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苓桂味甘汤* 上冲和冒，自觉有气上冲，面部的烘热潮红、耳呜眩晕头痛，还是耳鸣、中耳炎以及咳嗽、口糜、心悸气短甚至是肾结石引起的上攻样剧烈疼痛。 .充血性心力衰竭.头晕目眩.汗出心悸 茯苓30g、桂枝10g、五味子10g、甘草6g、党参10g 咯痰稀白，喘促不得卧加干姜6g、细辛6g、半夏12g； 胸闷气促，声高息粗，咯痰黄稠，难以平卧加葶苈子15g、杏仁12g、厚朴10g、黄芩10g； 张口抬肩，气难续接，两颧潮红加煅龙骨30g、煅牡蛎30g、沉香3g； 面色苍白，疲惫不堪加黄芪30g、防己15g； 夜寐不佳，心烦易怒，舌红少苔加酸枣仁30g、麦冬20g，桂枝减量； 下肢浮肿，动则喘甚，舌质淡苔白滑加泽泻30g、附子6g。 .苓桂味甘汤治疗头晕目眩，伴全身汗出，心悸 患者：王某 唐河县人 性别：男 年龄：76岁 初诊日期：8月25日来诊 头晕目眩，伴全身汗出，心悸，每次发作须服救心丸治疗。二便，眠纳可，舌淡红，苔偏滑，脉迟缓。 处方:苓桂味甘汤方组：茯苓60克 桂枝60克 五味子45克 炙甘草45克 剂量：两剂煎服方法：每剂药水开后再煮20分钟，分三次温服。 治疗结果：数日后来复诊临以上床症状消失，仅偶尔头晕，原方两剂以资巩固。 .苓桂味甘汤证*面部灼热瘙痒犹如饮用烈性酒状态 S女士，59岁，2020年7月7日来诊。 主诉：面部灼热瘙痒。 病史：患者于一天前烈日下劳作一整天，次日出现面部通红灼热，干燥，瘙痒。经问既往无皮肤过敏史，未接触过敏类物质，未食入海鲜等腥膻食物。 望：体型中等，精神可，步入诊室时面部色红犹如饮用烈性酒状态，引人注目。 闻：语声平，稍显焦虑。 问：两日前气温突然骤升，烈日炎炎下坚持劳作一天，当时未出现显著不适，次日觉面部火烧火燎，干燥，瘙痒，遇热加重。遂停工来诊，经问除面部不适感觉，头晕昏，时有心慌心跳。 切：脉细弦。 舌：淡稍胖润。  （初诊照） 处方：茯苓桂枝五味甘草汤 ，茯苓30克 桂枝12克 五味子12克 炙甘草6克 一剂颗粒，嘱如症减，可按原方再服一剂。 7月9日药尽在来门诊，本人未在，患者要求调剂员在原方抓药一剂，告知面部诸症较前大减，再服以求彻底痊愈。原方发药一剂后，未再见面。 7月15日患者因它事前来门诊，问起前病，诉两剂药后面红、瘙痒、灼热干燥等全除，未再服用它药。  （二诊照） 按：《金匮要略》痰饮咳嗽篇第36、青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与桂苓五味甘草汤，治其气冲。 此患面色让人想起条文中“其面翕热如醉状”，另问诊知有头晕昏亦符合“时复冒”。 此人面色之红热正是“桂”证之上冲。临床应用苓桂相配治水气上冲，桂甘相配治心下悸，五味子主治咳逆上气时复冒。 由此可见苓桂味甘所致之上冲为虚性体质或状态下所表现的证候，回想本案患者劳累加之炎热，或素体虚弱而致此次病发，临床看诊当时除面部症状外似乎无太多主诉，但从方证考虑寻找证据，最后通过问诊得知，除主诉症状外还有头昏晕，心慌悸再结合原文锁定为苓桂味甘汤证，一剂得效，两剂病除。 对于西医诊断本例患者或可能是紫外线过敏症，根据“黄煌经方方、人、病相应”原则，炎热夏季或高温环境下经常会出现上述患者类似之皮肤症状病患，苓桂味甘汤证不能遗忘。 苓桂味甘汤的方证表达 （1）甘草证：其人瘦弱。 （2）茯苓证（水证）：面部浮肿；眼袋大；水舌。 （3）桂枝证（气上冲）：心悸动、脐动悸、汗出多。 （4）五味子证：虚喘、气短。 苓桂味甘汤加减法： .【痰饮咳嗽】 苓桂味甘汤加味治疗痰饮咳嗽 1、苓桂味甘汤加味 桂枝10克、茯苓30克、干姜10克、细辛10克、五味子15克、半夏10克、杏仁10克、甘草10克此方治疗痰饮咳嗽属寒。 