们非常常见的一个指征。我在确定一个人能不能用五苓散的时候经常问他的大便。大便怎么样，次数多少？每天几次，成不成形，也有人说大便还可以，但是开头很硬，等到一个塞子下来之后，哗啦啦的都是稀水。我们从这些表现就可以看出可能是五苓散证；而很多喝过酒，吃过肥腻东西之后的拉肚子，那更是五苓散证。所以用五苓散证的时候我们一定要问他的大便。

上述几个指征：口渴，小便不利，然后出现汗出，呕吐，口干燥，悸动，癫眩，下利，我们一定要把它抓住。如果说口渴，小便不利，是把这个方证的核心把握住的话，那癫眩，下利，汗出，呕吐，口干燥，就是它的兼症。我们把这个抓住了，基本上就把握住了五苓散方证。