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1桂枝加桂汤证 【原文】 燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚[1]。氣從少腹上衝心者，灸其核上各一壯[2]，與桂枝加桂湯更加桂二兩也。 （117） 【词解】 ［１］ 奔豚：证候名。豚即猪，以气上冲犹如豚之奔而得名。 ［２］ 一壮：指把艾绒作成艾柱，烧完一个艾柱为一壮。 【分析】 用烧针的方法迫令病人发汗，外邪不解，针刺的部位被风寒所袭，寒闭阳郁，卫气不行，故局部红肿如核状。同时因烧针强使汗出，损伤心阳，阳虚阴乘，下焦之寒气乘虚上逆，故发奔豚。其治当先以艾柱灸针处之赤核各一壮，用以温阳散寒；再内服桂枝加桂汤平冲降逆，扶心阳之虚。 奔豚的典型证候，据《金匮要略·奔豚气病篇》记载：“师曰：奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止……。”可与本条合参。 【选注】 成无己：烧针发汗，则损阴血，而惊动心气，针处被寒，气聚而成核，心气因惊而虚，肾气乘寒气而动，发为奔豚。《金匮要略》曰：“病有奔豚，从惊发得之”，肾气欲上乘心，故其气从少腹上冲心也。先灸核上以散其寒，与桂枝加桂汤以泄奔豚之气。（《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治中》） 【治法】 温通心阳，平冲降逆。 【方药】 桂枝加桂湯方 桂枝五兩，去皮 芍藥三兩 生薑三兩，切 甘草二兩，炙 大棗十二枚，擘 上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云，桂枝湯今加桂滿五兩。所以加桂者，以能泄奔豚氣也。 【方义】 本方为桂枝汤加重桂枝用量面成，重用桂枝配甘草，更佐姜枣，辛甘合化，温通心阳而降冲逆。用芍药、甘草酸甘化阴而柔肝缓急，共为调和阴阳、平冲降逆之方。 对于本方是用桂枝，还是用肉桂，历来有争议。方有执认为应是肉桂，不是桂枝；柯韵伯、徐灵胎认为桂枝，而不是肉桂；章虚谷则认为若用于治疗肾邪上冲，宜加肉桂，而用于解太阳之邪，宜加桂枝。以上虽各有其理，但从原文“更加桂二两”、“今加桂满五两”的文意而论，当是加桂枝。但考汉代药学专著《神农本草经》所载之桂，并未分桂枝与肉桂，故只能从《伤寒论》原文加以推测。如果从现代临床运用而言，桂枝、肉桂确有区别，而对于奔豚证又俱可酌情选用，章氏之说可供参考。 【临床应用】 本方不仅能治疗奔豚气，亦能治疗其他冲气上逆证。即使没有表证亦可使用本方，如有表证未罢，本方亦有一定的解肌作用。现代多用于外感病，癔病，神经官能症，更年期综合证，膈肌痉挛，雷诺氏病，冻疮等。 【案例】 2茯苓桂枝甘草大枣汤证 【原文】 發汗後，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。（65） 【提要】 汗后心阳虚欲作奔豚的证治。 【分析】 发汗后，虚其心阳，心火不能下蛰于肾，肾水无以蒸化，以致水停下焦并欲乘虚上逆，故脐下筑筑然跳动，是为水气初动，犹如奔豚之将作，其人必多伴有小便不利，治用茯苓桂枝甘草大枣汤通阳化气行水。 本证与桂枝加桂汤证虽均属心阳虚奔豚证，但奔豚有已作与待发之别。 苓桂甘枣汤证、桂枝加桂汤证鉴别表
【选注】 《医宗金鉴》发汗后心下悸者，乃虚其心中之阳，本经自病也。今发汗后，脐下悸，欲作奔豚者，乃心阳虚，而肾水之阴邪，乘虚欲上干于心也。主之以茯苓桂枝甘草大枣汤者，一以扶阳，一以补土，使水邪不致上干，则脐下之悸可安矣。（《订正仲景全书·伤寒论注·太阳篇》） 【治法】 温通心阳，化气行水。 【方药】 茯苓桂枝甘草大棗湯方 茯苓半斤 桂枝四兩，去皮 甘草二兩，炙 大棗十五枚，擘 上四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。 作甘瀾水法：取水二斗，置大盆內，以杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。 【方义】 本方为桂枝甘草汤加茯苓、大枣而成。重用茯苓利水宁心为君，配伍桂枝、甘草温通心阳，佐以大枣补脾而助健运之功，故本方重在通阳化气以行水。心阳复，水饮去，则悸动可止。 甘澜水，又名“劳水”。《玉函经》作“甘烂水。程林曰：“扬之无力，取其不助肾邪也。”李中梓又说：“用甘澜水者，取其动而不已，理停滞之水也”。其意是将水扬多遍，令其烂熟，可去其水寒之性而不助水邪之义。 【临床应用】 现代多用于治疗神经性心悸，假性痫症，神经衰弱，慢性肾炎，慢性肠狭窄，胃扩张，胃部有振水音等病辨证属心阳虚欲作奔豚者。 |
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