2、张志远老中医医案医话 痰饮咳嗽重用茯苓 《金匮要略》医痰饮咳嗽，以茯苓为君，唾多、小便不利，投苓桂味甘汤；茯苓、桂枝、五味子、甘草。胸满去桂枝，加干姜、细辛；呕吐加半夏；形肿加杏仁；胃热上冲头面如醉，加大黄。与另一治疗肺痿的射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、释漆汤、麦门冬汤并行，属兄弟处方。由于主治痰饮，突出茯苓投量，达到20一60克，始见威力。伤寒家强调平妥、物美易觅，推为祛痰止嗽的首选。老朽临床，凡外感风寒常开小青龙汤，内伤久咳则用此方，照法绘图，战绩颇佳。 1978年在济南遇一老妇，七十岁左右，每天咯吐痰水一杯，气促，日夜咳嗽不停，额上出汗，尿量减少，即以上药授之，计桂枝10克、茯苓30克、干姜10克、细辛10克、五味子15克、半夏10克、杏仁10克、甘草10克。 日饮一剂，连吃三天，虽见疗能，效不足言；乃将茯苓增至60克，续服未辍，共九剂，症情解除。若不洞晓茯苓量大的作用，就会功亏一算。 .苓桂味甘汤治疗汗出心悸一例 患者：王某 处方:苓桂术甘汤方组：茯苓60克 苓桂枣甘汤的方证表达 （1）大枣证、甘草证：其人瘦弱。 （2）茯苓证（水证）：舌体淡嫩 胖大，边有齿痕，舌面水滑（水舌）。 （3）桂枝证（气上冲）：心悸、头晕、脐跳。 苓桂枣甘汤加减法： 65、发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。 此条心肾阳虚，心阳虚于上，肾阳虚寒水饮停于下，上不治下，则欲作奔豚，法当苓桂枣甘汤主之，方中茯苓半斤重于利水渗湿而恐伤心阴，用大枣顾护阴液，以防伤心阴，肾阴为畅水道泻水洪之意。 附:大枣功效见 《神农本草经》：味甘，平。主治心腹邪气，安中，养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津，身中不足，大惊，四肢重，和百药。 《名医别录》：无毒。补中益气，强力，除烦闷，治心下悬、肠澼。 苓桂术甘汤的方证表达 （1）甘草证：其人瘦弱。 （2）茯苓证、白术证（水证）：腹泻；易吐水；胃中有震水音；口渴不欲饮，小便少；轻度浮肿貌；眼袋大；面色黄暗；舌体淡暗 胖大，边有齿痕，舌面水滑（水舌）； （3）桂枝证（气上冲）：起则头眩；胸闷 气短；心悸；咳喘；震颤；脐动悸。 眩晕，“无痰不作眩，无虚不作眩”。“痰饮证”，当以温药和之。 苓桂术甘汤 消瘦明显：加大枣 67、伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 此条为倒装及省文法:伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，茯苓桂枝白术甘草汤主之为堤坝不固，筑堤坝之意。脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，真武汤主之为上虚上寒水盛，水逆上行，邪凌于上为逆水倒流，引流下行之意。 医以误吐误下后，阴来搏阳则水气上冲凌心而心脾阳虚，清阳不升则头眩或心悸。 若脉沉紧为水饮为患，若再发汗则阳气更虚，肾阳亦虚，不养筋脉则身无所主振振而摇。 此条为心脾阳虚故用白术健脾利水。 【原文】 【组成】茯苓12g 桂枝10g 白术6g 炙甘草6g 【煎服】水浸20分，煎30分，约600ml,分早、午、晚3次服。 【功效主治】阳气损伤，心下停饮。症见心下逆满，胸胁憋闷，心悸，咳嗽，短气，头重眩晕，脉沉紧者。 【加减运用】 【禁忌】 茯苓桂枝白术甘草汤【类方】 73、伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。 356、伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。 不渴者或渴不欲饮或饮入则吐为水停心下，水停中焦法当茯苓甘草汤即苓桂姜甘汤，此方用生姜外散寒邪，内散心下之寒水为水邪四溢当外散内利疏通水道，使其上下分消之意。 5.苓桂甘枣汤：为下焦宿水、上凌于心之治方。症见脐下动悸，欲作奔脉。方中茯苓、桂枝用量分别比苓桂术甘汤多四两、一两，可见水饮与冲逆程度均较之为甚。 茯苓桂枝白术甘草汤【临床运用】 茯苓桂枝白术甘草汤【浅议】 《医宗必读·痰饮》云：“水精四布，五经并行，何痰之有？唯脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞膈，淤而成痰。”痰、饮、水、湿，同源而异流，皆属脾土虚弱、水液代谢失调之果。因停聚部位不同，体质强弱不同而表现各异。针对水饮得阳则化，得温则行之特点，温药和之为其治疗大法。仲圣用本方救治吐、下后，心脾阳气被伐之证。盖心阳虚则坐镇无权，不能行阳令致寒水上逆；脾阳虚则土不制水而聚积中焦。究之临床，不必限于误治，凡阳气虚弱，水饮为患，临床表现面色黄暗或黧黑，心下逆满，气上冲胸，头闷眩晕，胸腹胀满，腹中漉漉，心悸短气，喘息咳嗽，痰多清稀，晨起睑肿，小便不利，小便清白，大便溏薄，口中和，舌胖大，舌质淡嫩，水滑苔，脉沉弦或沉迟，诊腹软弱，胃脘胀满，有振水音，或虚里动气者，皆可用本方治疗。方中茯苓益脾养心，能补能渗，桂枝温阳化气，平冲降逆，白术健脾燥湿，培土制水，甘草补中健脾，伍桂枝（即桂枝甘草汤）为心阳受损之救误方。四药合用，温阳化气、健脾利水，为治痰饮水湿之卓效方。 心下逆满，气上冲胸，起则头眩，为脾胃虚寒，水饮上逆之症，具有时发时止，静卧时轻，起立则重，入夜较剧，遇寒益甚之特点。并有纳呆，饭后脘胀、疼痛，恶心，呕吐痰涎，肠鸣泄泻，胸闷憋胀，动则短气心悸，背寒如掌大，舌质淡嫩，舌苔水滑，脉偏弦，或沉弦等症状。喻昌曰：“波撼岳阳楼。”余和之曰：“水漫金山寺。”皆水饮之形容。冲甚者可加龙骨、牡蛎，陈修园云：“痰，水也。随火而上升，龙属阳而潜于海，能引逆上之火，泛滥之水下归其宅，若与牡蛎同用，为治痰之神品。”故不论胃源性眩晕，抑或耳源性眩晕，抑或椎底动脉供血不足之眩晕，用之皆宜。 气上冲逆，证如奔豚，临床常见三种证型：一系水饮，多从心下、或脐下上冲至咽、至头，兼见眩晕呕吐、小便不利，诊腹见脘腹胀满，如囊裹水，或击之有振水音者，苓桂术甘汤证也。二乃肝火，因情志不遂，肝气郁结，郁久化火冲逆，多由脐左上冲，伴有胸胁苦满，心烦易怒，腹肌挛急，口苦，脉弦等郁火症状者，奔豚汤证也。三为肾虚，脐下上逆，伴有肾虚证状，如腰脊酸痛，眩晕耳鸣，腹肌柔软，喜按压，多发于临晨或饥饿之际者，此肾气丸证也。 水气止后，善后之治甚为重要。因心脾肾不足，水气仍可复聚、再兴。张景岳云：“善治痰者，惟能使之不生，方是补天能手。”故需服理中丸、肾气丸一月左右，同时宜少肥甘，节晚餐，忌寒凉等饮食调理。 【苓桂术甘汤医案】1. 奔豚 卢某，女，65岁。自小每觉腹中仿佛有豚奔撞，乡人呼之肾气也。云母所遗传，其母一生多肾气。着冷、饥饿皆可诱发，温熨、按摩，症可缓止。冲逆则胸背满痛，头闷眩晕，心悸汗出，纳呆呕恶。作胃镜检査：浅表性胃炎。曾疑冠心病，多次心电图检查，呈正常状。上月单位组织体检，适逢奔豚发作，心电图提示冠状动脉供血不足。立秋后，冲逆时轻时重，从未休停。心下嘈杂，茶饭无心，大便二三日一行，质软不畅。背畏寒，夜尤甚。口干，不欲饮。望其面色萎黄失泽，形体瘦弱，舌淡红，苔白腻。诊得脉沉弦，心下水声漉漉，有压痛，痛位移动，脐上、当脐、脐下悸动筑筑。 观其脉症，心下留饮也。病久不瘥，中阳虚弱，水饮留聚，犯胃则心下逆满，恶心嘈杂；凌心则气上冲胸，心悸汗出，冠状动脉供血不足；上扰清空，则头闷眩晕。背寒如掌大，子夜尤剧，皆阴盛阳虚、水饮泛滥之象也。治当温阳化饮，健脾降逆，拟苓桂术甘汤合小半夏汤： 茯苓30g 桂枝30g 白术30g 炙甘草6g 半夏10g 生姜10g 五剂 二诊：冲逆大减，知饥思食，头闷心悸几失。再作心电图，未见ST段下移及T波低平。仍背寒，大便不畅。腹诊震水音消失，舌脉同前。留饮已去，奔豚小伏，拟桂枝加桂汤加味： 桂枝30g 白芍15g 炙甘草10g 附子30g 薤白15g 白术30g 人参10g 三剂 2. 痰饮咳喘 邱某，女，83岁。咳嗽喘息50余年，长期服哮喘宁（三无产品），不可少缺。久之，体胖、血压升高等激素反应症状相继而至。后停此药，请余调治，几年中咳喘甚微。近感冒，夙疾复起，于2007年4月17日诊之。咳嗽喘息，痰多白沫，吐唾不爽，不得平卧。不发热，不鼻塞，涕多清稀。恶寒，背冷如掌大。胃时痛，腹中气上冲逆，纳少，口干苦，思饮、不思冷，消化迟钝。小便频数，或咳则遗尿，大便五日未行。望其面色微暗、浮肿，舌淡红，苔薄腻。诊得脉浮略数、偶结，腹膨隆、松软无压痛，腿胫水肿、压之成凹。 脉证观之，此外有表寒、内有痰饮之小青龙汤证也。口苦思饮、脉数，为饮化热。治当解表化饮，兼清邪热，仿小青龙 麻黄6g 桂枝4.5g 白芍4.5g 干姜6g 细辛6g 五味子6g 半夏10g 甘草4.5g 黄芩4.5g 二剂 二诊：汗未出而恶寒止，咳嗽、面肿减，痰仍多，倚息不得卧，腹中气逆，背仍寒，舌淡红，苔白腻，脉弦结。表证已解，所见咳喘、气逆、背寒皆痰饮为患也。痰饮者，“脾虚中阳不运，水停为饮”也，虽云脾虚，然不可专补，当温药和之、化气行水。拟： 茯苓15 g桂枝15g 白术10g 炙甘草6g 杏仁10g 干姜10g 细辛10g 五味子10g 三剂 三诊：喘咳大减，痰亦少，可平卧。胃纳不馨，食后嗳逆多，大便日一行，便后腹中空虚不适，进食少许始安。此痰饮虽化，犹未尽也，中虚待补证象已露。拟： 上方加人参10g 五剂 四诊：咳喘偶作，纳化好转。足微肿，背仍寒，舌苔仍白腻，脉弦结。年老气衰，中阳一时难复也。拟： 茯苓15g 桂枝10g 白术30g 人参10g 附子10g 炙甘草10g 十剂 3.眩晕 段某，女，39岁，市石英厂干部，1986年4月22日初诊。素体壮鲜病，前日下班归来，猝然眩晕不支，呈阵发性发作，发时恶心呕吐，吐出物为清水，为痰涎。身畏寒，手足冷，饮食不思，肠鸣漉漉，大便正常，小便不利。望其面腴体胖，精神萎靡，舌淡红，苔薄白。切得脉象沉细，右手弦。腹诊无压痛。 脉证分析：患者腰不痛，耳不鸣，知非肝肾虚损；头不痛，心不烦，亦非肝阳上亢。考《金匮要略·痰饮》篇云：“脉偏弦者，饮也。”《普济方》亦云：“头眩欲吐，心中温温，胸中不利，但觉旋转，由此痰饮。”所论与本案呕吐痰涎，水走肠间沥沥有声及小便不利，右手弦脉，正相符契，属痰饮无疑。治当健脾化饮，温药和之。拟苓桂术甘汤合泽泻汤加味： 茯苓30g 桂枝10g 白术15g 炙草6g 泽泻15g 半夏15g 二剂 二诊：眩晕减轻，仍畏寒肢冷，头脑沉闷，舌淡红，苔白微腻，脉来沉弦。药已中的，原方更增温化之品，以求速愈。 茯苓30g 桂枝10g 白术15g 炙草6g 半夏15g 泽泻15g 附子10g 三剂 三诊：眩晕再未发作，呕吐亦随之消失，胃纳增，肠鸣止。唯微畏寒，手足不温，原方更服三剂。并嘱饮食调理，保健脾胃，以绝痰饮之源。 【苓桂术甘汤;苓桂枣甘汤;苓桂姜甘汤】 （一） 苓桂术甘汤用白术意在运脾利水，苓桂术甘汤重在治脾 苓桂枣甘汤用大枣意在保津利水。 苓桂姜甘汤重用生姜，意不在补，而在散。苓桂姜甘汤重在治胃。生姜辛烈，发散水气之力犹强。 |
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